1、目的推进-医药卫生体制改革推进-公立医院改革建立-医院评审评价体系促进-医疗机构加强自身建设和管理提高-医疗质量保证-医疗安全改善医疗服务履行-社会职责和义务提高-医疗行业服务水平及能力满足-人民群众多层次的医疗服务需求2个推进、2个提高、1个建立、1个促进、1个保证、1个履行、1个满足第1页，共269页。核心条款 最基本、最常用、最易做到、必须做到的 第一章-坚持医院公益性-4 第二章-医院服务-5 第三章-患者安全-4 第四章-医院质量安全管理与持续改进-27 第五章-护理管理与持续改进-2 第六章-医院管理-6第2页，共269页。第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规
2、划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准C1、获得批准登记至少三年以上、获得批准登记至少三年以上2、卫生技术人员：开放床位、卫生技术人员：开放床位1.15:13、护士：床位、护士：床位0.4:14、在岗护士：卫生技术人员总人数、在岗护士：卫生技术人员总人数50%5、工程技术人员：全院技术人员总数、工程技术人员：全院技术人员总数1%B符合C并1、临床科主任正高职称90%2、护士中具有大专以上学历50%3、平均住院日12 天4、床位使用率93%5、开放床位明显大于执业登
3、记床位时，又增加床位的申请记录A 符合B并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部医院的功能、任务和定位门规定三级医院设置标准存在问题：高压氧、供应室第3页，共269页。1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备，技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1.1.2.1主动主动承担急危重承担急危重症和疑难病症和疑难病的诊疗。医的诊疗。医学影像与介学影像与介入诊疗部门入诊疗部门可提供可提供24小小时急诊诊疗时急诊诊疗服务服务C1、设施设备、技术梯队、处置能力、设施设备、技
4、术梯队、处置能力2、急诊科独立设置，承担本区域内急危重症的诊疗、急诊科独立设置，承担本区域内急危重症的诊疗3、重症医学科床位、重症医学科床位2%5%4、医学影像与介入诊疗部门可提供、医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务小时急诊诊疗服务B符合C并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位5%8%，符合重症收治标准的患者80%A符合B并重症医学科床位8%，符合重症收治标准90%存在问题：重症医学科床位达不到，介入科已开始排班，有急症病人可以开展。第4页，共269页。1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于
5、本省前列临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省卫生行政部门规定标准C1、诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记证2、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省卫生行政部门规定标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次B符合C并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科A符合B并有卫生部批准的临床重点专科存在问题：无卫生部批准的重点专科第5页，共269页。1.1.4医技科室能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省卫生行政部；主业技术水平与质量处于本省前列。1.1.4.1医技科室能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符
6、合省卫生行政部门规定的标准C医技科室、人员编制、设施设备、技术能力符合省级卫生行政部医技科室、人员编制、设施设备、技术能力符合省级卫生行政部门标准门标准B符合C并1、医技科室主任具有正高职称70%2、医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享3、由省级临床质控中心或重点专科A符合B并有国家级临床质控中心或重点专科存在问题：医技科室主任正高职称比例不够，无省级临床中心或重点专科第6页，共269页。二、医院内部管理机制科学规范1.2.1坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位1211坚持公立医院公益性，把 维护人民群众健康权益 放在第一位。C1医院文化建设和服务宗旨、院训、发展
7、规划体现坚持公立医院公益性，把医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把 维护人维护人民群众健康权益放在第一位。民群众健康权益放在第一位。2有保障基本医疗服务的相关制度与规范。有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项 目数量、目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。）完成边远地区
8、医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其）其他项目。他项目。【】符合“”，并1有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控 制费用的措施。2评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评 或获得嘉奖。【】符合“”，并 1深化公立医院改革取得成效。2社会调查满意度高存在问题：牵扯科室多，正在汇总第7页，共269页。122 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1221按照规范开按照规范开展住院医师展
9、住院医师 规范化培训规范化培训工作，做到工作，做到制制 度、师资度、师资与经费落实，与经费落实，做做 好培训基好培训基地建设地建设【】【】1具备临床住院医师培训基地的资质。具备临床住院医师培训基地的资质。2有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空费、培训空 间等支持细则。间等支持细则。3课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。【】符合“”，并定期征求参加培训的住
10、院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见 和建议。【】符合“”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。存在问题：师资第8页，共269页。123 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1231将推进规范诊将推进规范诊疗、临床路疗、临床路 径径管理和单病种管理和单病种质量控质量控 制作为制作为推动医疗质量推动医疗质量持持 续改进的重续改进的重点项目。点项目。【】【】1根据卫生部临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路根据卫生部临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径管理指导径管理指导 原则（试行）和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原原
11、则（试行）和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际则，结合本院实际 筛选病种，制定本院临床路径实施方案。筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制订实施方案。根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制订实施方案。3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。4根据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、标准制定本根据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、标准制定本院护理院护理 工作规范、标准。工作规范、标准。【】符合“”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况
12、定期检查分 析，及时反馈，改进。【】符合“”，并1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后 完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植 术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。存在问题：缺少医院及科室自己诊疗指南、操作规范第9页，共269页。124 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1241提高工作效提高工作效率，优化医率，优化医疗疗 服务流程，服务流程，缩短患者诊缩短患者诊疗疗 等候时间等候时间和住院天数和住院天数。【】【】1对医疗服务流程中存在的
13、问题有系统调研。对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。施。【】符合“”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。A符合“”，并 1门诊等候时间缩短，无排长队现象。2医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3近五年住院天数有降低趋势。存在问题：缺少系统调研资料第10页，共269页。125 按照国家基本
14、药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规 定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1251按照国家基按照国家基本药物临床本药物临床 应应用指南和用指南和国家基本国家基本 药药物处方集及物处方集及医疗机构医疗机构 药药 品品 使使 用用 管管 理理 有有 关关 规规 定，规范定，规范医师处方行为，医师处方行为，确保基本药物确保基本药物的优先合的优先合 理使理使用。用。【】【】1有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优物处方集，优 先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。先使用国家基本药物的的相关规
15、定及监督体系。2有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及督查、分析及 反馈。反馈。【】符合“”，并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【】符合“”，并1国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省 卫生行政部门的规定。存在问题：缺少优先使用基药规定、监督体系，无专门人员对是否使用进行督察、分析及反馈第11页，共269页。126 控制公立医院特需服务规模。1261控制公立控制公立医院特需医院
16、特需服务服务 规模。规模。【】【】1有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2特需服务规模占全院服务规模特需服务规模占全院服务规模10%。【】符合“”，并1特需门诊量不超过专家门诊量 10%。2住院特需床位数量占开放床位数7%。【】符合“”，并1特需门诊总量占总门诊量5%。2住院特需床位数量占开放床位数5%。第12页，共269页。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 131 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制
17、与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1311将对口支援将对口支援县医院和乡县医院和乡 镇卫生院镇卫生院（以下简称（以下简称受援受援 医院）医院）及支援社区及支援社区卫生服任制卫生服任制与医院年度与医院年度工作计工作计划，有实施划，有实施方案，专人方案，专人负负 责。（）责。（）【】【】1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3针对受援医院的需求，制订重点
18、扶持计划并组织实施，在一、二级专业针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中中 选择选择 23 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【】符合“”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量 与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【】符合“”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院 是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。存在
19、问题：医生不能按照要求支援下级医院第13页，共269页。132 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措 施予以保障。1321承承 担担 政政 府府 分分 配配 的的 为为 社社 区、农村培养区、农村培养人才的指令人才的指令 性任务，性任务，制订相关的制制订相关的制 度、度、培训方案，并有具培训方案，并有具体体 措施予以保障。措施予以保障。【】【】1对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。具体措施予以保障。2有每年为社区、农村培养人才项有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，
20、并组织实施。目的实施计划，并组织实施。3有有“医师晋升主治或副医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。的明确规定。4到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。【】符合“”，并1主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行 追踪评价。2有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。3到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。【】符合“”，并1到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。2有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各
21、级 政府肯定或表扬、奖励等。存在问题：缺少培养效果监督评价。第14页，共269页。133 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传 染病的发现、救治、报告、预防等任务。1331根据中华人民共和国传 染病防治法和突发公 共卫生事件应急条例等 相关法律法规承担传染 病的发现、救治、报告、预防等任务。【】【】1有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2有有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3对发现对发现的法定传染病患者、病原携带
22、者、疑似患者的密切接触者采取必要的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要 的治的治疗和控制措施。疗和控制措施。4对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无毒和无 害化处置。害化处置。5有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相导至相 对隔离的分诊点进行初诊。对隔离的分诊点进行初诊。6有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7依照规定为特定对象（
23、如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。【】符合“”，并门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理 规范。【】符合“”，并 主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传 染病漏报，无管理原因导致传染病播散。存在问题：未设公共卫生科第15页，共269页。134 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。1341建立院前急救与院内急 诊“绿色通道”，有效衔 接的工作流程。【】【】1有院前急救与院内急诊有院前急救与院内急诊“绿色通道绿色通道”有效衔接的工作流程。有效衔接的工作流程。
24、2有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。3医院急诊护士与医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转规范患者转 接及工作记录。接及工作记录。【】符合“”，并1有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治 疗。2有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手 术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。（3）群体性（3 人以上）伤、病、中毒等情况。【】
25、符合“”，并主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工 作。存在问题：缺少督导检查、持续改进第16页，共269页。135 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1351开展健康教育与健康促 进、健康咨询等多种形式 的公益性社会活动。【】【】1有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等康咨询等 公益性活动。公益性活动。2有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一
26、的禁烟医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。标志。【B】符合“”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益 性活动有定期效果评价，持续改进。【】符合“”，并医院达到无烟医院标准。第17页，共269页。136 在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1361在国家医疗在国家医疗保险制度、保险制度、新新 型农村合型农村合作医疗制度作医疗制度框框 架内，医架内，医院应建立与院应建立与实施实施 双向转双向转诊制度与相诊制度与相关服关服 务流程。务流程。【】【】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立在国
27、家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转与实施双向转 诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。【】符合“”，并主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。【】符合“”，并转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。存在问题：缺少结果追踪随访、总结分析及效果评价第18页，共269页。137 根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药 监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1371根据统计根据统计法与卫生法与卫生行行 政部门规政部门规定，完成医定，完成医院基院基 本运
28、行本运行状况、医疗状况、医疗技术、技术、诊疗诊疗信息和临床信息和临床用药监用药监 测信测信息等相关数息等相关数据报送据报送 工作，工作，数据真实可数据真实可靠。靠。【】【】1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院定完成医院 基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。关信息报送工作。2有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。施。【】符合“”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。【】符合“”，并1当地卫
29、生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。第19页，共269页。141 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1411遵守国家法遵守国家法律、法规，律、法规，严严 格执行各格执行各级政府制定级政府制定的的 应急预案，应急预案，承担突发公承担突发公共共 事件的医事件的医疗救援和突疗救援和突发发 公共卫生公共卫生事件防控工事件防控工作。作。【】【】1各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级
30、政府制定的应急预案的内容。预案的内容。2医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。的任务。3根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5有完备的应急响应机制。有完备的应急响应机制。【】符合“”，并1有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执 行流程。2有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。【】符合“”，并对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析
31、，持续改进应急管理工作。第20页，共269页。142 加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医 院应急管理的机制。1421建立健全医建立健全医院应急管理院应急管理 组织和应急组织和应急指挥系统，指挥系统，负负 责医院应责医院应急管理工作。急管理工作。（）（）【】【】1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2有医院应急指有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3主管职能部门负责日主管职能部门负责日常应急管理工作。常应急管理工作。4有各部门、各科室负责人在应
32、急工作中的具体职责与任务。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5医医院总值班有应急管理的明确职责和流程。院总值班有应急管理的明确职责和流程。6有应急队伍，人员构成合有应急队伍，人员构成合理，职责明确。理，职责明确。7相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求【】符合“”，并 1有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协 调人。2有信息报告和信息发布相关制度。3应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。【】符合“”，并 1有应急演练或应急实践
33、总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续 改进应急管理工作。2有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。存在问题：应急演练支撑材料不够第21页，共269页。143 明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1431开展灾害脆开展灾害脆弱性分析，弱性分析，明明 确医院需确医院需要应对的主要应对的主要要 突发事件突发事件及应对策略。及应对策略。（）（）【】【】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排和分类排 序，明确应对的重点。序，明确应对的重点。【】符合“”
34、，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行 系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【】符合“”，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并 开展再培训与教育。存在问题：原有分析报告出发点以医疗为主，应在全院高度上进行修改第22页，共269页。1432编制各类应急预案（）【】【】1根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事不同突发公共事 件的标准操作程序。件的标准操作程序。2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案
35、，明确在应急状态下各在应急状态下各 个部门的责任和各级各类人员的职责以及应个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。急反应行动的程序。3有节假日及夜间应急相关工作预案，有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通信应急物资、应急通信工具等。工具等。【】符合“”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门 和本岗位相关职责与流程。【】符合“”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。存在问题：应再次修订，全院培训学习不够第23页，共269页。144 开展应急培训和演练，提高各级
36、、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1441开展全员应急开展全员应急培训和演培训和演 练，练，提高各级、各提高各级、各类人员类人员 的应急的应急素质和医院的素质和医院的整整 体应急能力。体应急能力。【】【】1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应类人员进行应 急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。力的培训，组织考核。2各科室、部门每年至少组织一次系各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。统的防灾训练。3开展各类突发事件的总体预案和专项预案开展
37、各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。应急演练。【】符合“”，并1培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。【】符合“”，并 应急预案与流程的员工知晓率达到 100%。存在问题：演练次数不够第24页，共269页。1442医院有停电事件的应急 对策。【】【】1有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保
38、手术室、等主要等主要 场所应急用电。场所应急用电。3配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4员工都应知晓停电时的对策程序。员工都应知晓停电时的对策程序。【】符合“”，并1对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并 有记录。2对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3定期检查接地系统，对手术室、医技科室大型设备、计算机网络 系统等重要部门的接地有常规维护记录。【】符合“”，并1供电部门 24 小时值班制，有完整的交接班记录。2有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。3有主管职
39、能部门的督导检查和持续改进资料。第25页，共269页。145 合理进行应急物资和设备的储备。1451制订应急物资和制订应急物资和设备储设备储 备计划，备计划，且有严格的管理且有严格的管理 制度及审批程序，制度及审批程序，有适量有适量 应急物应急物资储备，有应对资储备，有应对应应 急物资设备急物资设备短缺的紧急短缺的紧急 供供应渠道。应渠道。【】【】1有应急物资和设备的储备计划。有应急物资和设备的储备计划。2有应急物资和设备的管理制度、审批程序。有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。【】符合“”，并
40、1应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。2现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒 药品器材与防护用品，有水与食品的储备。3有主管职能部门监管记录。【】符合“”，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。存在问题：无储备计划、管理制度、审批程序、物资目录、使用登记（解决分管科室及保管人）第26页，共269页。五、临床教育151 教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。1511教学师资、设备设施符合医学院校教育要求，承担研究生学历教育，具备研 究生学位授权点。【】医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符
41、合教育部对三级医院的教学要求。【】符合“”，并具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已出版，或被指定 为省级临床专科技术培训中心或基地。【】符合“”，并1为国家级临床专科技术培训中心或基地。2能够独立承担研究生学历教育，有研究生学位授权点，并已有毕业学员。第27页，共269页。152 承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。1521承担本科及以上医学生 的临床教学和实习任务。【】【】1完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。2有支持教学规划，资金投入和保障制度。有支持教学规划，资金投入和保障制度。3有专门部门和专职人员负责教学
42、管理工作。有专门部门和专职人员负责教学管理工作。4有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。5有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。【】符合“”，并1对所承担的教学工作有质量监控和持续改进，有可追溯的记录。2为大学附属医院或教学医院，并承担连续 5 届本科医学教育工作。3独立承担硕士研究生教育。【】符合“”，并独立承担博士研究生教育。本科教学刚开始第28页，共269页。153 承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。1531承担住院医承担住院医师规范化培师规范化培 训和县级医训和县级医
43、院骨干医师院骨干医师 培养任务。培养任务。【】【】1有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，提供相应培训提供相应培训 条件及资金支持。条件及资金支持。2有专职人员负责培训工作。有专职人员负责培训工作。【】符合“”，并1有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教。2为省级卫生行政部分批准的住院医生规范化培训基地。3有年度承担住院医师规范化培训的学科、数量及档案管理等相关资料。【】符合“”，并1能够承担同级（三级）医院卫生技术人员专业培训任务。2有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。
44、第29页，共269页。154 开展继续医学教育工作情况。1541开展继续医学教开展继续医学教育工作。育工作。【】【】1有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提划、实施方案，提 供培训条件及资金支持。供培训条件及资金支持。2有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。质量监督。【】符合“”，并 1有完善的继续医学教育学分管理档案。2有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。3继续医学教育学分完成率90%。4每年承担省级继续医学教育项目5个。【】符合“”，并 1继
45、续医学教育学分完成率95%。2每年承担国家级继续医学教育项目5 个。第30页，共269页。155 指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。1551指导和培训下级指导和培训下级医院卫医院卫 生技术生技术人员提高诊疗水人员提高诊疗水 平，推广适宜卫平，推广适宜卫生技术。生技术。【】【】1有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、实施相关规划、实施 方案，提供培训条件及资金支持。方案，提供培训条件及资金支持。2有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监督。有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监督。3
46、有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。【】符合“”，并1选派医务人员、管理人员参与支援农村、支援西部及社区工作，指导下级 医院和培养卫生技术人员。2有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。【】符合“”，并1有推广适宜卫生技术项目及效果评价。2对援助工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。第31页，共269页。六、科研及其成果推广161 有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。与设施。1611有鼓励医务人员参与科 研工作的制度和办法，并 提供适
47、当的经费、条件与 设施。【】1有科研工作管理制度。2有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施。3有科研经费支持及相应的科研条件与设施。4有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理。【】符合“”，并1有省级的重点学科或省级重点实验室。2医院设立科研支持基金和鼓励性科研的经费相关资料。3对科研工作有监管，有追踪、有评估与持续改进，有记录。【】符合“”，并1有国家级的重点学科或国家级重点实验室或国家药物临床试验机构。2医院年度科研经费与医院总体收入增长同步。第32页，共269页。162 承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。1621承 担 各 级 各 类
48、科 研 项 目，获得院内外研究经 费，并取得研究成果。【】【】1有近有近 5 年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料。年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料。2有科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖有科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数励数 量）与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人量）与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如员比例（如 每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统的统计资料和统 计
49、分析。计分析。3有临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化的相关资料。有临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化的相关资料。4医院配套经费到位率医院配套经费到位率80%（以年终财务报表数据为准）。（以年终财务报表数据为准）。【】符合“”，并1有近 5 年来承担省级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。2有省科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励 数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。3医院配套经费到位率90%（以年终财务报表数据为准）。【】符合“”，并1有近 5 年来承担国家级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。2有国
50、家级科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获 奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计 分析。3临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化情况。4医院配套经费到位率95%（以年终财务报表数据为准）。第33页，共269页。163 医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。1631医院有将研究成医院有将研究成果转化果转化 实践应用实践应用的激励政策，并的激励政策，并 取得成效。取得成效。【】【】1有将研究成果转化实践应用的激励政策。有将研究成果转化实践应用的激励政策。2十年内医院有自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成十年内医院有自主创新的适
