1、中医内科学中医内科学（精讲班课程）（精讲班课程）主讲：张老师主讲：张老师第七单元第七单元 气血津液病证气血津液病证细目一细目一 郁证郁证要点一要点一 郁证的概念郁证的概念 郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。要点二要点二 郁证的病因病机郁证的病因病机 郁证的基本病机是肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑阴阳气血失调。郁证的发病与肝的关系最为密切，其次涉及心、脾。要点三要点三 郁证的诊断与病证鉴别郁证的诊断与病证鉴别（一）郁证的诊断依据，（二）病证鉴别 1.郁证梅核气与虚火喉痹 两者皆有咽部异物感。
2、梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，在心情愉快、工作繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒、长期吸烟饮酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒，咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧。2.郁证梅核气与噎膈 两者皆有咽中有物梗塞感觉。梅核气咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重，但无吞咽困难。噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，与情绪波动无关，吞咽困难的
3、程度日渐加重，做食管检查常有异常发现。3.郁证脏躁与癫证 两者均与五志过极，七情内伤有关，临床表现都有心神失常症状。脏躁多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。而癫证则多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，主要表现为精神错乱，失去自控能力，心神失常的症状极少自行缓解。要点四要点四 郁证的辨证论治郁证的辨证论治 理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁病的基本原则。1.肝气郁结证 证候主症：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。证机概要：肝郁气滞，脾胃失和。治法：疏肝解郁，理气畅中。代表方：柴胡疏肝散加减。
4、2.气郁化火证 证候主症：情绪不宁，急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛，目赤，耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。证机概要：肝郁化火，横逆犯胃。治法：疏肝解郁，清肝泻火。代表方：丹栀逍遥散加减。3.痰气郁结证 证候主症：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。医宗金鉴诸气治法将本证称为“梅核气”。证机概要：气郁痰凝，阻滞胸咽。治法：行气开郁，化痰散结。代表方：半夏厚朴汤加减。4.心神失养证 证候主症：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等，舌质淡，脉弦。此种证候多见于女性，常因精神刺激而诱发
5、。临床表现多种多样，但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复。金匮要略妇人杂病脉证并治将此种证候称为“脏躁”。证机概要：营阴暗耗，心神失养。治法：甘润缓急，养心安神。代表方：甘麦大枣汤加减。5.心脾两虚证 证候主症：情绪不宁、多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细。证机概要：脾虚血亏，心失所养。治法：健脾养心，补益气血。代表方：归脾汤加减。6.心肾阴虚证 证候主症：情绪不宁，心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少津，脉细数。证机概要：阴精亏虚，阴不涵阳。治法：滋养心肾。代表方：天王补心丹合六味地黄丸加减。细目二细目二 血证血证要点一要点一
6、 血证的概念血证的概念 凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。在古代医籍中，亦称为血病或失血。要点二要点二 血证的病因病机血证的病因病机 血证的病机特点可以归结为火热熏灼、迫血妄行，气虚不摄、血溢脉外及瘀血阻络、血不循经三类。（1）热盛迫血证 多发生在血证的初期，大多起病较急，出血的同时，伴有发热，烦躁，口渴欲饮，便秘，尿黄，舌质红，苔黄少津，脉弦数或滑数等症。（2）阴虚火旺证 一般起病较缓，或由热盛迫血证迁延转化而成。表现为反复出血，伴有口干咽燥，颧红，潮热盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌质红，苔少，脉细数等症。（3）气虚不摄证 多
7、见于病程较长，久病不愈的出血患者。表现为起病较缓，反复出血，伴有神情倦怠，心悸，气短懒言，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎黄，舌质淡，脉弱等症。要点三要点三 血证的诊断与病证鉴别血证的诊断与病证鉴别（一）血证的诊断依据（二）病证鉴别 1.远血与近血 便血之远近是指出血部位距肛门的远近而言。远血其病位在胃、小肠，血与粪便相混，血色如黑漆色或黯紫色。近血来自乙状结肠、直肠、肛门，血便分开，或是便外裹血，血色多鲜红或黯红。2.肠风与脏毒 两者均属便血。肠风血色鲜泽清稀，其下如溅，属风热为患。脏毒血色黯浊黏稠，点滴不畅，因湿热（毒）所致。要点四要点四 血证的辨证论治血证的辨证论治 对血证的治疗可归纳为
8、治火、治气、治血、治虚四个原则。1.鼻衄 （1）热邪犯肺证 证候主症：鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身热，恶风，头痛，咳嗽，痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。证机概要：燥热伤肺，血热妄行，上溢清窍。治法：清泄肺热，凉血止血。代表方：桑菊饮加减。（2）胃热炽盛证 证候主症：鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。证机概要：胃火上炎，迫血妄行。治法：清胃泻火，凉血止血。代表方：玉女煎加减。（3）肝火上炎证 证候主症：鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数。证机概要：火热上炎，追血妄行，上溢清窍。治法：清肝泻火，凉血止血。代表方：龙胆泻肝汤加
9、减。（4）气血亏虚证 证候主症：鼻衄，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色（白光）白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。证机概要：气虚不摄，血溢清窍，血去气伤，气血两亏。治法：补气摄血。代表方：归脾汤加减。2.齿衄 又称为牙衄、牙宣。（1）胃火炽盛证 证候主症：齿衄，血色鲜红，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数。证机概要：胃火内炽，循经上犯，灼伤血络。治法：清胃泻火，凉血止血。代表方：加味清胃散合泻心汤加减。（2）阴虚火旺证 证候主症：齿衄，血色淡红，起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数。证机概要：肾阴不足，虚火上炎，络损血溢。治法：滋阴降火，凉血止血
10、。代表方：六味地黄丸合茜根散加减。3.咳血 （1）燥热伤肺证 证候主症：喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。证机概要：燥热伤肺，肺失清肃，肺络受损。治法：清热润肺，宁络止血。代表方：桑杏汤加减。（2）肝火犯肺证 证候主症：咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。证机概要：木火刑金，肺失清肃，肺络受损。治法：清肝泻火，凉血止血。代表方：泻白散合黛蛤散加减。（3）阴虚肺热证。证候主症：咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。证机概要：虚火灼肺，肺失清肃，肺络受损。治法：滋阴润肺，宁络
11、止血。代表方：百合固金汤加减。4.吐血 （1）胃热壅盛证 证候主症：脘腹胀闷，嘈杂不适，甚则作痛，吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。证机概要：胃热内郁，热伤胃络。治法：清胃泻火，化瘀止血。代表方：泻心汤合十灰散加减。（2）肝火犯胃证 证候主症：吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。证机概要：肝火横逆，胃络损伤。治法：泻肝清胃，凉血止血。代表方：龙胆泻肝汤加减。（3）气虚血溢证 证候主症：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。证机概要：中气亏虚，统血无权，血液外溢。治法：健脾益气摄血。
12、代表方：归脾汤加减。5.便血 （1）肠道湿热证 证候主症：便血色红黏稠，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。证机概要：湿热蕴结，脉络受损，血溢肠道。治法：清化湿热，凉血止血。代表方：地榆散合槐角丸加减。（2）气虚不摄证 证候主症：便血色红或紫黯，食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细。证机概要：中气亏虚，气不摄血，血溢胃肠。治法：益气摄血。代表方：归脾汤加减。（3）脾胃虚寒证 证候主症：便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。证机概要：中焦虚寒，统血无力，血溢胃肠。治法：健脾温中，养血止血。代表方：黄土汤加减。6.尿血 （1）下
13、焦湿热证 证候主症：小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数。证机概要：热伤阴络，血渗膀胱。治法：清热利湿，凉血止血。代表方：小蓟饮子加减。（2）肾虚火旺证 证候主症：小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数。证机概要：虚火内炽，灼伤脉络。治法：滋阴降火，凉血止血。代表方：知柏地黄丸加减。（3）脾不统血证 证候主症：久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱。证机概要：中气亏虚，统血无力，血渗膀胱。治法：补中健脾，益气摄血。代表方：归脾汤加减。（4）肾气不固证 证候主症：久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣，精神困
14、惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。证机概要：肾虚不固，血失藏摄。治法：补益肾气，固摄止血。代表方：无比山药丸加减。7.紫斑 （1）血热妄行证 证候主症：皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，或有发热，口渴，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数。证机概要：热壅经络，迫血妄行，血溢肌腠。治法：清热解毒，凉血止血。代表方：十灰散加减。（2）阴虚火旺证 证候主症：皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多，颧红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数。证机概要：虚火内炽，灼伤脉络，血溢肌腠。治法：滋阴降火，宁络止血。代表方：茜根散加减。（3）气不摄血证 证候主症：
15、反复发生肌衄，久病不愈，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舌质淡，脉细弱。证机概要：中气亏虚，统摄无力，血溢肌腠。治法：补气摄血。代表方：归脾汤加减。细目三细目三 痰饮痰饮要点一要点一 痰饮的概念痰饮的概念 痰饮是指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证。要点二要点二 痰饮的分类痰饮的分类 按痰饮停积的部位来分：1.痰饮 心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。2.悬饮 胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下。3.溢饮 身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体。4.支饮 咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿
16、，属饮邪支撑胸肺。要点三要点三 痰饮的病因病机痰饮的病因病机 痰饮病的基本病机为肺、脾、肾三脏功能失调，三焦气化失宣，津液停积机体某部位而成。要点四要点四 痰饮的诊断与病证鉴别痰饮的诊断与病证鉴别 （一）诊断依据 （二）病证鉴别 1.悬饮与胸痹 两者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛，且可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，历时较短，休息或用药后得以缓解；而悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系证候。2.溢饮与水肿之风水相搏证 水肿之风水相搏证，可分为表实、表虚两个类型。表实者，水肿而无汗，身体疼重，与水泛肌表之
17、溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风，则属表虚，与溢饮有异。要点五要点五 痰饮的辨证论治痰饮的辨证论治 痰饮的治疗以温化为原则，即所谓“病痰饮者，当以温药和之”。1.痰饮 （1）脾阳虚弱证：证候主症：胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，脘腹喜温畏冷，泛吐清水痰涎，饮入易吐，口渴不欲饮水，头晕目眩，心悸气短，食少，大便或溏，形体逐渐消瘦，舌苔白滑，脉弦细而滑。证机概要：脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不升。治法：温脾化饮。代表方：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。（2）饮留胃肠证 证候主症：心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利，心下续坚满，或水走肠间，沥沥有声，腹满，便秘，口舌干燥，舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或
18、伏。证机概要：水饮壅结，留于胃肠，郁久化热。治法：攻下逐饮。代表方：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。2.悬饮 （1）邪犯胸肺证 证候主症：寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，咳嗽，痰少，气急，胸胁刺痛，呼吸、转侧疼痛加重，心下痞硬，干呕，口苦，咽干，舌苔薄白或黄，脉弦数。证机概要：邪犯胸肺，枢机不利，肺失宣降。治法：和解宣利。代表方：柴枳半夏汤加减。（2）饮停胸胁证 证候主症：胸胁疼痛，咳唾引痛，痛势逐渐减轻，而呼吸困难加重，咳逆气喘，息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，甚则可见病侧胸廓隆起，舌苔白，脉沉弦或弦滑。证机概要：饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞。治法：泻肺
19、祛饮。代表方：椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。（3）络气不和证 证候主症：胸胁疼痛，如灼如刺，胸闷不舒，呼吸不畅，或有闷咳，甚则迁延，经久不已，阴雨天更甚，可见病侧胸廓变形，舌苔薄，质黯，脉弦。证机概要：饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻。治法：理气和络。代表方：香附旋覆花汤加减。（4）阴虚内热证 证候主症：咳呛时作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦，舌质偏红，少苔，脉小数。证机概要：饮阻气郁，化热伤阴，阴虚肺燥。治法：滋阴清热。代表方：沙参麦冬汤合泻白散加减。3.溢饮 表寒里饮证 证候主症：身体沉重而疼痛，甚则肢体浮肿，恶寒，无汗，或
20、有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴，苔白，脉弦紧。证机概要：肺脾失调，寒水内留，泛溢肢体。治法：发表化饮。代表方：小青龙汤加减。4.支饮 （1）寒饮伏肺证 证候主症：咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多，经久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮跗肿，或平素伏而不作，遇寒即发，发则寒热，背痛，腰痛，目泣自出，身体振振瞒动，舌苔白滑或白腻，脉弦紧。证机概要：寒饮伏肺，遇感引动，肺失宣降。治法：宣肺化饮。代表方：小青龙汤加减。（2）脾肾阳虚证 证候主症：喘促动则为甚，心悸，气短，或咳而气怯，痰多，食少，胸闷，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫而头目昏眩，舌体胖大，质淡，苔白润
21、或腻，脉沉细而滑。证机概要：支饮日久，脾肾阳虚，饮凌心肺。治法：温脾补肾，以化水饮。代表方：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。细目四细目四 消渴消渴要点一要点一 消渴的概念消渴的概念 消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。要点二要点二 消渴的病因病机消渴的病因病机 消渴病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜。其病变的脏腑主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。本病的病理因素主要是虚火、浊瘀。病理性质为本虚标实。而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。要点三要点三 消渴的诊断与病证鉴别消渴的诊断与病证鉴别要点四要点四 消渴的辨证论治消渴的辨证论治 本病的基本病机是阴虚为本，燥热为标，
22、故清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法。1.上消肺热津伤证 证候主症：口渴多饮，口舌干燥，尿频量多，烦热多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。证机概要：肺脏燥热，津液失布。治法：清热润肺，生津止渴。代表方：消渴方加减。2.中消 （1）胃热炽盛证 证候主症：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。证机概要：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液。治法：清胃泻火，养阴增液。代表方：玉女煎加减。（2）气阴亏虚证 证候主症：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱。证机概要：气阴不足，脾失健运。治法：益气健脾，生津止渴。代表方：七味白术散加减。3.下消
23、 （1）肾阴亏虚证 证候主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数。证机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。治法：滋阴固肾。代表方：六味地黄丸加减。（2）阴阳两虚证 证候主症：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，脉沉细无力。证机概要：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄。治法：滋阴温阳，补肾固涩。代表方：金匮肾气丸加减。要点五要点五 消渴的转归预后消渴的转归预后 消渴病常病及多个脏腑，病变影响广泛，未及时医治以及病情严重的患者，常可并发多种病证。如肺失滋养，日久可并发肺痨；
24、肾阴亏损，肝失濡养，肝肾精血不能上承于耳目，则可并发白内障、雀目、耳聋；燥热内结，营阴被灼，脉络瘀阻，蕴毒成脓，则发为疮疖痈疽；阴虚燥热，炼液成痰，以及血脉瘀滞，痰瘀阻络，脑脉闭阻或血溢脉外，发为中风偏瘫；阴损及阳，脾肾衰败，水湿潴留，泛滥肌肤，则发为水肿。细目五细目五 自汗、盗汗自汗、盗汗要点一要点一 自汗、盗汗的概念自汗、盗汗的概念 自汗、盗汗是指由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证。其中，不因外界环境因素的影响，而白昼时时汗出，动辄益甚者，称为自汗；寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗，亦称为寝汗。要点二要点二 自汗、盗汗的病因病机自汗、盗汗的病因病机 自汗、盗汗的基本病机为阴阳失调
25、，腠理不固，营卫失和，汗液外泄失常。自汗、盗汗的病变脏腑涉及心、肝、脾、胃、肺、肾。自汗、盗汗的病理性质有虚实之分，但虚多实少。一般自汗多为气虚，盗汗多为阴虚。属实证者，多由肝火或湿热郁蒸所致。要点三要点三 自汗、盗汗的诊断与病证鉴别自汗、盗汗的诊断与病证鉴别要点四要点四 自汗、盗汗的辨证论治自汗、盗汗的辨证论治 1.肺卫不固证 证候主症：汗出恶风，稍劳汗出尤甚，或表现半身、某一局部出汗，易于感冒，体倦乏力，周身酸楚，面白少华，舌苔薄白，脉细弱。证机概要：肺气不足，表虚失固，营：卫不和，汗液外泄。治法：益气固表。代表方：桂枝加黄芪汤或玉屏风散加减。2.心血不足证 证候主症：自汗或盗汗，心悸少寐
26、，神疲气短，面色不华，舌质淡，脉细。证机概要：心血耗伤，心液不藏。治法：养血补心。代表方：归脾汤加减。3.阴虚火旺证 证候主症：夜寐盗汗，或有自汗，五心烦热，或兼午后潮热，两颧色红，口渴，舌红少苔，脉细数。证机概要：虚火内灼，逼津外泄。治法：滋阴降火。代表方：当归六黄汤加减。4.邪热郁蒸证 证候主症：蒸蒸汗出，汗黏，汗液易使衣服黄染，面赤烘热，烦躁，口苦，小便色黄，舌苔薄黄，脉象弦数。证机概要：湿热内蕴，逼津外泄。治法：清肝泄热，化湿和营。代表方：龙胆泻肝汤加减。细目六细目六 内伤发热内伤发热要点一要点一 内伤发热的概念内伤发热的概念 内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡
27、为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。一般起病较缓，病程较长，热势轻重不一，但以低热为多，或自觉发热而体温并不升高。要点二要点二 内伤发热的病因病机内伤发热的病因病机 内伤发热的基本病机是气血阴阳亏虚，脏腑功能失调。病理性质大体可归纳为虚、实两类。由气郁化火、瘀血阻滞及痰湿停聚所致者属实，气血阴阳虚损导致的发热属虚。要点三要点三 内伤发热的诊断与病证鉴别内伤发热的诊断与病证鉴别要点四要点四 内伤发热的辨证论治内伤发热的辨证论治 1.阴虚发热证 证候主症：午后潮热，或夜间发热，不欲近衣，手足心热，烦躁，少寐多梦，盗汗，口干咽燥，舌质红，或有裂纹，苔少甚至无苔，脉细数。证机概要：阴虚阳盛，虚火内
28、炽。治法：滋阴清热。代表方：清骨散加减。2.血虚发热证 证候主症：发热，热势多为低热，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡，舌质淡，脉细弱。证机概要：血虚失养，阴不配阳。治法：益气养血。代表方：归脾汤加减。3.气虚发热证 证候主症：发热，热势或低或高，常在劳累后发作或加剧，倦怠乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌质淡，苔白薄，脉细弱。证机概要：中气不足，阴火内生。治法：益气健脾，甘温除热。代表方：补中益气汤加减。甘温除热法源于内经，创于东垣，为中医治疗气虚发热的有效方法。西医学所称的功能性发热多见于女性，体质偏弱，常兼有多汗-怕冷、心悸、失眠等气血不足的症状。中医理论认为气
29、血相关，阴阳互根，血虚者多兼气虚，阳虚为气虚之极，阳虚者必见气虚。故对于相当部分的功能性发热在甘温除热法的基础上，针对病情加减化裁，常能收到较好的效果。4.阳虚发热证 证候主症：发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温，少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软，纳少便溏，面色（白光）白，舌质淡胖，或有齿痕，苔白润，脉沉细无力。证机概要：肾阳亏虚，火不归原。治法：温补阳气，引火归原。代表方：金匮肾气丸加减。5.气郁发热证 证候主症：发热多为低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁，胁肋胀满，烦躁易怒，口干而苦，纳食减少，舌红苔黄，脉弦数。证机概要：气郁日久，化火生热。治法：疏肝理气，解郁泄热。代表方：丹栀逍遥散
30、加减。6.痰湿郁热证 证候主症：低热，午后热甚，心内烦热，胸闷脘痞，不思饮食，渴不欲饮，呕恶，大便稀薄或黏滞不爽，舌苔白腻或黄腻，脉濡数。证机概要：痰湿内蕴，壅遏化热。治法：燥湿化痰，清热和中。代表方：黄连温胆汤合中和汤加减。7.血瘀发热证 证候主症：午后或夜晚发热，或自觉身体某些部位发热，口燥咽干，但不多饮，肢体或躯干有固定痛处或肿块，面色萎黄或晦暗，舌质青紫或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。证机概要：血行瘀滞，瘀热内生。治法：活血化瘀。代表方：血府逐瘀汤加减。细目七细目七 虚劳虚劳要点一要点一 虚劳的概念虚劳的概念 虚劳是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的
31、多种慢性虚弱证候的总称。要点二要点二 虚劳的病因病机虚劳的病因病机 虚劳的病损主要在五脏，尤以脾肾为主。虚劳的病理性质主要为气、血、阴、阳的亏虚。要点三要点三 虚劳的诊断与病证鉴别虚劳的诊断与病证鉴别要点四要点四 虚劳的辨证论治虚劳的辨证论治 对于虚劳的治疗，根据“虚则补之”、“损者益之”的理论，当以补益为基本原则。1.气虚 面色（白光）白或萎黄，气短懒言，语声低微，头昏神疲，肢体无力，舌苔淡白，脉细软弱。（1）肺气虚证 证候主症：咳嗽无力，痰液清稀，短气自汗，声音低怯，时寒时热，平素易于感冒，面白。证机概要：肺气不足，表虚不固。治法：补益肺气。代表方：补肺汤加减。（2）心气虚证证候主症：心悸
32、，气短，劳则尤甚，神疲体倦，自汗。证机概要：心气不足，心失所养。治法：益气养心。代表方：七福饮加减。（3）脾气虚证证候主症：饮食减少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄。证机概要：脾虚失健，生化乏源。治法：健脾益气。代表方：加味四君子汤加减。（4）肾气虚证证候主症：神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而清，白带清稀，舌质淡，脉弱。证机概要：肾气不充，腰督失养，固摄无权。治法：益气补肾。代表方：大补元煎加减。2.血虚 面色淡黄或淡白无华，唇、舌、指甲色淡，头晕目花，肌肤枯糙，舌质淡红苔少，脉细。（1）心血虚证 证候主症：心悸怔忡，健忘，失眠，多梦，面色不华。证机概要：心血亏虚，心失所养。治法：养
33、血宁心。代表方：养心汤加减。（2）肝血虚证 证候主症：头晕，目眩，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急，或筋惕肉瞤，妇女月经不调甚则闭经，面色不华。证机概要：肝血亏虚，筋脉失养。治法：补血养肝。代表方：四物汤加减。3.阴虚 面颧红赤，唇红，低烧潮热，手足心热，虚烦不安，盗汗，口干，舌质光红少津，脉细数无力。（1）肺阴虚证证候主症：干咳，咽燥，甚或失音，咯血，潮热，盗汗，面色潮红。证机概要：肺阴亏虚，肺失清润。治法：养阴润肺。代表方：沙参麦冬汤加减。（2）心阴虚证证候主症：心悸，失眠，烦躁，潮热，盗汗，或口舌生疮，面色潮红。证机概要：心阴亏耗，心失濡养。治法：滋阴养心。代表方：天王补心丹加减。（3）脾胃阴虚
34、证 证候主症：口干唇燥，不思饮食，大便燥结，甚则干呕，呃逆，面色潮红。证机概要：脾胃阴伤，失于濡养。治法：养阴和胃。代表方：益胃汤加减。（4）肝阴虚证 证候主症：头痛，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，急躁易怒，或肢体麻木，筋惕肉瞤，面潮红。证机概要：阴虚阳亢，上扰清空。治法：滋养肝阴。代表方：补肝汤加减。（5）肾阴虚证 证候主症：腰酸，遗精，两足痿弱，眩晕，耳鸣，甚则耳聋，口干，咽痛，颧红，舌红少津，脉沉细。证机概要：肾精不足，失于濡养。治法：滋补肾阴。代表方：左归丸加减。4.阳虚 面色苍白或晦暗，怕冷，手足不温，出冷汗，精神疲倦，气息微弱，或有浮肿，下肢为甚，舌质胖嫩，边有齿印，苔淡白而润，
35、脉细微、沉迟或虚大。（1）心阳虚证 证候主症：心悸，自汗；神倦嗜卧，心胸憋闷疼痛，形寒肢冷，面色苍白。证机概要：心阳不振，心气亏虚，运血无力。治法：益气温阳。代表方：保元汤加减。（2）脾阳虚证 证候主症：面色萎黄，食少，形寒，神倦乏力，少气懒言，大便溏薄，肠鸣腹痛，每因受寒或饮食不慎而加剧。证机概要：中阳亏虚，温煦乏力，运化失常。治法：温中健脾。代表方：附子理中汤加减。（3）肾阳虚证 证候主症：腰背酸痛，遗精，阳痿，多尿或不禁，面色苍白，畏寒肢冷，下利清谷或五更泻泄，舌质淡胖，有齿痕。证机概要：肾阳亏虚，失于温煦，固摄无权。治法：温补肾阳。代表方：右归丸加减。细目八细目八 癌病癌病要点一要点一
36、 癌病的概念癌病的概念 癌病是多种恶性肿瘤的总称，以脏腑组织发生异常增生为其基本特征。临床表现主要为肿块逐渐增大，表面高低不平，质地坚硬，时有疼痛，发热，并常伴见纳差、乏力、日渐消瘦等全身症状。要点二要点二 癌病的病因病机癌病的病因病机 癌病的基本病理变化为正气内虚，气滞、血瘀、痰结、湿聚、热毒等相互纠结，日久积滞而成有形之肿块。不同的癌病其病变部位不同，脑瘤病位在脑，肺癌病位在肺，大肠癌病位在肠，肾癌及膀胱癌病位在肾与膀胱。要点三要点三 癌病的诊断与病证鉴别癌病的诊断与病证鉴别要点四要点四 癌病的辨证论治癌病的辨证论治 癌病治疗的基本原则是扶正祛邪，做到“治实当顾虚，补虚勿忘实”。1.脑瘤
37、（1）痰瘀阻窍证 证候主症：头晕头痛，项强，目眩，视物不清，呕吐，失眠健忘，肢体麻木，面唇暗红或紫暗，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩。证机概要：痰瘀互结，蔽阻清窍。治法：息风化痰，祛瘀通窍。代表方：通窍活血汤加减。（2）风毒上扰证 证候主症：头痛头晕，耳鸣目眩，视物不清，呕吐，面红目赤，失眠健忘，肢体麻木，咽干，大便干燥，重则抽搐，震颤，或偏瘫，或角弓反张，或神昏谵语，项强，舌质红或红绛，苔黄，脉弦。证机概要：阳亢化风，热毒内炽，上扰清窍。治法：平肝潜阳，清热解毒。代表方：天麻钩藤饮合黄连解毒汤加减。（3）阴虚风动证 证候主症：头痛头晕，神疲乏力，虚烦不宁，肢体麻木，语言謇涩，颈项强直，手足蠕动
38、或震颤，口眼歪斜，偏瘫，口干，小便短赤，大便干，舌质红，苔薄，脉弦细或细数。证机概要：肝肾阴亏，虚风内动。治法：滋阴潜阳息风。代表方：大定风珠加减。2.肺癌 （1）瘀阻肺络证 证候主症：咳嗽不畅，胸闷气憋，胸痛有定处，如锥如刺，或痰血暗红，口唇紫暗，舌质暗或有瘀点、瘀斑，苔薄，脉细弦或细涩。证机概要：气滞血瘀，痹阻于肺。治法：行气活血，散瘀消结。代表方：血府逐瘀汤加减。（2）痰湿蕴肺证 证候主症：咳嗽咳痰，气憋，痰质稠黏，痰白或黄白相兼，胸闷胸痛，纳呆便溏，神疲乏力，舌质淡，苔白腻，脉滑。证机概要：脾虚生痰，痰湿蕴肺。治法：健脾燥湿，行气祛痰。代表方：二陈汤合栝蒌薤白半夏汤加减。（3）阴虚毒热
39、证 证候主症：咳嗽无痰或少痰，或痰中带血，甚则咯血不止，胸痛，心烦寐差，低热盗汗，或热势壮盛，久稽不退，口渴，大便干结，舌质红，舌苔黄，脉细数或数大。证机概要：肺阴亏虚，热毒炽盛。治法：养阴清热，解毒散结。代表方：沙参麦冬汤合五味消毒饮加减。（4）气阴两虚证 证候主症：咳嗽痰少，或痰稀，咳声低弱，气短喘促，神疲乏力，面色（白光）白，形瘦恶风，自汗或盗汗，口干少饮，舌质红或淡，脉细弱。证机概要：气虚阴伤，肺痿失用。治法：益气养阴。代表方：生脉散合百合固金汤加减。3.肝癌 （1）肝气郁结证 证候主症：右胁部胀痛，右胁下肿块，胸闷不舒，善太息，纳呆食少，时有腹泻，月经不调，舌苔薄腻，脉弦。证机概要：
40、肝气不疏，气机郁结。治法：疏肝健脾，活血化瘀。代表方：柴胡疏肝散加减。（2）气滞血瘀证 证候主症：右胁疼痛较剧，如锥如刺，入夜更甚，甚至痛引肩背，右胁下结块较大，质硬拒按，或同时见左胁下肿块，面色萎黄而暗，倦怠乏力，脘腹胀满，甚至腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露，食欲不振，大便溏结不调，月经不调，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。证机概要：气滞血瘀，结为癜块，不通则痛。治法：行气活血，化瘀消积。代表方：复元活血汤加减。（3）湿热聚毒证 证候主症：右胁疼痛，甚至痛引肩背，右胁部结块，身黄目黄，口干口苦，心烦易怒，食少厌油，腹胀满，便干溲赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。证机概要：湿邪化热，聚而为毒。治
41、法：清热利胆，泻火解毒。代表方：茵陈蒿汤加减。（4）肝阴亏虚证 证候主症：胁肋疼痛，胁下结块，质硬拒按，五心烦热，潮热盗汗，头晕目眩，纳差食少，腹胀大，甚则呕血、便血、皮下出血，舌红少苔，脉细而数。证机概要：病程较久，阴血暗耗，肝阴亏虚。治法：养血柔肝，凉血解毒。代表方：一贯煎加减。4.大肠癌 （1）湿热郁毒证 证候主症：腹部阵痛，便中带血或黏液脓血便，里急后重，或大便干稀不调，肛门灼热，或有发热，恶心，胸闷，口干，小便黄等症，舌质红，苔黄腻，脉滑数。证机概要：肠腑湿热，灼血为瘀，热盛酿毒。治法：清热利湿，化瘀解毒。代表方：槐角丸加减。（2）瘀毒内阻证 证候主症：腹部拒按，或腹内结块，里急后重
42、，大便脓血，色紫暗，量多，烦热口渴，面色晦暗，或有肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩。证机概要：瘀血内结，瘀滞化热，热毒内生。治法：活血化瘀，清热解毒。代表方：膈下逐瘀汤加减。（3）脾肾双亏证 证候主症：腹痛喜温喜按，或腹内结块，下利清谷或五更泄泻，或见大便带血，面色苍白，少气无力，畏寒肢冷，腰酸膝冷，苔薄白，舌质淡胖，有齿痕，脉沉细弱。证机概要：脾肾气虚，气损及阳。治法：温阳益精。代表方：大补元煎加减。（4）肝肾阴虚证 证候主症：腹痛隐隐，或腹内结块，便秘，大便带血，腰膝酸软，头晕耳鸣，视物昏花，五心烦热，口咽干燥，盗汗，遗精，月经不调，形瘦纳差，舌红少苔，脉弦细数。证机概要：肝肾阴伤，
43、阴虚火旺。治法：滋肾养肝。代表方：知柏地黄丸加减。5.肾癌、膀胱癌 肾癌、膀胱癌的中医分型论治有共同之处，故合并在一起介绍。（1）湿热蕴毒证。证候主症：腰痛，腰腹坠胀不适，尿血，尿急，尿频，尿痛，发热，消瘦，纳差，舌红，苔黄腻，脉濡数。证机概要：湿热蕴结下焦，膀胱气化不利。治法：清热利湿，解毒通淋。代表方：八正散或龙胆泻肝汤加减。（2）瘀血内阻证 证候主症：面色晦暗，腰腹疼痛，甚则腰腹部肿块，尿血，发热，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉涩。证机概要：瘀血蓄结，壅阻气机。治法：活血化瘀，理气散结。代表方：桃红四物汤加减。（3）脾肾两虚证 证候主症：腰痛，腹胀，尿血，腰腹部肿块，纳差，呕恶，消瘦
44、，气短乏力，便溏，畏寒肢冷，舌质淡，苔薄白，脉沉细。证机概要：脾肾气虚，气损及阳。治法：健脾益肾，软坚散结。代表方：大补元煎加减。（4）阴虚内热证 证候主症：腰痛，腰腹部肿块，五心烦热，口干，小便短赤，大便秘结，消瘦乏力，舌质红，苔薄黄少津，脉细数。证机概要：肝肾阴亏，虚火内生。治法：滋阴清热，化瘀止痛。代表方：知柏地黄丸加减。细目九细目九 厥证厥证要点一要点一 厥证的概念厥证的概念 厥证是以突然昏倒，不省人事，或伴有四肢逆冷为主要临床表现的一种急性病证。病情轻者，一般在短时内苏醒，醒后无偏瘫、失语及口眼斜等后遗症；病情重者，昏厥时间较长，甚至一厥不复而导致死亡。要点二要点二 厥证的病因病机厥
45、证的病因病机 厥证的基本病机为气机逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接。厥证的病位在心、肝，涉及脾、肾。要点三要点三 厥证的诊断与病证鉴别厥证的诊断与病证鉴别要点四要点四 厥证的辨证论治厥证的辨证论治 厥证乃危急之候，当及时救治为要，醒神回厥是主要的治疗原则。1.气厥 （1）实证 证候主症：常因由情志异常、精神刺激而发作，突然昏倒，不知人事，或四肢厥冷，呼吸气粗，口噤拳握，舌苔薄白，脉伏或沉弦。证机概要：肝郁不舒，气机上逆，壅阻心胸，内闭神机。治法：开窍，顺气，解郁。代表方：通关散合五磨饮子加减。（2）虚证 证候主症：发病前有明显的情绪紧张、恐惧、疼痛或站立过久等诱发因素，发作时眩晕昏仆，面色苍白
46、，呼吸微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细微。证机概要：元气素虚，清阳不升，神明失养。治法：补气，回阳，醒神。代表方：生脉注射液、参附注射液、四味回阳饮。2.血厥 （1）实证 证候主症：多因急躁恼怒而发，突然昏倒，不知人事，牙关紧闭，面赤唇紫，舌黯红，脉弦有力。证机概要：怒而气上，血随气升，菀阻清窍。治法：平肝潜阳，理气通瘀。代表方：羚角钩藤汤或通瘀煎加减。（2）虚证 证候主症：因失血过多而发，突然昏厥，面色苍白，口唇无华，四肢震颤，自汗肢冷，目陷口张，呼吸微弱，舌质淡，脉芤或细数无力。证机概要：血出过多，气随血脱，神明失养。治法：补养气血。代表方：急用独参汤灌服，继服人参养营汤。3.痰厥 证候主症：
47、素有咳喘宿痰，多湿多痰，恼怒或剧烈咳嗽后突然昏厥，喉有痰声，或呕吐涎沫，呼吸气粗，舌苔白腻，脉沉滑。证机概要：肝郁肺痹，痰随气升，上闭清窍。治法：行气豁痰。代表方：导痰汤加减。第八单元第八单元 肢体经络病证肢体经络病证细目一细目一 痹证痹证要点一要点一 痹证的概念痹证的概念 痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。要点二要点二 痹证的病因病机痹证的病因病机 痹证病机根本为邪气痹阻经脉，即风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留于肢体筋脉、关节、肌
48、肉、经脉，气血痹阻不通，不通则痛。病理因素为风、寒、湿、热。痹证日久，容易出现下述三种病理变化：一是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大畸形、屈伸不利等症；二是病久使正气耗伤，呈现不同程度的气血亏损或肝肾不足证候；三是痹证日久不愈，病邪由经络而累及脏腑，出现脏腑痹的证候。其中以心痹较为多见。要点三 痹证的诊断与病证鉴别要点四要点四 痹证的辨证论治痹证的辨证论治 1.治疗应以祛邪通络为基本原则。2.治风宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”；治寒宜结合温阳补火，即所谓“阳气并则阴凝散”；治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿，
49、气足无顽麻”。3.辨病位用药：痹在上肢可选用片姜黄、羌活、桂枝以通经达络，祛风胜湿；下肢疼痛者可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行；痹证累及颈椎，出现颈部僵硬不适、疼痛，左右前后活动受限者，可选用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通络，祛风止痛；痹证腰部疼痛、僵硬，弯腰活动受限者，可选用桑寄生、杜仲、巴戟天、淫羊藿、廑虫以补肾强腰，化瘀止痛；痹证两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、车前子、薏苡仁、猫爪草以清热利湿，消肿止痛；痹证四肢小关节疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼草、蜂房、威灵仙以解毒散结，消肿止痛。痹证久病入络，抽掣疼痛，肢体拘挛者，多用虫类搜风止痛药物。1.风寒湿痹 （1）行痹 证
50、候主症：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，疼痛呈游走性，初起可见有恶风、发热等表证，舌苔薄白，脉浮或浮缓。证机概要：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。治法：祛风通络，散寒除湿。代表方：防风汤加减。若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减。（2）痛痹 证候主症：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感，舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。证机概要：寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻气血。治法：散寒通络，祛风除湿。代表方：乌头汤加减。（3）着痹 证候主症：肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁，舌质淡，舌
