1、 病理性赌博病理性赌博(pathological gambling,PG)-识别与干预识别与干预 肖晶一、概念的界定病理性赌博的相关病症描述最早出现在一百多年前，但直至1980 年才被正式收入在美国精神疾病障碍诊断标准中，描述一种渐进性失控的赌博行为。病理性赌博(pathological gambling,PG),也称为赌博成瘾,是一种特殊的成瘾行为。持续的赌博行为给个体造成伤害是显而易见，引发个体一系列情绪障碍、个人的经济问题，家庭的冲突等等。从社会角度看，部分国家和地区赌博合法化会带来较高的税收，解决社会闲散人员的就业问题，以美国的加州为例，预计到2010 年由赌博带来的税收高达100 亿
2、美元，但是由此导致社会出现更多的病理性赌博患者，在高税收高就业率的代价下是高额的医药费用、法律费用和较高的犯罪率。在我国，赌博及其引发的社会问题也一直受人关注，但相关研究十分缺乏。1980 年美国精神障碍的诊断与统计手册第三版(DSM-)发表了病理性赌博的诊断标准,将其作为一种精神疾病,归属于冲动控制障碍,目前的诊断标准多是基于该理论形成的,主要内容大致相同,都认为病理性赌博没有给患者带来收益,但患者欲罢不能,难以自控,整日沉溺于赌博有关的事,影响了个人生活和社会功能。在频次上,WHO标准规定至少1 年内有2 次或2 次以上赌博发作;而CCMD23 标准规定1 年至少3 次;DSM-标准未作规
3、定。WHO 标准条目少,在实践中不好把握,目前国外较为常用的是DSM-诊断标准。病理性赌博自从首次出现在DSM-中以来,一直被划入冲动控制障碍一类。在DSM-iv中,描述其特征为持续的不恰当的赌博冲动,使重要的人际关系及日常生活遭到破坏,鉴别诊断包括:躁狂发作、社交性职业性赌博、反社会人格障碍。DSM-将病理性赌博定义为:一种“持续性的和复发性的赌博适应不良行为,该行为扰乱了个人、家庭以及职业追求。”并且将该行为归为冲动控制障碍。世界卫生组织关于赌博成瘾的诊断标准:至少1 年的时期内,有2 次或2 次以上的赌博发作。这些发作没有给个人带来收益,尽管引起病人痛苦并影响了个人日常生活的功能活动,但
4、赌博继续存在。病人叙述的是一种难以控制的强烈赌博欲望,且报告说他(她)通过意志努力不能停止赌博。病人沉溺于思考或想象赌博行为或有关情景。病理性赌博和药物成瘾有很高的相似性,赌徒总是有强制性的行为,对赌博的主观渴求的强度相当于药物滥用者对药物的渴求;同时还表现出耐受现象;赌注需要越来越大,而且自我报告中赌博快感和药物的快感相当。超过一半的病理性赌博患者表现出和成瘾药物导致的轻度戒断反应相似的赌博戒断反应;他们甚至会在多年戒赌之后突然复发。成瘾特征成瘾者有做某种行为的强烈欲望,但其结果有害;如果控制不做,则紧张、焦虑逐渐增加;一旦完成此行为,则紧张、焦虑迅速、暂时得以解脱;过一段时间后,如几小时、
5、几天或几周又重新出现实施此行为的欲望;外部、内部环境刺激可条件反射性引起此欲望;成瘾者希望能控制此行为,但屡屡失败。成瘾的定义与分类定义p一种依赖状态,躯体表现为耐受性及戒断反应,行为表现为强烈的渴求,强迫性觅药、用药行为p涉及到生物体犒赏系统,但不是个体保存、种族保存所必需分类p化学物质成瘾p非化学物质成瘾(行为成瘾,behavioral addiction)病理性赌博病理性赌博行为,有以下特征:赌博的先占观念赌博的频度、量、时间超过自己预想;需要增加下注的量方能满足;如果不能赌博,则感到坐立不安、激惹增加;反复输钱,次日又来翻本;痛下决心戒赌,但不成功即使需要履行社会、职业责任时也要赌博为
6、了赌博,牺牲了重要的社会、职业、娱乐活动;尽管债台高筑、并出现明显的社会、职业、法律问题仍要赌博。赌博能产生强烈的快感,并出现耐受性增加与戒断症状有关病理性赌博的研究进展与成瘾行为有许多相似之处n渴求n耐受性(需要增加赌注)n戒断症状(50%患者有轻到中度的与药物依赖类似的戒断症状)n自我失去控制功能影像研究表明,当病理性赌博患者看到与赌博相关的录像时,脑内边缘系统及前额叶皮质均被激活。纳屈酮能抑制病理性患者的渴求及快感(75%vs 24%)。行为成瘾谱成瘾障碍n网络成瘾n运动成瘾冲动控制障碍n病理性赌博n购物狂n拔毛癖、偷窃癖、纵火癖摄食障碍n贪食症n异食癖强迫症?性偏好异常?工作狂?赌博根
7、据严重程度分两种,一是普通赌博,指以娱乐、社交等为目的的一般赌博;二是病理性赌博,指患者对赌博有一种难以控制的强烈渴望,在应激状态时,这种向往和专注加剧,对个人、家庭、社会危害很大。赌博常带来高额债务,60%的病理性赌博患者曾为赌博而犯罪。赌博常造成失业、辍学、家庭冲突等。长期赌博易出现失眠头疼、胃肠功能紊乱、高血压等心身疾病,以及焦虑、强迫、抑郁等精神症状。约48%70%的病理性赌博者有自杀倾向,其中20%曾试图自杀。病理性赌博人群总患病率1.4%5.1%,男多于女,约为23:1;女性发病年龄较男性晚,但发展快,同性恋或双性恋患者出现病理性赌博的风险远高于异性恋者。一项美国的全国调查显示68
8、%的普通人群参与了各种形式的赌博,0.77%的美国成人被考虑可能是病理性赌博患者。各州的流行病学调查估计可能的病理性赌博发生率在1.2%3.4%之间,在承认赌博合法的州里,病理性赌博的发生率较高。女性病理性赌博患者约占总数的1/3。青少年中的比率有所增加,流行病学调查显示在美国中学生中高达5.7%。六、病因和机理生物学因素多巴胺的作用中脑边缘多巴胺系统(MLDS)是成瘾发生的关键通路,参与奖赏系统,涉及成瘾行为。多巴胺能兴奋该系统,增加多巴胺释放,兴奋精神活动,出现自我奖赏行为。MLDS 与奖赏机制和成瘾行为有关。Bergh发现病理性赌博患者脑脊液中多巴胺减少,而其代谢产物3,4 二羟苯乙酸(
9、HVA)和3 甲氧基4 羟基苯乙二醇(MHPG)水平则升高,提示病理性赌博患者多巴胺释放增加。上述研究结论,有待进一步研究。研究发现，赌博能够刺激人的大脑产生一种称为“多巴胺”的神经介质。神经介质是神经系统传递信息的化学物质。人的神经是由多个神经细胞连接而成的，信号从一点传递到另一点，需要经过神经细胞之间的缝隙。神经系统采用释放神经介质的方式让信号跨过细胞之间的缝隙，把信息传给相邻的神经细胞，直达执行命令的功能区域。人脑含有多种不同的神经介质，分别负责传递感觉、运动、觉醒、睡眠、记忆、情绪等各种各样的神经信号，其中能够让人感到快活的神经信号，即是多巴胺负责传递的。一旦尝到多巴胺给人带来的欣快感
10、受，很多人都会多次重复那种与欣快感觉相联系的行为。赌博恰恰可以促使大脑释放多巴胺。病态心理学和精神病学研究的下一个问题，就是要搞清楚在赌博这种行为中，究竟哪种因素促成了多巴胺的释放。赢钱？输钱？还是打成平手？为了寻找赌博和神经介质释放之间关系的直接证据，瑞士科学家用猴子来模拟人类赌博行为。实验前，科学家给猴子大脑装上电极，随时记录猴子大脑内特定神经细胞放电的情况（哪些神经细胞放电就说明这些细胞正在释放神经介质）。在这项实验中，如果释放多巴胺的神经细胞放电猛增，就说明猴子已经找到了“感觉”。实验时，猴子面前设置的电脑屏幕上可以显出五种不同的图案。每当某种特定图案出现时，猴子就有机会得到奖励果汁。
11、记录发现，如果一种图案让猴子根本猜不出下一步的图案是什么，以及能否得到果汁奖励时，它们分泌多巴胺的神经细胞放电活动最频繁，猴子也因此目不转睛地盯着电脑屏幕。相反，如果某一特定图案表示下面肯定有奖或肯定无奖时，它们的神经细胞就不会产生太强的兴奋。这说明期待和猜测渴望得到的结果最能激发神经细胞兴奋，使多巴胺释放。这项研究提示人们，赌徒之所以不断赌博，主要缘于对下注之后结果未卜的刺激的追求。2去甲肾上腺素 去甲肾上腺素它的失活方式主要是被细胞外液和血浆稀释到引起突触后反应的阈下值浓度。去甲肾上腺素对维持脑电和行为的觉醒有重要作用;去甲肾上腺素能神经元兴奋可能产生精神亢奋与欣快情绪;该系统活动增加时,
12、出现一系列躁狂症状,减弱时则导致抑郁。鉴于去甲肾上腺素作为神经递质所产生的这些作用与病理性赌博患者的表现相似,研究者也对此神经递质作了相关检测,通过尿液、血液、脑脊液以及生长激素的反应提示去甲肾上腺素能系统的功能障碍。Schmitt等发现在行赌的时段里,赌徒尿液中的去甲肾上腺素要较平时高。Shinohara 等则比较了赌博前后血液中去甲肾上腺素的水平,结果显示在赌博过程中及之后,血液中的去甲肾上腺素要比基础水平 高,差异具有显著性。3。5-羟色胺 5-羟色胺是由色氨酸经色氨酸羟化酶、5-羟色氨酸脱羧酶生成的,在单胺氧化酶作用下氧化脱氨而降解。中枢神经系统内的5-羟色胺神经元分布在位于脑干中线两
13、侧的中缝核群内,头端核群中的神经元弥散地投射到大部分脑区,参与唤醒及前脑的情绪活动,被认为与成瘾行为有一定的联系。有试验表明用氯丙咪嗪和氯甲沙明等5-羟色胺重摄取抑制剂治疗病理性赌博取得了一定的疗效二 遗传学因素病理性赌博的遗传学研究是从家庭调查开始的。Lesieur 和Ibanez 等对临床病例的研究发现20%的病例中一级亲属有病理性赌博,由此考虑到基因在病理性赌博的发展过程中的可能作用。双生子的流行病调查则可提供更有力的证据,其中以Eisen 和Slutske等的3359对男性双胞胎的队列研究规模最大。该流行病学调查的结果显示拥有共同的基因能解释该报告中56%的三种或更多的病理性赌博的症状
14、。对这些数据进行初步分析显示遗传易感性在病理性赌博病因学中的作用。更进一步的分析支持这样的结论并且提示病理性赌博与酒精依赖一样存在遗传易感性。在一项小规模的双生子研究中,Winters 和Rich发现,男性双胞胎同时患有病理性赌博的情况可由遗传率来解释,但是遗传不能解释那些普通的赌博行为。同样在女性双胞胎中无论是普通赌博还是病态赌博都没有相关性。三 心理社会因素行为医学理论 行为学派认为病理性赌博是通过巩固强化程序而习得的行为,偶然经济获得对病理性赌博患者有很强巩固作用。近一半病理性赌博患者在早期有重大经济获得,从而激励继续赌博。另一些学者认为其巩固强化不在于外部因素,而在于内部因素。每一个体
15、都有自己最适宜的激励水平。当环境不能足够刺激个体时,便寻求刺激以维持最适宜激励水平。赌博具有提高激励水平的能力。有学者认为假设行为完成机制是病理性赌博的病因学本质。一旦行为成为习惯,与行动有关的刺激,都产生完成行为的 需要,如没有完成行为,就会感到强烈的不舒服感。若继续行赌,则避免或减少心理负面状态,取而代之是愉悦状态,从而进入恶性循环而难以自行摆脱赌博。认知理论有些研究者认为认知扭曲对病理性赌博发生发展起重要作用。赌博产生控制幻想和能控制结果的感觉,同时产生一系列非理性想法,认为可能获得好结果,而歪曲赌博结果的意义。经常赌博者比偶尔赌博者具有较多非理性想法,加重赌博行为。赢时,他想到赢的机会
16、会再来;输时,他认为输是赢的先兆,继续赌博。Leopard发现60%的赌博者输时比赢时押更多的钱。另一种歪曲想法是对结果的估定,赌博者常记得和过高看待他所获得的,而忘记、低估或合理化他所失去的;错误的认知使得赌博得以继续。这些恐怕是早期输赌的认知偏见,当赌债如山而缺少赌资难以行赌时,其认知如何改变有待于进一步研究。精神分析学说精神分析理论精神分析学派是第一个提出对病理性赌博的心理学解释的。Von hattingberg于1914年提出病理性赌博者的心理发育固结于肛门阶段来解释他们人格中的强迫和性受虐待的特性。Freud 在他的“陀斯妥易夫斯基与忤逆”一文中说到病理性赌博是一种成瘾的形式,与恋母
17、情结有关。赌博是手淫的替代。赌博组成了惩罚的手段,其次成为愉快的行为。人格因素 （1）基于人格模型的特质研究 Bagby 等以大五人格模型对于病理性赌博患者进行研究，其结果显示病理性赌博患者在神经质、外向性、和责任感这三个维度上与正常人存在显著的差异，其中病理性赌博患者在冲动性、寻求刺激特质上得分较高，而在自律和审慎特质上得分较低。随后使用大三人格模型进行研究发现，病理性赌博患者在精神质上得分较高通过使用人格模型进行研究发现，病理性赌博患者的整体人格特点是有较高水平的冲动性和情绪的易感性，且在寻求刺激维度上得分较高，个体的冲动性使得患者无法控制自己的赌博行为，需要依靠外在因素进行矫治。人格特质
18、的研究为进一步对其赌博行为发生的动机进行的前期理论准备。（二）特质差异的认知研究病理性赌博患者同时也是决策障碍者，这些个体的典型行为是只追求眼前的回报而不考虑延后的严重后果，患者过于自信，认为自己可以控制赌博活动中的不确定事件，凭个人的能力可以决定赌博的结果，换句话说他们无法对于自己的行为后果进行预见，延迟满足的能力较差，所以病理性赌博患者的行为会被眼前所发生的事物左右，被此刻的情绪所困扰，其冲动行为的显著表现无计划性、倾向于做出快速的反应。（二）特质差异的认知研究病理性赌博患者在决策检验的结果中显示，患者过于自信，认为自己可以控制赌博活动中的不确定事件，凭个人的能力决定赌博的结果，在自我控制
19、上出现错觉和产生认知上的偏见，延迟满足能力较差，带有迷信或者唯心色彩的将客观独立的事件进行因果的联系，相关的认知决策方面的研究表明，病理性赌博患者错误的信念或者认知上的谬误不仅是赌博活动带来的后果，同时也是导致病理性赌博的重要的因素，由此可见病理性赌博患者认知偏差是病症的典型症状，但同时个体认知上的偏差又是导致患病的原因，针对个体人格特质差异的认知方面的研究将会是今后研究的重点。（三）感觉寻求特质的差异研究赌博行为的产生有着内在和外在的原因，内在的原因是个体的人格特质，外在原因是赌博行为的产生和持续受到外在因素的影响，称之为诱因。McDaniel 等针对病理性赌博的人格特质的研究结果显示，病理
20、性赌博者多是高感觉寻求者，McDaniel将高感觉寻求者定义为愿意寻求新奇、富于变化和刺激的感觉或者经历，并愿意为这种感觉和经历而甘愿冒风险。Zuckerman 的研究将病理性赌博患者按照特质分为两类，一类属于焦虑和抑郁特质者，他们利用赌博活动避免负性的情绪的产生，而另一类是高感觉寻求者，Zuckerman 对高感觉寻求者的定义为，个体需要高强度、多变化、新奇、复杂的感觉和经历，为追求这种刺激而不断地寻找和尝试，进一步的研究显示这类赌博者最初的赌博的动机是为了赢得金钱，但同时也是为了这种刺激的感觉（四）专注特质的差异研究病理性赌博归为冲动控制障碍谱系疾病，个体需要持续的并且不断增加赌资以满足的
21、自己需要，否则便会出现坐立不安、情绪易激动的表现，而另一部分个体却享受着赌博给他们带来的刺激、快乐，他们可以预计自己行为的后果，而不会成为病理性赌博患者，在这其中个体对于自我的控制是二者显著的区别。Lakey 等对于个体的这种特质进行研究，他认为专注特质是指：个体对于内在或者外在变化的有意注意的品质，个体对于当前事物的判断可以结合内在经验和外在信息做出客观的评价，而不是主观的歪曲评价，进而使得个体做出符合情景要求的适当反应，是个体的一种特质，由于个体差异而在表现上有所不同Lakey 等的研究证据表明个体的专注的特质可以较好的评估风险行为以及预测赌博行为的严重后果。第一，专注特质是一种最基本的注
22、意品质，包括注意特殊刺激和他人明显的行为，同时避免思想上的偏激、过度的情绪反应，相关的研究包括专注特质与注意力缺陷障碍之间的关系，以及与病理性赌博之间的联系；第二，专注特质同时也包括对于个体主观认知的评价，包括主观认知 是否存在偏见和忽视客观实际情况，有助于情绪的良好的控制，进而提高个体的适应能力；第三，专注特质在治疗病理性赌博问题中较为有效，对于个体专注特质的训练有助于减轻个体抑郁、焦虑、和自控障碍等症状，更为重要的是增加患者相对客观的认知及较为正常的行为和情绪的反应。（五）特质差异的动机研究鉴于赌博已成为日益严重的社会问题，一些亚洲国家的调查数据显示国内的病理性赌博的发病率已经远给高于欧洲
23、一些国家，赌博不仅带来经济压力，还造成个体失业、家庭冲突、情绪障碍、自杀、药物滥用等问题，给社会带来较高的犯罪率。面对这些问题，迫切需要针对个体参与赌博活动的动机进行研究，病理性赌博动机的研究经历了三因素模型，包括：回避动机、社会性动机和娱乐动机，而后经历了归类研究的16 项赌博动机，其中以金钱动机为主要动机，其次为娱乐动机、社交动机和寻求刺激的动机。Neighbors 等针对大学生赌博动机的 调查显示，个体赌博的动机包括赢得金钱，体验刺激，感受快乐，应付社会性交往，避免空虚无聊以及应对无法解决的问题，超过40%的被试认同以上提及的动机动机的研究还带有一定的性别特征男性赌博以寻求刺激为主，而女
24、性多因回避问题而参与赌博，通过赌博远离孤独、空虚、无聊或者避免情绪问题。Burger 以大学生为被试的研究结果显示，男性具有较高水平的竞争性，在赌博中依靠获胜而获得快乐，而女性并没有较高水平的竞争性，参加赌博活动更多的是为了放松和减轻压力。以上研究的结论可以相互印证，性别差异在某种程度上可以解释特质差异，即男性高感觉寻求特质和较高水平的竞争性，使得他们在高风险赌博活动中获得快乐，采取策略性的赌博活动增加获胜的过程的刺激和快乐的感觉，而女性会选择没有对抗策略的赌博活动，以实现她们减缓压力和放松的目的。治疗研究一 药物治疗 研究证明,药物对病理性赌博效果佳,疗程短。在双盲对照研究中,选择性五强色氨
25、再摄取抑制剂(SSRIs)、心境稳定剂、阿片受体拮抗剂等对病理性赌博患者有显著疗效。抗抑郁剂中帕罗西汀、氟甲沙明、西他罗仑、萘法唑酮、丁氨苯丙酮等对病理性赌博患者有一定作用,但容易诱发躁狂。二 认知行为治疗 经典的行为成瘾(比如暴食症、病理性赌博、冲动性购物)的治疗方法：找出与不良行为有关的错误认知；寻找证据论证这一认知的错误；分析错误认知的根源，重建新的正确的认知。不是对赌博行为的错误认知，而是对赌博行为目的的错误认知。比如赌博若成瘾，其根源可能是个体错误认为只有坚持赌博一定可以赢钱的逃避现实。认知适应不良（核心因素）认为影响治疗的最核心因素是非适应性认知非适应性认知 关于自我的认知扭曲关于
26、自我的认知扭曲 和关于世界的认知扭曲关于世界的认知扭曲 阳性强化机制和阴性强化机制 认知适应不良初次赌博反应强化病理性使用人格因素 中度至重度的抑郁水平与病理性赌博存在相关抑郁是重要因素 低自尊、缺乏成就动机、寻找外界认可、害怕被拒绝 喜欢独处、敏感、倾向于抽象思维、警觉、不服从社会规范、厌倦、消极自我意识、孤独、社交焦虑、胆怯、低自尊。4.3 婚姻家庭治疗病理性赌博患者的婚姻家庭状况常比较差,夫妻共同参与治疗有一定效果。Boyd 与Bolen 让9 名赌博者和他们的妻子一起参与治疗,其中3 名戒除赌博,其他都相应减少了赌博次数。家属应以积极的态度对待患者,给予关心和支持,创造温馨的家庭环境,对病理性赌博的治疗有积极意义。精神障碍共病情况情感和焦虑障碍、社交恐怖症、多动注意缺陷障碍、性欲倒错、失眠、病理性赌博以及物质滥用等。病理性赌博和其他冲动控制障碍（进食障碍、网络成瘾）一样，抑郁症状明显。二 彩票认知与购买心理福利彩票的购买动机是指“消费者在购买彩票前的心理过程,是引起个体去购买彩票以满足个体需要的愿望或意念等激励人们行动的主观因素,叫做购买彩票的动机”。它主要解决消费者“为什么要买福利彩票”和“究竟买什么样的福利彩票”的问题,从而决定人们购买福利彩票的行为
