1、 神经危重病人的营养筛查、神经危重病人的营养筛查、评估与监测评估与监测第1页，共49页。疾病状态下的代谢变化疾病状态下的代谢变化n 择期手术患者不存在能量代谢显著增高择期手术患者不存在能量代谢显著增高n 脓毒血症患者的代谢仅轻度增加脓毒血症患者的代谢仅轻度增加n 只有重大创伤、严重感染患者的能量消耗在一定时间内增加只有重大创伤、严重感染患者的能量消耗在一定时间内增加20-40%CSPEN指南，2008第2页，共49页。神经外科重症患者营养问题普遍存在神经外科重症患者营养问题普遍存在神经外科危重昏迷患者肠内营养专辑共识，2010第3页，共49页。营养不良严重影响患者预后营养不良严重影响患者预后并
2、发症增加呼吸机撤机困难病情恶化ICU住院时间长死亡率增加营养不良严重影响患者预后1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2.Huynh D et al.Curr Opin Gastroenterol.2013,29(2):208-15.3.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,2006.4.Kreymann KG et al.Clin Nutr.2006 Apr;25(2):210-23.5.McClave SA.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2009 May-Jun;33(3):27
3、7-31.第4页，共49页。营养不良增加住院时间 重度营养不良重度营养不良轻度营养不良轻度营养不良营养正常营养正常天数Robinson et al.JPEN 1987 第5页，共49页。营养不良风险 住院费用 每个病人花费每个病人花费 ($)Pneumonia Intestinal Surgery ComplicationsReilly J et al.JPEN 1988 第6页，共49页。累积死亡率 住院月数住院月数Reprinted from:American Journal of Medicine(Cederholm T,Jgrn C,Hellstrm K.Outcome of Prot
4、ein-Energy Malnutrition in Elderly Medical Patients,1995;98:67-74)with permission from Excerpta Medica Inc.Copyright 1995.%死亡率死亡率第7页，共49页。营养治疗干预能缩短住院时间疾病疾病/诊断诊断缩短的住院天缩短的住院天数数天数降低比率天数降低比率节约医疗费节约医疗费/人人/年年($)腹部创伤腹部创伤311%3356膀胱切除膀胱切除729%_老年骨折老年骨折730%_结直肠手术结直肠手术829%_肠瘘肠瘘747%_烧伤烧伤724%6400难治腹泻难治腹泻2637%_ICU
5、新生儿新生儿7.514%_普通儿科普通儿科213%_骨髓移植骨髓移植38%1436Nutrition Review 1996,54:111-121 第8页，共49页。营养治疗可以改善营养风险状况并发症的发生率1831例外科患者中，827例存在营养风险（NRS 20023分）的患者得到营养治疗的患者，并发症，尤其是感染性并发症的发生率显著低于无营养治疗者蒋朱明.中华临床营养杂志，2009;17(2):127第9页，共49页。合理的营养支持不仅能提供机体必需的能量，还可以起到减合理的营养支持不仅能提供机体必需的能量，还可以起到减轻应激反应、防止氧化性细胞损伤和调节免疫系统的作用轻应激反应、防止氧化
6、性细胞损伤和调节免疫系统的作用神经外科重症管理专家共识神经外科重症管理专家共识第10页，共49页。国外发达国家国外发达国家我国我国住院病人营养不良发生住院病人营养不良发生率率303050%50%48%48%临床营养诊治率临床营养诊治率70%70%小于小于5%5%医疗机构平均住院天数医疗机构平均住院天数5 57 7天天1111天天（仅三甲医院）（仅三甲医院）我国临床营养的诊治现状我国临床营养的诊治现状第11页，共49页。神经外科重症患者营养管理流程神经外科重症患者营养管理流程-筛查筛查营养筛查营养筛查NRS2002营养评估入院入院定期重复营养评估定期重复营养评估NRS2002NRS200233：
7、存在营养风险存在营养风险NRS2002NRS2002310分）3营养状况指标（单选）营养状况指标（单选）正常营养状态03个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%50%12个月内体重减轻5%或BMI18.520.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%75%21个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%100%3年龄年龄年龄70岁加算1分1合计第16页，共49页。神经外科重症管理专家共识神经外科重症管理专家共识 应结合临床进行全面评估，包括体重减轻、疾病严重程度、既往营养摄入、
8、并发疾病、胃肠功能等，临床常用的营养风险筛查与评估可选择营养风险筛查2002（Nutrition risk screening,NRS2001）等工具，根据营养风险程度决定营养支持策略。第17页，共49页。神经外科重症患者营养管理流程神经外科重症患者营养管理流程-营养评估营养评估病史（包括饮食和体重变病史（包括饮食和体重变化）化）症状和体征症状和体征实验室检测：实验室检测：ALBALB、PAPA、CRPCRP等等人体测量：人体测量：WtWt、BMIBMI等等其他：如吞咽功能、胃肠其他：如吞咽功能、胃肠功能、肌力、生活质量功能、肌力、生活质量营养评估营养评估营养干预营养不良营养不良预计预计7 7
9、天不能经口进食天不能经口进食预计预计1010天经口摄入目标量的天经口摄入目标量的60%60%6 6个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%BMI20kg/mBMI908090607960体重指数18.5231718.41616.990809060809080906079958594708470白蛋白(g/L)3528-3421-2721转铁蛋白(g/L)2.52.01.82.01.61.821.62.01.21.52000120020008001200800氮平衡(g/L)1-5-10-10-15-15临床肠内及肠外营养操作指南（草案）Heymsfield SB,et al.In:Modern N
10、utrition in Health and Disease.Philadelphia,PA:Lea&Febiger;1994:812-841.第24页，共49页。营养治疗的适应证营养治疗的适应证营养不良营养不良预计预计7 7天不能经口进食天不能经口进食预计预计1010天不能经口摄入达到目标量的天不能经口摄入达到目标量的60%60%6 6个月内体重丢失超过个月内体重丢失超过5%5%BMI20kg/mBMI20kg/m2 2者体重丢失超过者体重丢失超过2%2%经口摄入不足目标量的经口摄入不足目标量的75%75%33手术手术1恶液质恶液质2ESPEN 2006,Surgery&Oncology癌症
11、恶液质的定义与分类国际共识Malnutrition in general,all lines of healthcare(including children),The Netherlands Steering Committee Malnutrition(Stuurgroep Ondervoeding,2009)第25页，共49页。严重营养风险严重营养风险存在严重营养风险：存在严重营养风险：6个月内体重丢失个月内体重丢失10-15%BMI18.5kg/m2NRS 20023或或PG-SGA为为C级级择期手术存在严重营养风险者择期手术存在严重营养风险者术前需进行术前需进行10-14天的营养支持
12、天的营养支持ESPEN 2006,Surgery&Oncology第26页，共49页。营养干预实施过程中的监测营养干预实施过程中的监测 营养状况 代谢变化 脏器功能 并发症病史（包括摄入量的变化）病史（包括摄入量的变化）症状体征症状体征实验室检测：实验室检测：ALBALB、PAPA、CRPCRP等等人体测量：人体测量：WtWt、BMIBMI等等其他：如肌力、生活质量其他：如肌力、生活质量血糖控制在血糖控制在8-10mmol/L8-10mmol/L控制血脂在正常范围控制血脂在正常范围维持水、电、酸碱平衡维持水、电、酸碱平衡心肺功能心肺功能肝肾功能肝肾功能神经功能神经功能营养相关性并发症：如感染性
13、并发症营养相关性并发症：如感染性并发症营养支持的并发症：营养支持的并发症：胃肠道不耐受导致的并发症胃肠道不耐受导致的并发症喂养途径带来的并发症喂养途径带来的并发症第27页，共49页。营养干预营养干预监测监测ONS管饲管饲PN营养评估（同前）营养评估（同前）代谢变化：血糖、血脂、电解质等代谢变化：血糖、血脂、电解质等脏器功能：心肺功能、肝肾功能、神经功能脏器功能：心肺功能、肝肾功能、神经功能营养相关性并发症：感染性并发症等营养相关性并发症：感染性并发症等主诉：口感、饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便主诉：口感、饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等秘等胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等胃肠道耐受性：大便次
14、数和性质、腹围等ONS并发症：误吸、腹泻、便秘等并发症：误吸、腹泻、便秘等主诉：饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等主诉：饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等管饲并发症：误吸、腹泻、便秘、堵管、坏死管饲并发症：误吸、腹泻、便秘、堵管、坏死性小肠结肠炎等性小肠结肠炎等主诉：饥饿感、腹胀、便秘等主诉：饥饿感、腹胀、便秘等脏器功能：生命体征、水负荷（脏器功能：生命体征、水负荷（Wt）、大便次）、大便次数和性质、腹围等数和性质、腹围等PN并发症：肠源性并发症：肠源性/导管性导管性/穿刺部位感染、穿刺部位感染、再喂养综合征、过度喂养、导管移
15、位等再喂养综合征、过度喂养、导管移位等神经外科患者营养管理流程神经外科患者营养管理流程-监测监测第28页，共49页。病例资料 临床病例 女性，42岁，体重55kg，身高161cm，BMI 21.2kg/m2，鞍区占位术后5d第29页，共49页。转入ICU情况：神志清楚，精神弱，体温不高，血钠167，尿量6800ml/d。第30页，共49页。第31页，共49页。NSR2002营养筛选初筛表(N-1)问题问题是是否否体质指数（BMI）5%在之前的一周中摄入量为正常的50%75%轻度(1分)臀部骨折 肝硬化 COPD 慢性疾病伴随着急性的并发症 长期血透 糖尿病 肿瘤中度(2分)2个月体重丢失5%B
16、MI18.5-20.5及一般状况差 在之前的一周中摄入量为正常的25%-50%中度(2分)大的腹部手术 中风应激状况 血液系统的恶性肿瘤重度(3分)1个月体重丢失5%（15%3个月）BMI18.5及一般状况差 之前的一周摄入量为正常的025%重度(3分)头部损伤 骨髓移植 ICU病人营养评分 +疾病评分 +年龄评分 =总分年龄 ：如果70岁者，加1分 本例患者入院时，本例患者入院时，NRS 2002 NRS 2002 总分总分=0+3+0=3=0+3+0=3分分第33页，共49页。总评分3分：表明患者有营养风险，即应该使用营养支持。总评分3分：每周复查营养评定。以后复查结果如果3分，即进入营养
17、支持程序。第34页，共49页。第35页，共49页。营养不良的诊断标准评定指标正常范围营养不良轻度中度重度白蛋白(g/L)3531-3426-3025前白蛋白(mg/L)180160-180120-160120本例患者转入时Alb 36g/L，PA181，不存在营养不良状态第36页，共49页。营养支持适应证 NRS 20023分预计在7天内不能经口摄食或10天内经口摄食量不足目标量的60%(15kcal/kg/d)神经外科重症、意识障碍，不能进食，短期内不能恢复正常饮食第37页，共49页。第38页，共49页。l给黏膜直接提供能量l诱导粘液分泌l促进黏膜血流l刺激肠内淋巴组织，增强免疫第39页，共
18、49页。第40页，共49页。l上消化道出血：l 加用质子泵抑制剂。l血性胃内容物100 ml(胃液隐血3个以上)时，暂停喂养，必要时改PN第41页，共49页。l腹泻：稀便3次/d或稀便200g/d第42页，共49页。lESPEN(欧洲)指南推荐：lEN使用2天后，达不到目标量的60%，可考虑使用SPN(C)l ASPEN(北美)指南推荐：l如果第1周不能使用EN，也不建议联用PN(C)l入院时无营养不良的ICU患者，如果第7天EN还不能达到目标量，再联用SPN(E)第43页，共49页。l 急性期处于分解代谢期，外源性营养底物利用率低 目标量：20-25kcal/kg/dl 康复期合成代谢增加，
19、需要量增加 目标量：25-30kcal/kg/d第44页，共49页。l床头抬高30，最好达到45，患者误吸率(243)低于床头抬高30患者(347)l 每4小时用30 ml水冲洗管道，每次中断喂养前后用30 ml水冲洗管道，以避免管道堵塞l 泵注组比重力滴注组安全性提高，腹泻、呕吐、反流和吸人性肺炎的发生率下降第45页，共49页。营养支持过程转入后12h下鼻胃管；转入后24h开始肠内营养：循环稳定，无明显腹胀，回抽胃残留量80ml，肠内营养泵匀速，以20ml/h开始输注。胃残余量小于胃残余量小于500ml，无胃潴留，无胃潴留第46页，共49页。营养支持过程3.4h后观察无呕吐返流、腹胀腹泻，回
20、抽胃残留量，低于200ml，注回并用20ml温水冲洗管道，速度调至30ml/h，以此程序，逐渐增加速度维持第1个24h最大速度为50ml/h，24h后根据目标营养量设定速度。根据耐受性逐渐增加剂量，第1天最大速度50ml/h第47页，共49页。营养支持过程4.实施肠内营养24小时后，每间隔4小时评估一次胃肠道功能，根据体重计算出目标营养量1375kcal/d，以60ml/h的速度持续泵输入，达到营养治疗的初步目的分解代谢期的目标量为20-25kcal/kg/d合成代谢期的目标量为25-30kcal/kg/d患者55kg，目前的目标量为1375-1650kcal第48页，共49页。小结 患者入院后应常规做营养筛查，住院患者可选择NRS 2002等工具 营养筛查存在营养风险或营养不良者应进行进一步的营养评估 营养干预过程中应进行监测，确保营养支持顺利进行第49页，共49页。
