1、 呕吐与腹泻第一节 呕 吐 图16-1 呕吐的病理生理（P258)是由于内脏和躯体一系列不随意运动所致，先兆症是由于内脏和躯体一系列不随意运动所致，先兆症状有恶心、干呕和流涎。呕吐时，主要排出动力来自于状有恶心、干呕和流涎。呕吐时，主要排出动力来自于腹肌和膈肌，而胃处于相对被动状态，具体表现为胃底腹肌和膈肌，而胃处于相对被动状态，具体表现为胃底和胃食管括约肌松弛，腹肌和膈肌强力收缩使腹腔内压和胃食管括约肌松弛，腹肌和膈肌强力收缩使腹腔内压力急剧上升，幽门括约肌收缩，导致胃内容物进入食道力急剧上升，幽门括约肌收缩，导致胃内容物进入食道并排出体外并排出体外呕吐的病因 呕吐原因危重症急症非急症胃肠道
2、胃肠道自发性食管破裂综合征自发性食管破裂综合征（Boerhaaves syndrome）肠缺血肠缺血胃出口梗阻、胃出口梗阻、胰腺炎胰腺炎胆囊炎胆囊炎、肠梗阻肠梗阻内脏穿孔、阑尾炎内脏穿孔、阑尾炎腹膜炎腹膜炎胃炎胃炎、胃轻瘫胃轻瘫、消化性溃疡消化性溃疡胃肠炎胃肠炎、胆绞痛胆绞痛、肝炎、肝炎神经系统神经系统颅内出血颅内出血脑膜炎脑膜炎偏头痛、颅内压增加偏头痛、颅内压增加神经系统肿瘤神经系统肿瘤内分泌系统内分泌系统糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒肾上腺功能不全肾上腺功能不全甲状腺甲状腺妊娠妊娠妊娠剧吐妊娠剧吐妊娠呕吐妊娠呕吐药物中毒药物中毒对乙酰氨基酚、地高辛对乙酰氨基酚、地高辛阿司匹林、茶碱阿司匹
3、林、茶碱治疗用药治疗用药阿司匹林阿司匹林红霉素、布洛芬红霉素、布洛芬化疗药化疗药药物成瘾药物成瘾酒精、麻醉剂酒精、麻醉剂 麻醉剂撤药麻醉剂撤药泌尿生殖系统泌尿生殖系统性腺扭转性腺扭转尿路感染、肾结石尿路感染、肾结石其他其他心肌梗死心肌梗死脓毒症脓毒症一氧化碳中毒一氧化碳中毒电解质紊乱电解质紊乱晕动病晕动病迷路炎迷路炎Mallory-Weiss撕裂撕裂（食管贲门线形撕裂）（食管贲门线形撕裂）低血容量低血容量 Boerhaave综合征综合征（食管破裂）（食管破裂）误吸误吸 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 低血钾低血钾 临床临床特点特点 呕吐临床特点并发症并发症呕吐患者的体检要点体格检查体格检查要要 点点
4、临床意义临床意义一般体检皮肤弹性差，黏膜干燥脱水表现生命体征发热胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、肝炎、肠穿孔心动过速/体位性改变脱水头、眼眼球震颤迷路炎、椎基底动脉供血不足、耳、鼻小脑梗死或出血、小脑脑桥角肿瘤视乳头水肿颅内压增加腹 部腹胀、蠕动波、高亢肠鸣音肠梗阻、胃轻瘫、胃出口梗阻肠鸣音减弱肠梗阻疝或手术瘢痕可能是肠梗阻腹膜刺激征阑尾炎、胆囊炎、内脏穿孔神经系统神志异常、小脑体征、颅神经征中枢神经系统病变呕吐患者的体检要点 小脑体征是指小脑损害所表现的体征，如眼球震颤、肌张力减退、共济失调（由于小脑调节作用缺失，病人站立不稳，摇晃、步态不稳，为醉汉步态：行走时两腿远分，左右摇摆，双上肢屈曲前伸如将
5、跌倒之状。并足站立困难。一般不能用一只足站立，但睁眼或闭眼对站立的稳定性影响不大。笔迹异常亦是臂、手共济失调的一种表现，字迹不规则，笔划震颤。一般写字过大，而震颤麻痹多为写字过小。）等。颅神经征：包括视力减退、眼球运动障碍、面瘫、听力及迷路功能障碍。呕吐患者的辅助检查(P261)血常规电解质血尿素氮和肌酐尿液检查：如尿常规、尿妊娩血药浓度监测腹部成像心电图呕吐患者的诊断参见教材P260病史体格检查辅助检查呕吐患者的鉴别诊断参见教材P261妊娠恶心呕吐（NVP）胃肠炎消化性溃疡胆道疾病心肌梗死糖尿病酮症酸中毒胰腺炎肠梗阻呕吐的治疗参见教材P262 快速评估和处理 首先评估患者的血流动力学状态是否
6、稳定，及时识别危急状况和呕吐造成的后遗症 初始治疗包括建立静脉通路，对容量不足者进行液体复苏 病因治疗 对症治疗 图16-2 呕吐的急诊处理流程图 第二节 腹 泻腹泻是相对患者的正常状况而言，大便的量和次数增加，或粪便呈水样。正常人一般每日排便一次，个别人每日排便23次或每23日一次，粪便的性状正常，每日排出粪便的平均重量为150200g，含水分为6075。腹泻是常见的急症状之一，85%病例与感染有关大多数腹泻是自限性的腹泻也可以是腹部疾病、内分泌疾病、中毒以及其他系统疾病的表现之一病程小于4周的称为急性腹泻，超过4周的为慢性腹泻 腹泻的特点又可分为：渗透性 分泌性 炎性 异常动力性腹泻 第二
7、节 腹 泻 分 类 分感染性、非感染性（P264）分急性、慢性：病程小于4周的称为急性腹泻，超过4周的为慢性腹泻 腹泻的特点又可分为：渗透性分泌性炎性异常动力性腹泻 询问腹泻患者病史大便的量、次数和特征；腹泻开始和持续的时间；伴随症状，如呕吐、发热、腹痛、里急后重以及神经系统症状腹泻开始与其他症状的关系大便中是否有血液和黏液腹泻治疗的效果如何，有无既往用药史和手术史，特别注意对免疫有影响的治疗。个人和家族史中腹泻性疾病的情况；住院和公众接触史；性接触史。特别应注意饮食情况；近期旅游史和户外活动情况；有无毒物接触史，包括重金属、一氧化碳、水杨酸盐和地高辛。有无过敏反应腹泻患者的检查 体格检查 评
8、估患者的一般情况，查找容量不足的证据和中毒表现，排除腹部外科情况，并明确有无血便 血压、心率 腹部重点体查 直肠检查腹泻患者的检查 辅助检查 大便常规+隐血 大便细菌培养：在有发热、出现中毒表现、免疫抑制、高龄、病程延长和传统治疗无效的患者 寄生虫和虫卵检查 放射检查腹泻患者的鉴别诊断 最常见的原因还是急性胃肠炎，其中上消化道症状最突出，而腹泻可轻可重 急性阑尾炎、异位妊娠、一氧化碳中毒和蛛网膜下腔出血也容易被误诊为急性胃肠炎 急性胃肠炎患者在大量水样腹泻后多伴有腹肌痉挛，但在恶心和解稀便后出现腹痛也可以是阑尾炎的表现 图16-3 腹泻患者诊疗流程图腹泻的治疗参见教材P267 快速评估和处理 评估患者的整体健康情况、容量不足的程度和进行必要的监测 评估患者的血流动力学状态是否稳定 寻找全身疾病的体征 初始治疗 包括吸氧 建立静脉通路，对容量不足者进行液体复苏 腹泻的治疗参见教材P267 进一步治疗 病因治疗感染性腹泻予以抗生素治疗：环丙沙星等解毒外科会诊 支持对症治疗口服补液和静脉补液。选择生理盐水、糖盐水、林格液
