1、肠内营养并发症防治肠内营养并发症防治营养泵营养泵能全力能全力 百普力百普力百普素百普素 能全素能全素康全力康全力 康全甘康全甘一性行使用肠一性行使用肠内内营养输注器营养输注器/ /袋袋鼻胃鼻胃( (肠肠) )管管造口管造口管 胃胃 经皮内窥镜引导经皮内窥镜引导 下胃造口管下胃造口管 (PEG)(PEG)球囊型胃造口管球囊型胃造口管 （G-TubeG-Tube） 肠肠 经皮内窥镜引导经皮内窥镜引导下胃造口螺旋型下胃造口螺旋型空肠管空肠管(PEJ)(PEJ)空肠造口管空肠造口管( (JejunokathJejunokath) )标准肠内营养输注系统标准肠内营养输注系统选择安全的输注方式选择安全的输
2、注方式严格执行无菌操作严格执行无菌操作营养液污染是值得注意的问题营养液污染是值得注意的问题！肠内营养输注前准备肠内营养输注前准备开放式输注开放式输注? 密闭式输注密闭式输注?我们建议我们建议营养液开瓶后营养液开瓶后24小时未用完应丢弃小时未用完应丢弃进行操作前按照六步洗手法进行操作前按照六步洗手法胃管与输注管连接处接三通胃管与输注管连接处接三通使用一次性肠内营养输注系统使用一次性肠内营养输注系统建议封闭式输注建议封闭式输注!减少污染的环节减少污染的环节!.吴玉琴吴玉琴. . 机械通气病人肠内营养并发症的预防及护理机械通气病人肠内营养并发症的预防及护理. .护士进修杂志，护士进修杂志，20032
3、003，18(8):76318(8):763764764肠内营养并发症的预防及处理肠内营养并发症的预防及处理通过有效的预防与处理通过有效的预防与处理,并发症并不可怕并发症并不可怕胃肠道并发症胃肠道并发症恶心、呕吐恶心、呕吐腹泻腹泻便秘便秘腹胀腹胀胃潴留、反流、误吸胃潴留、反流、误吸代谢性并发症代谢性并发症：高血糖、水过多高血糖、水过多机械性并发症机械性并发症：导管阻塞、移位导管阻塞、移位其他其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等肠内营养并发症肠内营养并发症腹泻是腹泻是EN最常见的并发症最常见的并发症腹泻是腹泻是ENEN最常见的并发症最常见的并发症发生率可高达发生率可高达6565
4、不适不适当肠内营养是当肠内营养是腹泻腹泻的主要原因的主要原因吴铁军等吴铁军等. . 综合重症监护治疗病房患者发生腹泻的相关因素分析综合重症监护治疗病房患者发生腹泻的相关因素分析. . 中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，20042004，1212：747-749747-749不适当肠内营养关键因素不适当肠内营养关键因素低蛋白低蛋白过敏过敏速度速度浓度浓度温度温度污染污染量量医护合作医护合作量由少到多量由少到多, ,速度由快到慢速度由快到慢采用经专用营养泵持续滴入采用经专用营养泵持续滴入血糖控制不良的糖尿病患者血糖控制不良的糖尿病患者 优化血糖浓度优化血糖浓度! ! 采用喂养泵持续喂养采用喂
5、养泵持续喂养! ! 采用糖尿病配方采用糖尿病配方! ! ( (低碳水化合物，高膳食纤维低碳水化合物，高膳食纤维) ) 甲状腺疾病患者甲状腺疾病患者基础疾病治疗基础疾病治疗! ! 采用含膳食纤维肠内营养采用含膳食纤维肠内营养! ! 代谢紊乱导致代谢紊乱导致腹泻腹泻 低钠血症低钠血症肠内营养配方中钠含量较低每天在肠内肠内营养配方中钠含量较低每天在肠内营养中添加营养中添加1/21/21 1茶钥的食盐茶钥的食盐 实验室指标控制实验室指标控制! ! 低白蛋白血症低白蛋白血症 (3.5g/dl) (3.5g/dl) 营养不良患者经常发生营养不良患者经常发生! ! 肠道水肿肠道水肿输注白蛋白以纠正低蛋白输注
6、白蛋白以纠正低蛋白, ,后用肠内营后用肠内营养养采用喂养泵进行持续肠内喂养采用喂养泵进行持续肠内喂养低蛋白及低钠导致低蛋白及低钠导致腹泻腹泻 药物治疗所致？药物治疗所致？排泄药物排泄药物 ( (部分是出自于患者本身要求部分是出自于患者本身要求) ) ？抗生素抗生素 ( (细菌过度增殖细菌过度增殖) )？ 药物导致药物导致腹泻腹泻 使用益生菌，增加膳食纤维使用益生菌，增加膳食纤维 建议使用含膳食纤维的肠内营养建议使用含膳食纤维的肠内营养请不要使用以下药物请不要使用以下药物: : 山梨醇、镁制剂、乳糖、或高渗透压药物充分稀释分山梨醇、镁制剂、乳糖、或高渗透压药物充分稀释分散药物散药物! ! 腹泻处
7、理推荐意见腹泻处理推荐意见量由少到多量由少到多, ,速度由快到慢速度由快到慢严格执行无菌操作严格执行无菌操作推荐使用含纤维素的肠内营养剂推荐使用含纤维素的肠内营养剂推荐对于乳糖不耐受的病人推荐对于乳糖不耐受的病人,应给予无乳糖配方应给予无乳糖配方推荐使用含益生菌的肠内营养制剂推荐使用含益生菌的肠内营养制剂尽量避免食物中含短链碳水化合物尽量避免食物中含短链碳水化合物使用持续加温器使用持续加温器,保证营养液的恒定温度保证营养液的恒定温度采用经专用营养泵持续滴入采用经专用营养泵持续滴入避免使用引起腹泻的药物避免使用引起腹泻的药物发生腹泻时发生腹泻时,及早查找原因及早查找原因,及早治疗及早治疗,加强皮
8、肤护理加强皮肤护理临床营养护理指南2011版并发症的观察和处理并发症的观察和处理误吸是最为严重的并发症误吸是最为严重的并发症在不同状态下，误吸发生率不同在不同状态下，误吸发生率不同睡眠状态约为睡眠状态约为45 ，意识障碍者约为，意识障碍者约为70 ，放置，放置肠内喂养管肠内喂养管(enteral tube feeding，ETB)约为约为50 ，气管插管约为，气管插管约为50 75误吸导致的吸人性肺炎发生率为误吸导致的吸人性肺炎发生率为10 43 不等不等,主要为弥漫性急性肺损害主要为弥漫性急性肺损害(ALI)，这已被，这已被Ashbaugh描述为急性呼吸窘迫综合征描述为急性呼吸窘迫综合征(A
9、RDS)，一旦形成，一旦形成ARDS，则病死率在，则病死率在40 50 误吸的原因误吸的原因胃肠的排空延迟导致胃内潴留胃肠的排空延迟导致胃内潴留贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全导致贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全导致返流返流人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压返流液若未及时吸出可致误吸返流液若未及时吸出可致误吸并发症的观察和处理并发症的观察和处理误吸的预防及处理误吸的预防及处理-胃内潴留胃内潴留通常每通常每6小时监测胃残留量小时监测胃残留量胃内储留量胃内储留量200 ml，维持原速度，维持原速度胃内储留量胃内储留量100 ml，增加输注速度，增加输注速度20
10、ml/h胃内储留量胃内储留量200 ml，暂停输注或降低输注速度，暂停输注或降低输注速度也可使用胃动力药也可使用胃动力药并发症的观察和处理并发症的观察和处理中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）推荐意见推荐意见: : 经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量(E级级)误吸的预防及处理误吸的预防及处理-床头抬高床头抬高 303045451,2,3 1,2,3 临床研究表明临床研究表明,可有效降低呼吸机相关性可有效降低呼吸机相关性肺炎肺炎(VAP)的发生的发生Kollef等提出等提出, 机械通
11、气第机械通气第1个个24 h内内, 仰仰卧位是因呼吸机相关性肺炎导卧位是因呼吸机相关性肺炎导(VAP)致病致病人死亡的独立危险因素人死亡的独立危险因素. .吴玉琴吴玉琴. . 机械通气病人肠内营养并发症的预防及护理机械通气病人肠内营养并发症的预防及护理. .护士进修杂志，护士进修杂志，20032003，18(8):76318(8):7637647642.2.王慧王慧. . 机械通气病人致肠内营养误吸的相关因素探讨机械通气病人致肠内营养误吸的相关因素探讨. . 现代护理现代护理, 2006, 12(8), 2006, 12(8)3. 3. 史倩史倩. . 机械通气病人肠内营养支持应用及护理机械通
12、气病人肠内营养支持应用及护理. .临床护理杂志临床护理杂志. 2005, 4(4). 2005, 4(4)推荐意见推荐意见: : 重症患者在接受肠内营养重症患者在接受肠内营养 (特别经胃特别经胃) 时应采时应采取半卧位，最好达到取半卧位，最好达到3045度度(D级级)误吸的预防及处理误吸的预防及处理-翻身翻身翻身拍背注意事项翻身拍背注意事项应在管饲前进行应在管饲前进行翻身时暂停管饲，以免因搬动翻身时暂停管饲，以免因搬动翻身后听诊双肺呼吸音是否对称翻身后听诊双肺呼吸音是否对称判断气管插管无移位后继续管饲滴入判断气管插管无移位后继续管饲滴入并发症的观察和处理并发症的观察和处理吸痰注意事项吸痰注意事
13、项管饲前吸尽气道内痰液管饲前吸尽气道内痰液痰多的患者，应随时按需吸痰痰多的患者，应随时按需吸痰管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰动作轻柔，吸痰管插人不宜过深动作轻柔，吸痰管插人不宜过深一般不从鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水肿影响再次置管一般不从鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水肿影响再次置管误吸的预防及处理误吸的预防及处理-吸痰吸痰并发症的观察和处理并发症的观察和处理误吸的预防及护理误吸的预防及护理-返流返流返流时返流时应尽快吸尽呼吸道及口鼻腔内返流物应尽快吸尽呼吸道及口鼻腔内返流物暂停管饲暂停管饲记录返物的色、质、量记录返物的色、质、量必要时行气管切开必要时行气管切开做好口腔护
14、理做好口腔护理并发症的观察和处理并发症的观察和处理意识障碍患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物意识障碍患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物抬高床头抬高床头30-4530-45尽量幽门后置管尽量幽门后置管采用泵输注，低流速采用泵输注，低流速营养制剂恒温营养制剂恒温每每4 4小时测定胃内残留量，大于小时测定胃内残留量，大于150ml150ml，延缓，延缓ENEN优先选择螺旋形鼻肠管优先选择螺旋形鼻肠管人工气道患者行声门下吸引人工气道患者行声门下吸引1 1次次/4h/4h检查有无误吸危险因素，听诊胃肠蠕动检查有无误吸危险因素，听诊胃肠蠕动1 1次次/4h/4h腹腔高压的患者定时测定腹腔压力腹腔高压的患者
15、定时测定腹腔压力误吸处理推荐意见误吸处理推荐意见并发症的观察和处理并发症的观察和处理导管堵塞为管饲肠内营养的机械并发症之一，导管堵塞为管饲肠内营养的机械并发症之一，保持营养管通畅是肠内营养成功实施的重要环保持营养管通畅是肠内营养成功实施的重要环节，对改善患者全身营养状况，减少并发症，节，对改善患者全身营养状况，减少并发症，促进早日康复有着重要意义促进早日康复有着重要意义针对导管堵塞，防大于治针对导管堵塞，防大于治堵管是常见并发症堵管是常见并发症并发症的观察和处理并发症的观察和处理堵管的原因堵管的原因注入药物注入药物选用导管的管径过细选用导管的管径过细营养液稠厚营养液稠厚冲洗不充分冲洗不充分并发
16、症的观察和处理并发症的观察和处理堵管的对策堵管的对策连续输注时每连续输注时每46小时小时冲洗导管冲洗导管一次一次每日输注完毕后冲洗导管每日输注完毕后冲洗导管导管给药时导管给药时药物一定要碾磨完全药物一定要碾磨完全, 给药后给药后立冲洗导管立冲洗导管输注不畅的时输注不畅的时, 用用5ml小针筒小针筒加压冲洗加压冲洗胰酶碳酸氢钠液溶解后冲管（国外）胰酶碳酸氢钠液溶解后冲管（国外）并发症的观察和处理并发症的观察和处理堵管处理推荐意见堵管处理推荐意见预防在先预防在先使用营养泵匀速输注使用营养泵匀速输注定时冲洗管道，至少每定时冲洗管道，至少每4小时小时1次次尽量减少经导管给固体口服药尽量减少经导管给固体
17、口服药长期采用鼻饲患者用米曲菌胰酶片长期采用鼻饲患者用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水脉冲式封管碾碎后加水脉冲式封管一旦堵管，应及时用一旦堵管，应及时用20ml注射器抽温开水注射器抽温开水反复冲吸，有条件时可将胰酶溶于碳酸氢反复冲吸，有条件时可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管钠后冲管妥善固定，定期更换喂养管妥善固定，定期更换喂养管并发症的观察和处理并发症的观察和处理便秘也是常见的并发症便秘也是常见的并发症便秘会使患者排便困难，若不能及时改善该症状便秘会使患者排便困难，若不能及时改善该症状，由于粪便在肠道内储存时间过长，会引起腹，由于粪便在肠道内储存时间过长，会引起腹痛，腹胀等症状痛，腹胀等症状并发症的
18、观察和处理并发症的观察和处理便秘的原因便秘的原因长期卧床，肠蠕动减弱长期卧床，肠蠕动减弱床上排便习惯改变床上排便习惯改变无力排便无力排便肠内营养制剂含膳食纤维少肠内营养制剂含膳食纤维少低钾导致肠麻痹低钾导致肠麻痹并发症的观察和处理并发症的观察和处理便秘的预防及处理便秘的预防及处理勤翻身拍背勤翻身拍背抬高床头抬高床头活动四肢活动四肢腹部按摩腹部按摩无效时，给予口服缓泻剂无效时，给予口服缓泻剂服中药大黄服中药大黄510g，每日三次治疗，每日三次治疗23次次无效时，开塞露灌肠无效时，开塞露灌肠加强监测水、电解质和酸碱平衡加强监测水、电解质和酸碱平衡并发症的观察和处理并发症的观察和处理便秘处理推荐意见
19、便秘处理推荐意见选用加入膳食纤维的肠内营养制剂选用加入膳食纤维的肠内营养制剂术后病人或危重患者及早进行肠内营养，可以缓术后病人或危重患者及早进行肠内营养，可以缓解便秘解便秘推荐摄入充足的水分及保持一定的运动量，保证推荐摄入充足的水分及保持一定的运动量，保证肠道供血，促进肠蠕动，改善便秘肠道供血，促进肠蠕动，改善便秘并发症的观察和处理并发症的观察和处理腹胀的原因腹胀的原因肠道排空障碍肠道排空障碍感染时毒素作用引起肠麻痹感染时毒素作用引起肠麻痹应用广谱抗菌素，使肠道正常菌群失调应用广谱抗菌素，使肠道正常菌群失调BIPAP呼吸机使用，吞入大量气体呼吸机使用，吞入大量气体人工气道气囊冲气不足人工气道气囊冲气不足与气管食管瘘有关与气管食管瘘有关并发症的观察和处理并发症的观察和处理按摩腹部，活动肢体按摩腹部，活动肢体合理应用抗生素合理应用抗生素定时监测气囊内压，使压力维持在定时监测气囊内压，使压力维持在1.962.45KPa使用中药大黄启动肠道功能使用中药大黄启动肠道功能定时听诊肠鸣音，观察腹胀变化定时听诊肠鸣音，观察腹胀变化加强排便的观察加强排便的观察必要时行胃肠减压必要时行胃肠减压使用使用Bipap呼吸机患者，做好健康宣教呼吸机患者，做好健康宣教腹胀的预防及处理腹胀的预防及处理并发症的观察和处理并发症的观察和处理
