1、浅谈继发性高血压浅谈继发性高血压(secondary hypertension)(secondary hypertension)的筛查的筛查高血压的病因高血压的病因402例高血压病人继发性高血压病因分析Journal of Human Hypertension 2003,17, 349-352原发原发性高性高血压血压69%原醛原醛 19%肾血管性肾血管性4%嗜铬嗜铬 5%肾实质性肾实质性1%库欣库欣 2%病因病因肾性高血压肾性高血压肾实质病变（肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾实质病变（肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎等肾炎等最常见最常见）肾血管病变肾血管病变肾肿瘤肾肿瘤内分泌性高血压：内分泌性高血压
2、：原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症Cushing综合征综合征嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤甲状腺和甲状旁腺疾病甲状腺和甲状旁腺疾病 心血管病变：心血管病变：主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉缩窄主动脉缩窄多发性大动脉炎多发性大动脉炎动静脉瘘动静脉瘘完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞其他：其他：睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征药物（糖皮质激素、甘草、避孕药等）药物（糖皮质激素、甘草、避孕药等）颅内疾病（肿瘤、外伤、感染等）颅内疾病（肿瘤、外伤、感染等）妊高征妊高征特征特征继发性高血压的特征继发性高血压的特征起病在起病在3030岁以前或岁以前或5050岁以后岁以后中、重度高血压（尤其超过中、重
3、度高血压（尤其超过180/110mmHg)180/110mmHg)急进性和恶性高血压急进性和恶性高血压规律的联合使用常规降压药物疗效较规律的联合使用常规降压药物疗效较差（差（3 3种或以上）种或以上）继发性高血压的特征继发性高血压的特征肢体脉搏搏动不对称、肢体脉搏搏动不对称、 （无脉症）、腹部（无脉症）、腹部血管杂音血管杂音 腹主动脉和肾动脉造影显示：左肾动脉开口狭窄和狭窄后扩张，右肾动脉几乎完全闭塞。继发性高血压的特征继发性高血压的特征夜尿、血尿、泡沫尿、水肿、贫血等夜尿、血尿、泡沫尿、水肿、贫血等肾脏疾病表现肾脏疾病表现、日间嗜睡、日间嗜睡明显怕热、多汗、消瘦明显怕热、多汗、消瘦肥胖肥胖继
4、发性高血压的特征继发性高血压的特征血压高伴有原因不明的低钾血症，或血压高伴有原因不明的低钾血症，或应用利尿药后发生低血钾，应用利尿药后发生低血钾，血压波动伴头痛、心动过速、出汗、血压波动伴头痛、心动过速、出汗、震颤、面色苍白震颤、面色苍白血压高伴库欣面容血压高伴库欣面容 如何筛查？如何筛查？明显靶器官损害：明显靶器官损害： 高血压眼底分级高血压眼底分级2 2级级 血清肌酐增高或蛋白尿血清肌酐增高或蛋白尿 心脏增大或左心室肥厚心脏增大或左心室肥厚内分泌激素（儿茶酚胺、醛固酮、肾内分泌激素（儿茶酚胺、醛固酮、肾素、皮质醇）活性异常素、皮质醇）活性异常继发性高血压的特征继发性高血压的特征继发性高血压
5、的筛查继发性高血压的筛查初步排查初步排查精确诊断精确诊断专科检查专科检查病史病史体格检查体格检查一般实验室检查一般实验室检查临床试验临床试验专科实验室检查专科实验室检查确定治确定治疗方案疗方案可疑患者可疑患者123继发性高血压的简单筛查继发性高血压的简单筛查包括包括详细详细病史采集、病史采集、系统系统体格体格检查和检查和常规常规实验室检查实验室检查继发性高血压相关病史继发性高血压相关病史n家族史家族史n发病的时间发病的时间n血压的水平血压的水平n高血压的类型（持续高血压的类型（持续/ /阵发）阵发）n发生高血压的时间发生高血压的时间n夜尿增多夜尿增多/ /周期性麻痹周期性麻痹n多汗、心悸、面色
6、苍白史多汗、心悸、面色苍白史n尿急、尿痛及血尿史尿急、尿痛及血尿史n贫血及浮肿史贫血及浮肿史n药物治疗反应药物治疗反应n甘草制剂、类固醇激素及甘草制剂、类固醇激素及避孕药服用史避孕药服用史n月经月经/ /性功能发育史性功能发育史继发性高血压相关体格检查继发性高血压相关体格检查n四肢、立卧血压四肢、立卧血压n四肢脉搏四肢脉搏n体形、面容、面色体形、面容、面色及末梢温度及末梢温度n皮肤、毛发、毛细皮肤、毛发、毛细血管血管n血管杂音血管杂音n心率及心脏杂音心率及心脏杂音n腱反射腱反射n第二性征第二性征n眼底检查眼底检查n面面/ /下肢浮肿下肢浮肿高血压的一般实验室检查高血压的一般实验室检查血常规、尿
7、常规血常规、尿常规血浆离子、肝功、肾功、血糖血浆离子、肝功、肾功、血糖眼底眼底双肾双肾B B超超心电图、心脏彩超心电图、心脏彩超内分泌性高血压筛查内分泌性高血压筛查原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症库欣综合症库欣综合症嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤肾上腺性变态综合症肾上腺性变态综合症甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进/减退减退甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进垂体前叶功能亢进垂体前叶功能亢进绝经期综合症绝经期综合症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症临床表现临床表现 高血压高血压 神经肌肉功能障碍神经肌肉功能障碍 阵发性肌无力和麻痹阵发性肌无力和麻痹 阵发性手足搐搦及肌肉痉挛阵发性手足搐搦及肌肉痉挛 失钾性肾
8、病及尿路感染失钾性肾病及尿路感染 心脏表现心脏表现基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、尿钾高基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、尿钾高原醛筛查人群原醛筛查人群高血压病人，符合以下任一条件：高血压病人，符合以下任一条件：1.1.高血压高血压2 2级以上（级以上（SBPSBP160160或或DBP DBP 100100）2.2.难治性高血压，服用难治性高血压，服用3 3种或以上降压药物仍种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平未能控制血压在目标水平3.3.自发性或利尿药诱发的低血钾自发性或利尿药诱发的低血钾4.4.肾上腺偶发瘤肾上腺偶发瘤5.5.家族史：早发高血压或脑血管意外（家族史：早发高血压或脑血
9、管意外（4040岁）；一级亲属患有原醛症岁）；一级亲属患有原醛症 血压轻、中重度升高血压轻、中重度升高满月脸、向心性肥胖、多血质、水牛肩、皮肤菲薄、紫纹、满月脸、向心性肥胖、多血质、水牛肩、皮肤菲薄、紫纹、痤疮、瘀斑、毛发增多、色素沉着痤疮、瘀斑、毛发增多、色素沉着血糖增高，血糖增高，17-17-羟、羟、17-17-酮类固醇增多酮类固醇增多地塞米松抑制、肾上腺皮质激素兴奋试验阳性地塞米松抑制、肾上腺皮质激素兴奋试验阳性头颅蝶鞍、肾上腺头颅蝶鞍、肾上腺CTCT的影像学改变的影像学改变Cushing综合症的临床特点综合症的临床特点u起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部起源于肾上腺髓质、交感神经节及
10、其他部位的嗜铬组织位的嗜铬组织u持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱紊乱u6 6个个10%10%规则：规则：l10%10%在肾上腺外在肾上腺外 10%呈恶性呈恶性l10%瘤体在双侧瘤体在双侧 10%为多发性为多发性l10%为家族性为家族性 10%出现于儿童出现于儿童 阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重阵发性加重 高血压与低血压交替发生高血压与低血压交替发生 伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗
11、三联症大汗三联症 体型多消瘦体型多消瘦 CTCT显示肾上腺占位病变显示肾上腺占位病变嗜铬细胞瘤重点筛查人群：嗜铬细胞瘤重点筛查人群：u高血压的年轻人高血压的年轻人u高血压患者合并高血压患者合并l非典型心肌梗死，脑血管事件，非典型心肌梗死，脑血管事件，心律失常，肾衰；心律失常，肾衰；l无法解释的体重下降无法解释的体重下降l癫痫发作癫痫发作l直立性低血压直立性低血压l无法解释的休克无法解释的休克l嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家族史族史l高血糖高血糖l心肌病变心肌病变u 血压显著不稳定血压显著不稳定u 嗜铬细胞瘤家族史嗜铬细胞瘤家族史u 在以下情况下休克或在以下情况下休克或血压
12、升高血压升高l麻醉或外科手术诱导期麻醉或外科手术诱导期 l分娩分娩l有创检查过程有创检查过程l抗高血压药物抗高血压药物u 肾上腺肿物的放射性肾上腺肿物的放射性证据证据对继发性高血压的筛查应该从病史、体格检查和一般实验室检查入手对继发性高血压的筛查应该从病史、体格检查和一般实验室检查入手进行初步排查，对具有特殊临床表现的患者，应有的放矢的进行相应进行初步排查，对具有特殊临床表现的患者，应有的放矢的进行相应临床实验、专科实验室检查，慎重进行有创检查，避免漏诊、误诊的临床实验、专科实验室检查，慎重进行有创检查，避免漏诊、误诊的同时，避免不必要的同时，避免不必要的“过过”检查。检查。继发性高血压的临床表现复杂多样、缺乏特异性，细致的观察、长期继发性高血压的临床表现复杂多样、缺乏特异性，细致的观察、长期随访及综合分析尤为必要。随访及综合分析尤为必要。thanks
