1、肿肿瘤外科手瘤外科手术术原原则则 Learning Objectives学学习习目目标标Describe the basic techniques used in all surgical procedures 能能够够描述在外科手描述在外科手术过术过程中使用的基本技程中使用的基本技术术Recognise basic surgical instruments (overview) 识别识别基本的手基本的手术术器械（器械（综综述）述）Understand how to use basic surgical instruments correctly (CSC) 理解如何正确使用基本外科器械理解如
2、何正确使用基本外科器械The role of surgery in oncologic patients (and biopsy techniques) 外科手外科手术术（及活（及活检检技技术术） ）对肿对肿瘤患病瘤患病动动物所起的作用物所起的作用 Halsted s principles of surgery外科手外科手术术的的Halsted原原则则Surgical asepsis 外科手外科手术术无菌操作无菌操作Gentle tissue handling 轻轻柔柔处处理理组织组织Accurate haemostasis 精确止血精确止血Preservation of vascularit
3、y 保留血管供保留血管供应应Careful approximation of tissues 小心接近小心接近组织组织Obliteration of dead space 消除死腔消除死腔No tension on tissues 组织组织无无张张力力William Halsted (1852-1922) Four basis steps in surgery外科手外科手术术中的四个基本步中的四个基本步骤骤 Incision & excision of tissue 切口切口&切除切除组织组织 Haemostasis 止血法止血法 Handling & care of tissues 处处理理
4、&保保护组织护组织 Closing with sutures 缝缝合切口合切口Methods of cuttingScissors 剪刀Scalpel 手术刀Laser 激光Electrosurgery 电外科学 (Diathermy) （透热疗法） Scalpel handles & bladesNo. 3No. 4#10#11(#12)#15(#20)No. 3No. 4 Scalpel handles & blades外科手术刀柄外科手术刀柄&刀片刀片 Use 用法用法 For tough tissue 用于用于较较硬的硬的组织组织 For tissues held under tens
5、ion 用于用于处处于于张张力下的力下的组织组织 Action 功能功能 Single, bold incision 单单独、独、较较大切口大切口 Correct length & depth 合适的合适的长长度度&深度深度 Tissue trauma 组织创伤组织创伤 Minimal 最小限度最小限度 Unless iatrogenic damage 除非是医源性除非是医源性损伤损伤Scalpel 手手术术刀刀 Pencil grip执执笔式笔式See Slatter for other grips Scissors 手手术术剪剪Metzenbaum MayoSuture Removal I
6、nstruments 器械器械 Mayo, Metzenbaum, Suture Use 用法用法 Cutting tissue below skin 切除皮下切除皮下组织组织 Blunt dissection 钝钝性分离性分离 Undermining tissue 皮下剥离皮下剥离组织组织 Advantages 优势优势 Controlled cutting 切割可控制切割可控制 For flaccid tissues 针对较软针对较软的的组织组织 Disadvantages 缺陷缺陷 Shearing tissue trauma 修剪修剪组织组织所致的所致的创伤创伤Scissors 手手术
7、术剪剪 Thumb & ring-finger grip 拇指拇指&无名指无名指执钳执钳See Slatter for other grips Other cutting instruments其他切割器械其他切割器械 Advantages 优势优势 Improved haemostasis 改良的止血法改良的止血法 Decreased need for ligatures 减少减少对绷带对绷带的需要的需要 Reduced operating time 节节省操作省操作时间时间 Improved access 改良的切入点改良的切入点 No-touch technique 不接触技不接触技术术
8、 Disadvantages 缺点缺点 Tissue trauma 组织创伤组织创伤 Expense 成本成本 Risk of burns & fires 烧伤烧伤的的风险风险&火灾火灾Electrosurgery (diathermy)Laser Importance of Haemostasis止血的重要性止血的重要性 Severe blood loss results in hypovolaemia 严严重的失血重的失血结结果果低血容量症低血容量症 Bleeding obscures the surgical field 血液遮盖血液遮盖术术野野 Bleeding stains tiss
9、ues red 血液将血液将组织组织染成染成红红色色 Blood is irritating to tissues and increases wound infection 血液会刺激血液会刺激组织组织并且增加并且增加伤伤口感染口感染风险风险 Haemostasis avoids surgical panic 止血能避免外科手止血能避免外科手术时产术时产生恐慌生恐慌 Haemostasis the menu止血止血方法方法Pressure (5min) 压压迫（迫（5min） ）Packing 填充物填充物Wound closure 闭闭合合伤伤口口Haemostatic forceps 止
10、血止血钳钳Diathermy 透透热疗热疗法法Ligatures 结结扎扎Topical agents 局部止血局部止血剂剂Tourniquet (limb or vessel) 止血止血带带（四肢或血管）（四肢或血管）Vascular clips & staples 血管血管夹夹&止血止血钉钉 Haemostatic forceps止血止血钳钳 Different types 不同不同类类型型 Short tips 短短头头 Crossed striations in jaws 头头部有交叉条部有交叉条纹纹Halsteds mosquitoKelly(Rochester)Carmalt Ha
11、emostats atraumatic use止血止血钳钳防防损伤损伤用法用法Haemostatic action 止血止血 Pressure, crushing 压压力、力、压压破破Use 用途用途 Use the smallest forceps 用最小型号的用最小型号的钳钳子子 Use curved haemostats 用弯曲型止血用弯曲型止血钳钳Small superficial vessels 小的体表静脉小的体表静脉 Use the tip of the forceps 用用钳钳子的尖端子的尖端 Apply tip down 用用时时弯弯头头朝下朝下Large tissue pe
12、dicles 较较大的大的组织组织蒂蒂 Use the jaw 使用前端使用前端钳夹钳夹 Perpendicular to BV/pedicle 垂直垂直 Ligatures 结结扎扎 If placed correctly, vascular ligatures, staples and clips are very secure methods of haemostasis 如果如果实实施位置正确，血管施位置正确，血管结结扎、扎、锁锁扣扣对对于止血很有于止血很有效效 Disadvantage leave foreign material in wound 弊端弊端会将异物会将异物带带入入伤
13、伤口口Simple encircling ligature单纯结单纯结扎止血扎止血Direction of blood flow 血流方向Double ligation双重双重结结扎扎Direction of blood flow 血流方向Transfixion ligature ?贯穿结扎？Halsteds transfixing ligatureHalsted式式贯贯穿止血穿止血Direction of blood flow 血流方向Tissue ligature (mattress suture)组织结组织结扎（褥式扎（褥式缝缝合）合）Cruciate(figure of 8)十字状（8
14、字形）Simple interrupted简单间断缝合Mattress褥式缝合Stick ties 血管血管结结扎扎Ovariohysterectomy 卵巢子宫切除术 Triple clamp technique 三三钳钳法法 Ligature tied into crushed area left by clamp 在在钳夹钳夹持的印迹持的印迹处处打打结结 Modified Millers knot 改改进进的的Miller式式结结 End of ligature passes under loop of ligature 结结扎扎线线末端穿末端穿过结过结扎扎环环下下 Transfixin
15、g ligature 贯贯穿穿结结扎扎 Passes through tissue pedicle as well as around it 穿穿过组织过组织蒂并且在周蒂并且在周围围打打结结 Division of pedicle 血管分离血管分离 “divide and conquer” Large vascular pedicle ligated as separate smaller pedicles “ “分而治之分而治之” ”，将大血管分离成不同的小，将大血管分离成不同的小血管血管进进行行结结扎扎Ligatures for vascular pedicles血管血管结结扎扎Tripl
16、e clamp technique三三钳钳法法Direction of blood flow Diathermy (electrosurgery)热热透透疗疗法（法（电电外科学）外科学） Monopolar diathermy 单单极极热热透透疗疗法法 Can cut & coagulate 能能够够切断切断&凝凝结结 Can apply to forceps (indirect cautery) 可以当可以当钳钳子使（直接子使（直接烧烧烙）烙） Effective on larger vessels 对较对较大血管有效大血管有效 Diathermy (electrosurgery)热热透透疗
17、疗法（法（电电外科学）外科学） Bipolar diathermy 两两级热级热透透疗疗法法 Less current used 目前目前较较少使用少使用 Reduced tissue trauma 减少减少组织创伤组织创伤 Effective in a wet field 在在较较湿的部位也有效湿的部位也有效 Tissue handling is traumatic组织处组织处理会理会带带来来创伤创伤Manipulation itself 操作本身就会操作本身就会带带来来创伤创伤Repeated manipulation 重复操作重复操作(stay sutures) 固定固定缝线缝线Inad
18、equate incision length 不适当的切口不适当的切口长长度度Excessive retraction 过过度度牵牵拉拉Excessive undermining of tissue 对组织过对组织过度剥离度剥离Trauma from swabs 擦拭擦拭带带来的来的伤伤害害Allowing tissue to dry out 让组织变让组织变干燥干燥Blunt surgical instruments 钝钝性外科器械性外科器械Fail to dissect along tissue planes 没有成功沿着没有成功沿着组织边组织边界界进进行分离行分离 Reducing op
19、erative tissue trauma减少手减少手术术中的中的组织损伤组织损伤 Gentle handling 轻轻柔操作柔操作 Fine, sharp instruments 质质量好、尖量好、尖锐锐的器械的器械 Stay sutures 固定固定缝缝合合 Surgeons fingers 术术者的手指者的手指 Gentle retraction 轻轻柔地柔地牵牵拉拉 Hand-held vs self-retaining 手持力与手持力与组织组织回回缩缩力的抗衡力的抗衡 Keep tissues moist 保持湿保持湿润润 Swabs & saline 纱纱布布块块&生理生理盐盐水水
20、 Suction rather than swabs 要沾取，而不要擦拭要沾取，而不要擦拭 Thumb forceps外科外科镊镊 Thumb forceps外科外科镊镊DressingAdsonAdsonBrownDeBakey Pencil grip 执执笔式笔式 Tissue forceps 组织钳组织钳Backhaustowel clipAllis tissue forceps(teeth)Babcock tissueforceps(no teeth) Babcock & Allis tissue forceps Babcock及及Allis组织钳组织钳 Allis Traumatic
21、 造成造成损伤损伤 Only if tissue removed 仅仅当当组组织织可以活可以活动时动时使用使用 Babcock Less traumatic ?损伤损伤是否是否较较小？小？ Stay sutures preferable 更好地更好地支持支持缝缝合合 Retraction of tissue组织牵组织牵拉拉 Improve exposure 更好地暴露更好地暴露组织组织 More access 更容易更容易进进入入 Improved visibility 视视野更好野更好 Haemostasis 止血止血 Tension on wound edges 伤伤口口缘张缘张力力 Ti
22、ssue under tension 有有张张力的力的组织组织 Easier & safer to incise 切开更容易，也更安全切开更容易，也更安全GelpiSennArmy/Navy Hand-held retractors便携式便携式牵牵开器开器SennArmy/NavyMalleableHohmann(orthopaedics) Self-retaining retractors开开创创器器GelpiWeitlaner(West, Travers) Self-retaining retractors开开创创器器Finochietto(thorax)（胸腔）Balfour/Gosse
23、t(abdomen)（腹腔） Retract vessels & nerves 血管及神血管及神经经的的牵牵拉拉Silicone rubber loops硅胶环Nylon umbilical tape尼龙脐带胶布带 Lavage and suction 灌洗和抽吸灌洗和抽吸nHydration of tissues 组织的水合作用 nImproved visibility 提高可见度nWarms the patient 温暖患处nN.B. Remove all fluid 注意：吸干所有液体nRemoves bacteria 去掉细菌 nRemoves foreign material 去除异
24、物nRemoves blood clots 去掉血凝块nDilution of toxins 稀释有毒物质 Suction tips吸引吸引头头PooleYankauerFrazier Needle-holders 持持针针器器Mayo(Mayo-Hegar)Olsen-HegarMathieuMcPhailCastroviejoGilliesSurgical knots (see videos)外科手外科手术结术结（ （见视频见视频） ） Knotting techniques see videos!打打结结技技术术 见视频见视频 One-hand tie 单单手打手打结结 Rapid, u
25、se in a cavity, tendency to form a half-hitch 快速，用于腔隙，但会出快速，用于腔隙，但会出现现打半个打半个结结的的现现象象 Two-hand tie 双手打双手打结结 Reliable, more economical use of material 可靠，更可靠，更节节省省缝线缝线 Instrument tie 器械打器械打结结 Most economical, for fine sutures, lack tactile feedback 最最为经济为经济，尤其是，尤其是对对于于质质量量较较好的好的缝缝合合线线，但是缺少触，但是缺少触觉觉感受反
26、感受反馈馈 Additional resources额额外的信息外的信息资资源源 Further reading 进进一步一步阅读请阅读请参考参考 Tobias & Johnston “Veterinary Surgery Small Animal” Ch 13, 14 & 18 Fossum “Small Animal Surgery” Ch 8 Practical skills: CSC, VLE, UPenn website, “Cutting Edge” 实实操：操： CSC, VLE, UPenn 网站网站, “切除切除边缘边缘” http:/cal.vet.upenn.edu/pr
27、ojects/surgery http:/ Scrubbing, gowning, gloving & draping Knot tying Oncologic Surgery肿肿瘤外科瘤外科 Surgical excision is still the dominant therapy for local tumour control; 对对于局部于局部肿肿瘤，外科切除仍瘤，外科切除仍为为最主要的治最主要的治疗疗方法方法 Successful excision requires thorough understanding of 成功切除需要充成功切除需要充分了解以下内容分了解以下内容the
28、 anatomy and physiology of the patient; 患病患病动动物的解剖和生理；物的解剖和生理；The biological behaviour of the particular tumour; 所患所患肿肿瘤的生物学特点；瘤的生物学特点；The surgical options available for tumour removal & wound reconstruction; 切除切除肿肿瘤和瘤和伤伤口重建方面的外科学方法；口重建方面的外科学方法；separate teams to perform excision and reconstruction a
29、re rare in veterinary medicine; 在在兽兽医医领领域，由不同的小域，由不同的小组实组实施切除和施切除和伤伤口重建并不多口重建并不多见见Fear of reconstruction should not compromise the excisional margins. 担心重建部位和切除的担心重建部位和切除的边缘边缘不相吻合不相吻合 Role of surgery in oncology肿肿瘤学中外科手瘤学中外科手术术的作用的作用What we do:What we achieve: 我我们们要做的：要做的： 我我们们要达到的目要达到的目标标： ：Biopsy活
30、活检检diagnosis 诊诊断断Prophylactic 预预防法防法 prevention 预预防防Definitive excision 准确切除准确切除cure 治治疗疗Cytoreductive therapy use adjunctive therapy 细细胞减少性治胞减少性治疗疗方法方法 辅辅助治助治疗疗Palliative therapy 姑息姑息疗疗法法 remove clinical signs 消除消除临临床症状床症状N.B. We must be clear of our aims before surgery !注意：必注意：必须须在手在手术术前明确手前明确手术术的
31、目的目标标 Surgery for Biopsy活活检检Definition 定定义义 Retrieval of cells or tissue from the tumour to allow: 从从肿肿瘤瘤组织组织中中获获取取细细胞胞进进行以下内容：行以下内容：Diagnosis & prognosis (grading and staging) 诊诊断断&判断判断预预后后Indication of appropriate therapy 确定合适的治确定合适的治疗疗方法方法The owner to make a decision about treatment 让让主人决定治主人决定治疗
32、疗方法方法Biopsy of: 活活检检内容：内容： T:1y tumour 1y 肿肿瘤瘤 N:Lymph node 淋巴淋巴结结 M:Metastases 转转移移 When to biopsy 活活检检的的时时机机If the treatment plan would be changed by the outcome 、 、 如果活如果活检结检结果会影响治果会影响治疗疗方案方案 Type of treatment (Sx vs chemotx vs radiotx) 治治疗类疗类型（化型（化疗疗等）等） Extent of treatment (conservative vs aggr
33、essive) 治治疗疗程度（保守治程度（保守治疗疗、根治）、根治）If the owners decision to treat would be changed 如果活如果活检结检结果会影响主人的决定果会影响主人的决定 Tumour type & grade 肿肿瘤瘤类类型、型、级别级别 Clinical stage & Prognosis 临临床分期、床分期、预预后后If lesion is in a “difficult” area 如果如果损损害害处处于于较为较为危危险险的区域的区域 Head & neck 头头部和部和颈颈部部 Distal limb 肢体末端肢体末端 When b
34、iopsy may not be done如果无法如果无法实实施活施活检检If the treatment plan would not be changed 如果无法改如果无法改变变治治疗疗方案方案 Mammary masses, single large lung masses 乳腺乳腺肿块肿块、 、单单独的独的较较大的肺部大的肺部肿块肿块No change in owners willingness to treat 无法改无法改变宠变宠物主人治物主人治疗疗的意愿的意愿 Chest wall/limb sarcoma resection 胸壁胸壁/四肢肉瘤切除四肢肉瘤切除If biops
35、y is difficult 如果活如果活检检很很难实难实施施 CNS mass lesions CNS大大规规模病模病变变 Thyroid tumours 甲状腺甲状腺肿肿瘤瘤 Small intestine tumours 小小肠肿肠肿瘤瘤 Information from biopsy 从活从活检获检获得的信息得的信息Definitive diagnosis of neoplasia 肿肿瘤的确瘤的确诊诊 Neoplasia vs inflammation vs other 肿肿瘤、炎症或其他瘤、炎症或其他Aggressiveness of neoplasia 肿肿瘤侵瘤侵袭袭力力 Be
36、nign vs malignant 良性良性还还是是恶恶性性Cytologic type of neoplasia 肿肿瘤的瘤的细细胞学胞学类类型型 Round cell vs epithelial vs mesenchymal 红细红细胞、上皮胞、上皮细细胞、胞、间间叶叶细细胞胞Histologic features 组织组织学特点学特点 Definitive diagnosis of histological type 确确诊组织诊组织学学类类型型 Grade of tumour 肿肿瘤分期瘤分期Evaluation of metastases 评评估估转转移程度移程度 Lymph nod
37、es 淋巴淋巴结结 Distant metastases 远远端端转转移移 Considerations for biopsy活活检检注意事注意事项项 Pre-biopsy considerations 活活检检前注意事前注意事项项 Regional considerations 局部注意事局部注意事项项 Biopsy technique 活活检检技技术术 Which part of lesion to biopsy 活活检检部位部位 How to submit samples 如何提交如何提交样样本本 How to read the histology report 如何解如何解读组织读组织
38、学学报报告告Biopsy techniques活活检检技技术术Needle biopsy 穿刺活穿刺活检检wfine needle aspirate (FNA) 细针细针抽取抽取wcore (Tru-cut, Jamshidi, trephine) 核心核心 Incisional biopsy 切开活切开活组织检查组织检查wSurgical 外科手外科手术术wgrab biopsy 攫取活攫取活检检wPunch 钻钻孔孔 Excisional biopsy 切除活切除活组织检查组织检查Biopsy techniques活活检检技技术术plan the biopsy site carefully
39、 avoid spreading tumour cells during biopsy仔仔细选细选定活定活检检部位，避免在活部位，避免在活检过检过程中程中让肿让肿瘤瘤细细胞胞扩扩散散 avoid using diathermy directly on tissue避免将避免将热热透透疗疗法直接用于法直接用于组织组织上上 preserve in 10% formalin at a volume ratio of 10:1 (formalin:tumour) 将活将活检组织检组织保存在保存在10%福福尔马尔马林溶液中，林溶液中，浓浓度度为为10： ：1（福（福尔马尔马林：林：肿肿瘤）瘤） provide detailed history with sample 送送检样检样本本时时要提供要提供详细详细信息信息 speak with pathologist if necessary 如有必要，与病理学家直如有必要，与病理学家直接交流接交流 Questions? 提提问时间问时间
