1、绿绿色色：新增 红红色色：删除 黄黄色色：信息调整及补充 部部门门姓姓名名身身份份证证号号 张三 李四 联联系系电电话话 与与湖湖北北相相关关的的情情况况 11月月1717后后是是否否前前往往过过湖湖北北11月月1717后后是是否否前前在在湖湖北北途途径径/ /中中转转 11月月1717后后是是否否前前接接触触过过从从湖湖北北 来来的的亲亲戚戚/ /朋朋友友 如有：如前往，注明驻留 城市，精确到地级市（在 下拉框里选择） 如无：填否 如有：如途径/中转，注明城市，精 确到地级市 （在下拉框里选择） 如无：填否 如有：填写最近接触湖北人员 的日期（格式：2020/1/23） 如无：填否 黄冈市否
2、否 否武汉市否 否否否 绿绿色色：新增 红红色色：删除 黄黄色色：信息调整及补充 员员工工抵抵达达湖湖北北时时间间员员工工离离开开湖湖北北时时间间已已观观察察天天数数是是否否有有异异常常备备注注 仅涉及第1、2种情 况需填写，日期格 式：2020/1/23 仅涉及第1、2种情况 需填写，日期格式： 2020/1/23，如离开 时间未确定，填写待 定 指1、2、3种情 况接触开始日期 到今天的天数 指感冒、发烧、咳嗽等疑似症状的 情况。 如有：填是+具体异常情况，注明 是否确诊 如无：填否 2020/1/25待定5否 2020/1/252020/1/25是，发烧，未确诊与疫情有关 否否是，发烧，
3、未确诊与疫情有关 绿绿色色：新增 红红色色：删除 黄黄色色：信息调整及补充 与与湖湖北北相相关关的的情情况况 除除之之外外的的春春节节外外出出情情况况 11月月1717号号后后，如如已已离离开开过过办办公公地地点点所所在在城城市市 （不不包包括括湖湖北北） 返返回回办办公公地地点点所所在在地地的的日日期期备备注注 如有，请填写离开后前往的城市 （格式：广东省湛江市） 如已返回，填写具体返程日期（格式 ：2020/01/22） 如未返回，填写否 否否 否否 广东省湛江市2020/1/22 绿绿色色：新增 红红色色：删除 黄黄色色：信息调整及补充 是是否否阅阅读读（新新冠冠肺肺炎炎防防控控 手手册
4、册）？ 是是否否已已知知晓晓（新新冠冠肺肺炎炎防防 控控手手册册）所所有有细细则则内内容容？ 对对于于新新冠冠肺肺炎炎防防控控手手册册所所 述述细细则则是是否否有有疑疑问问？如如有有 ，请请提提出出 是是否 是是否 前前往往湖湖北北的的员员工工数数途途径径湖湖北北的的员员工工数数 1月24日 1月25日 1月26日 1月27日 1月28日 1月29日 1月30日 1月31日 2月1日 2月2日 2月3日 与与湖湖北北地地区区人人员员有有密密切切接接触触的的员员工工数数隔隔离离观观察察员员工工数数身身体体异异常常员员工工数数 湖湖北北省省地地级级市市：武武汉汉市市、黄黄石石市市、襄襄阳阳市市、荆荆州州市市、宜宜昌昌市市、十十堰堰市市、孝孝感感市市、荆荆门门市市、鄂鄂州州市市、黄黄冈冈市市、咸咸宁宁市市、随随州州市市 湖湖北北省省地地级级市市：武武汉汉市市、黄黄石石市市、襄襄阳阳市市、荆荆州州市市、宜宜昌昌市市、十十堰堰市市、孝孝感感市市、荆荆门门市市、鄂鄂州州市市、黄黄冈冈市市、咸咸宁宁市市、随随州州市市
