1、严重创伤重症监护 山东大学齐鲁医院脊柱外科山东大学齐鲁医院脊柱外科聂林聂林 概概 述述 创伤是导致1岁44岁人群死亡的主要原因。在20世纪初的美国，创伤是第7位死因，到了60年代跃升为第4位，其中，34岁以下人群中，创伤是第1位死因。我国每年因创伤致死至少10余万人，伤数百万人。从全球看，每年因创伤致死约100余万人，伤数千万人。随着社会的迅速发展，创伤病人会日益增多，创伤已被称为“现代社会疾病”。现代创伤的特点现代创伤的特点 多发生于青少年和壮年，对社会生产力的影响远较其他疾病为大。致残率高。在美国，因交通事故致残的人群中，50%发生截瘫或四肢瘫。伤类伤情复杂。有生活创伤、工业创伤、交通创伤
2、，还有枪弹伤和爆炸武器伤。平民在现代战争中受伤的比例明显增高。第一次世界大战时为15%，而科索沃战争已超过90%。定定 义义 重症创伤是指机体在严重的致伤因子作用重症创伤是指机体在严重的致伤因子作用下，发生一个或多个解剖部位的严重损害，下，发生一个或多个解剖部位的严重损害，并因此引起一系列进展性的生理、病理、并因此引起一系列进展性的生理、病理、免疫和代谢方面的严重反应，危及生命。免疫和代谢方面的严重反应，危及生命。造成这种重症创伤，多见于复杂损伤，如造成这种重症创伤，多见于复杂损伤，如多发伤或重要脏器损伤。多发伤或重要脏器损伤。多发伤多发伤如果出现下列两种或两种以上的损伤即为多发如果出现下列两
3、种或两种以上的损伤即为多发伤：伤：1.颅脑外伤颅脑外伤2.颈部损伤颈部损伤3.胸部损伤胸部损伤4.腹部损伤腹部损伤5.脊柱骨折伴神经损伤脊柱骨折伴神经损伤6.6.骨盆骨折伴休克骨盆骨折伴休克7.7.上肢长骨干、肩胛骨骨折上肢长骨干、肩胛骨骨折8.8.下肢长骨骨干骨折下肢长骨骨干骨折9.9.四肢广泛撕脱伤四肢广泛撕脱伤10.10.泌尿生殖系损伤泌尿生殖系损伤多发伤多发伤致伤原因及比例致伤原因及比例 致伤因子致伤因子 交通伤交通伤 坠落伤坠落伤 刀伤刀伤 火器伤火器伤 烧烫伤烧烫伤 发生率（）发生率（）22.3 22.3 25.2 25.2 21.1 21.1 16.8 16.8 15.9 15.
4、9病理生理病理生理机体在遭遇创伤后，各个系统都将发生一系列机体在遭遇创伤后，各个系统都将发生一系列的病理生理变化，一方面对机体起保护作用，的病理生理变化，一方面对机体起保护作用，另一方面又继发反应性损伤。主要包括以下三另一方面又继发反应性损伤。主要包括以下三个方面：个方面：1.神经应激神经应激2.内分泌应激内分泌应激3.代谢增高代谢增高创伤的量化评分系统创伤的量化评分系统 为了评估创伤的严重程度，目前国内外常采用以下为了评估创伤的严重程度，目前国内外常采用以下三种评分体系：三种评分体系：创伤指数创伤指数(TI)(TI)简明创伤定级标准简明创伤定级标准(AIS)(AIS)创伤严重度评分法创伤严重
5、度评分法(ISS)(ISS)创伤指数（创伤指数（TITI）是在出事现场或救护车上对创伤病人进行分类的评分方法，从受伤部位、损伤类型、循环状态、呼吸状态及意识状态五方面评价记分，很短时间就能计算出来。1971年由Kirkpatrick等提出。按照它们的异常程度各评1、3、5或6分，相加求得积分(5-24)即为TI值。TI值57分为轻伤；817分为中到重度伤；17分为极重伤，约50的死亡率。TI的triage标准为10，现场急救人员可将TI10的伤员送往大医院简明创伤定级标准（简明创伤定级标准（AIS）部位轻中较重严重危重最危重分数头123456面123456颈123456胸123456腹1234
6、56骨盆123456脊柱123456四肢123456体表123456总分创伤严重度评分法（创伤严重度评分法（ISS）将将AISAIS评分中的三个最严重部位的分数平方后评分中的三个最严重部位的分数平方后相加，就是相加，就是ISSISS分数。分数。ISS16 ISS16 重伤重伤ISS25 ISS25 严重伤严重伤这就是目前运用最广泛的这就是目前运用最广泛的AIS-ISSAIS-ISS评分体系！评分体系！临床特点临床特点1.1.年龄：发病大多为年轻、健康、有劳动力的青年龄：发病大多为年轻、健康、有劳动力的青壮年，壮年，18601860岁的约占岁的约占75752.2.常为多发伤常为多发伤3.3.病情
7、复杂、严重，生命体征不稳或极不稳定病情复杂、严重，生命体征不稳或极不稳定4.4.并发症多且严重，愈后也多留有残疾并发症多且严重，愈后也多留有残疾5.5.ISSISS评分在评分在1616分或以上的，占分或以上的，占6262;达到或超过达到或超过2525分为极重度，占分为极重度，占9.79.7临床表现临床表现1.1.紧急生命评估紧急生命评估 A.A.气道通畅气道通畅 B.B.呼吸情况呼吸情况 C.C.循环情况循环情况 D.D.神经系统检查神经系统检查 E.E.充分暴露身体，全面评估病情充分暴露身体，全面评估病情2.2.迅速判断出威胁生命的征象迅速判断出威胁生命的征象3.3.a.a.休克休克4.4.
8、b.b.呼吸困难呼吸困难5.5.c.c.意识障碍意识障碍系统检查系统检查1.1.一般情况：包括意识状态、呼吸、脉搏、一般情况：包括意识状态、呼吸、脉搏、血压、体位、肤色、皮温等。血压、体位、肤色、皮温等。2.2.头面部：摸头皮、颅骨；耳鼻有无出血或头面部：摸头皮、颅骨；耳鼻有无出血或脑脊液漏脑脊液漏;眼球活动及瞳孔大小的改变；眼球活动及瞳孔大小的改变；口腔内有无异物、出血、血块、脱落的牙口腔内有无异物、出血、血块、脱落的牙齿等；面部的骨折。齿等；面部的骨折。3.3.颈部：活动受限、叩压痛以及动静脉搏动颈部：活动受限、叩压痛以及动静脉搏动情况。情况。4.胸部：有无伤口、畸形，呼吸运动、反常呼吸、
9、呼胸部：有无伤口、畸形，呼吸运动、反常呼吸、呼吸音以及胸廓挤压试验等。吸音以及胸廓挤压试验等。系统检查系统检查各系统诊断各系统诊断1.脑外伤脑外伤2.胸部损伤胸部损伤3.腹部损伤腹部损伤4.骨盆损伤骨盆损伤5.四肢骨折四肢骨折6.泌尿系损伤泌尿系损伤救救 治治 救治原则救治原则 边诊断边治疗，边诊断边治疗，再诊断再治疗。再诊断再治疗。救治方案救治方案紧急处理紧急处理1.畅通气道或气管插管。畅通气道或气管插管。2.解除呼吸功能障碍解除呼吸功能障碍3.稳定血液循环，控制失血稳定血液循环，控制失血4.估计失血量估计失血量具体实施程序具体实施程序1.保持呼吸道通畅，给氧和支持通气。保持呼吸道通畅，给氧
10、和支持通气。2.快速、大量补液和必要的输血，扩充血容量，快速、大量补液和必要的输血，扩充血容量，补偿细胞外液。补偿细胞外液。3.心脏起搏以及紧急应用药物的心脏复苏技术。心脏起搏以及紧急应用药物的心脏复苏技术。4.压迫、包扎、手术等以及药物的使用，如巴曲压迫、包扎、手术等以及药物的使用，如巴曲霉、酚磺乙胺等。霉、酚磺乙胺等。后续处理后续处理加强病情监测和护理加强病情监测和护理1.1.动态观察动态观察6 6个通道个通道 耳耳 鼻鼻 口腔口腔 尿道尿道 直肠直肠 阴道阴道观察观察6根导管根导管a)气管插管气管插管b)两条大静脉管两条大静脉管c)鼻胃管鼻胃管d)胸腔引流管胸腔引流管e)腹腔引流管腹腔引
11、流管f)导尿管导尿管完善辅助检查完善辅助检查A.3A.3张必要的张必要的X X线片：颈椎正侧位、胸片及骨盆片。线片：颈椎正侧位、胸片及骨盆片。有条件可以根据需要进行血管造影、有条件可以根据需要进行血管造影、CTCT或或MRIMRI检查检查 B.B.其它必要的检查。其它必要的检查。并发症并发症 重症创伤患者的并发症发生率极高，不仅与伤情重症创伤患者的并发症发生率极高，不仅与伤情有关，也与救治过程有关。很多伤员的死亡或残有关，也与救治过程有关。很多伤员的死亡或残疾，都是源于并发症的产生，主要包括三个大的疾，都是源于并发症的产生，主要包括三个大的方面：方面：1.1.创伤性休克创伤性休克(Shock)
12、(Shock)2.2.急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）3.3.多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODSMODS）组织灌注不足的临床表现组织灌注不足的临床表现 5P5P征：征：1.1.皮肤苍白（皮肤苍白（pallor)pallor)2.2.冷汗（冷汗（perspirationperspiration）3.3.虚脱（虚脱（prostration)prostration)4.4.脉搏细弱（脉搏细弱（pulselessness)pulselessness)5.5.呼吸困难（呼吸困难（pulmonary difciency)pulmonary difciency)小
13、小 结结1.1.重症创伤是创伤中的一种严重类型，机体反应重症创伤是创伤中的一种严重类型，机体反应复杂，致残率、病死率极高。复杂，致残率、病死率极高。2.2.一般用评分来说明其严重程度，一般用评分来说明其严重程度，AIS-ISSAIS-ISS评分评分1616分。分。3.3.并发症多且严重，与预后直接相关。并发症多且严重，与预后直接相关。4.4.须积极抢救，并重视院前急救。须积极抢救，并重视院前急救。严重脊柱损伤的护理严重脊柱损伤的护理 定义定义 脊髓损伤主要是因为脊柱骨折或脱位，导致脊髓脊髓损伤主要是因为脊柱骨折或脱位，导致脊髓受压、挫伤，断裂而造成神经细胞功能和神经传受压、挫伤，断裂而造成神经
14、细胞功能和神经传导中断。导中断。脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)是一种严重的神经系统创伤,包括原发性损伤和继发性损伤,临床治疗较困难，致残率高简简 介介 脊髓损伤多由于工业意外、交通意外，运动损伤脊髓损伤多由于工业意外、交通意外，运动损伤造成。由于损伤程度不同，造成暂时性或永久性造成。由于损伤程度不同，造成暂时性或永久性伤害，给个人、家庭、社会带来严重损害。因受伤害，给个人、家庭、社会带来严重损害。因受到创伤后运动障碍，引起各种严重并发症，造成到创伤后运动障碍，引起各种严重并发症，造成很高的病死率。很高的病死率。脊柱的构造脊柱的构造骨骼：共骨骼：共3333块，包括颈椎块
15、，包括颈椎7 7块，块，胸椎胸椎1212块，腰椎块，腰椎5 5块，骶块，骶椎（椎（5 5块融合成块融合成1 1个），尾个），尾椎（椎（4 4块融合成块融合成1 1个）个）椎间盘：椎骨间纤维软骨盘，椎间盘：椎骨间纤维软骨盘，使脊椎随意屈伸，减轻震使脊椎随意屈伸，减轻震荡。荡。脊柱的构造脊柱的构造 韧带：协助固定椎韧带：协助固定椎骨及椎间盘的正确骨及椎间盘的正确位置，包括前纵韧位置，包括前纵韧带、后纵韧带、黄带、后纵韧带、黄韧带、横突间韧带、韧带、横突间韧带、棘上韧带和棘间韧棘上韧带和棘间韧带。带。脊髓解剖图脊髓解剖图 脊髓和神经根 马尾 脊髓节段与椎骨的相应位置关系模式图 病病 因因1.纵向受压
16、纵向受压2.脊柱过度屈伸脊柱过度屈伸3.枪弹伤、刀伤枪弹伤、刀伤4.结构异常或病变结构异常或病变损伤的分类损伤的分类1.脊髓震荡脊髓震荡2.脊髓挫伤脊髓挫伤3.脊髓水肿脊髓水肿4.脊髓横断脊髓横断脊髓震荡脊髓震荡 就是脊髓的暂时性功就是脊髓的暂时性功能缺损，数分钟或数能缺损，数分钟或数小时可恢复。小时可恢复。脊髓挫伤脊髓挫伤 脊髓的结构性缺损，通常中央灰质部分出血、水脊髓的结构性缺损，通常中央灰质部分出血、水肿、坏死而不断扩展造成永久性功能障碍。肿、坏死而不断扩展造成永久性功能障碍。脊髓水肿脊髓水肿 因创伤所致脊髓水肿、受压，可能造成暂时性或因创伤所致脊髓水肿、受压，可能造成暂时性或永久性伤害
17、，严重可致灰质出现空洞，纤维瘢痕永久性伤害，严重可致灰质出现空洞，纤维瘢痕组织形成。组织形成。脊髓横断脊髓横断 将造成永久性功能障碍，颈将造成永久性功能障碍，颈22颈颈5 5部分会影响呼部分会影响呼吸功能，交感神经传导丧失，而引起神经性休克。吸功能，交感神经传导丧失，而引起神经性休克。症状症状 损伤部位不同，症状也不一样损伤部位不同，症状也不一样1.上颈椎：膈肌、肋间肌瘫痪，呼吸困难，无力咳上颈椎：膈肌、肋间肌瘫痪，呼吸困难，无力咳 嗽，四肢呈痉挛性瘫痪。嗽，四肢呈痉挛性瘫痪。2.下颈椎：上肢麻痹无力，肌肉萎缩，腱反射减弱下颈椎：上肢麻痹无力，肌肉萎缩，腱反射减弱或消失，下肢痉挛性瘫痪。或消失
18、，下肢痉挛性瘫痪。3.胸椎：受伤段以下感觉减退或消失，下肢痉挛性胸椎：受伤段以下感觉减退或消失，下肢痉挛性瘫痪。瘫痪。4.胸腰椎：腹肌以下感觉减退，下肢痉挛性瘫痪，胸腰椎：腹肌以下感觉减退，下肢痉挛性瘫痪，腹胀。腹胀。5.腰椎：下肢瘫痪，大小便失禁，丧失性功能。腰椎：下肢瘫痪，大小便失禁，丧失性功能。脊髓损伤的治疗脊髓损伤的治疗脊柱稳定性的重建脊髓继发损伤的治疗脊髓再生护理和康复治疗保守治疗保守治疗 头颈或腰椎制动 药物治疗 脱水 激素 鸦片对抗剂 东莨菪碱 神经生长因子，GM-1 高压氧治疗 图3 外伤致C3椎弓断裂、C5椎体爆裂骨折 前路C5椎体切除钛网植入、后路侧块螺钉固定图图5 L15
19、 L1压缩骨折行后路椎弓根钉内固定术压缩骨折行后路椎弓根钉内固定术胸椎骨折脱位胸椎骨折脱位胸椎骨折坚强固定胸椎骨折坚强固定护理目标护理目标1.挽救生命挽救生命2.保留、维持脊髓功能保留、维持脊髓功能3.稳定脊柱稳定脊柱4.预防并发症预防并发症5.发展患者潜能发展患者潜能护理措施护理措施1.挽救生命挽救生命2.全身评估神经功能，保留、维持脊髓功能全身评估神经功能，保留、维持脊髓功能3.确定损伤部位后，施行持续性固定术确定损伤部位后，施行持续性固定术4.预防并发症预防并发症并发症（并发症（1212个）个）1.自主神经反射障碍自主神经反射障碍2.褥疮褥疮3.脊髓休克脊髓休克4.麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗
20、阻5.四肢挛缩四肢挛缩6.呼吸困难呼吸困难并发症（并发症（1212个）个）发展患者潜能与心理支持发展患者潜能与心理支持 脊髓受伤患者，面对生活的重大改变，脊髓受伤患者，面对生活的重大改变，可咨询临床心理学者，给于患者和家庭持续性心可咨询临床心理学者，给于患者和家庭持续性心理支持。理支持。也可以联络社会工作者，职业理疗师给予患者日也可以联络社会工作者，职业理疗师给予患者日常家居生活支持和帮助，常家居生活支持和帮助，时常注意患者的需要，给于鼓励、帮助，设计个时常注意患者的需要，给于鼓励、帮助，设计个别康复计划，发展潜能，增加自控能力，投入到别康复计划，发展潜能，增加自控能力，投入到新的生活中去。新
21、的生活中去。脊髓修复的脊髓修复的基础研究及治疗方法基础研究及治疗方法 脊髓的保护 减少及预防脊髓的继发损害轴突的再生。2 2、脊髓损伤修复面临的问题（困难）、脊髓损伤修复面临的问题（困难）1）神经细胞的存活；2）神经轴突的再生（生长）；3）再生轴突的正确靶向问题；4）建立正确和有功能的突触联系问题。促进轴突再生的治疗方法促进轴突再生的治疗方法 提高受损轴突的再生活力 改善脊髓的抑制环境 桥接轴突通过胶质瘢痕 促进未损伤轴突的功能 提高轴突的再生活力提高轴突的再生活力 研究最多的神经营养因子(NTFs)。NTFs不仅对正常的神经系统有营养作用，而且还能促进中枢神经系统损伤的修复。是神经元发育存活
22、和执行功能所必需的一些蛋白质。单纯应用神经营养因子试验表明其有诱导轴突再生的能力，联合应用其它因子如抗Nogo抗体,工程细胞或胚胎脊髓则能够促进轴突大量增生。改善脊髓的抑制环境改善脊髓的抑制环境 两类抑制因子：来源于髓磷脂的因子，有NogoA、髓磷脂相关糖蛋白（MAG）、硫化软骨素蛋白多糖（CSPG）等。来源于胶质瘢痕的因子，主要有CSPG。NogoA的抗体IN-1，软骨素酶阻断 CSPG 合成。桥接轴突通过胶质瘢痕桥接轴突通过胶质瘢痕 研究较多的移植物 周围神经 胚胎脊髓组织 工程细胞 细胞移植细胞移植 修饰细胞移植：成肌细胞，雪旺氏细胞，成纤维细胞，其他神经胶质细胞等。单纯细胞移植：嗅鞘细
23、胞，雪旺氏细胞等。神经干细胞移植神经干细胞移植治疗脊髓损伤治疗脊髓损伤 胚胎干细胞：脑室周围、皮质、海马、隔区 成体干细胞 海马的室管膜下层细胞,齿状回 纹状体 脊髓中央管附近的室管膜细胞 脊髓损伤的基因治疗脊髓损伤的基因治疗 基因治疗（gene therapy）是利用外源基因在靶细胞(包括神经元)中的表达来改变神经元某些内在特性，从而进一步探索脊髓损伤后神经元的存活能力、再生特性和功能恢复的分子机理，为脊髓损伤的治疗探讨新的途径。复习题复习题1.严重创伤的重要并发症有哪些？严重创伤的重要并发症有哪些？2.脊髓损伤的分类？脊髓损伤的分类？3.严重脊髓损伤的并发症有哪些？严重脊髓损伤的并发症有哪些？
