1、急危重症判断与处理原则 -APACHE评分标准中日友好医院柴枝楠 主任医师作者简介 擅长疾病：急诊医学、危重症医学；曾任中日友好医院急诊科主任14年，现任北京中西医结合学会急救医学委员会副主任委员、北京中华急诊医学会委员、中国中西医结合急救杂志编委、中日友好医院急诊科主任医师、教授。先后发表论文20余篇，完成论著5部。层获部级成果乙等奖。享受国务院特殊津贴。主任医师 教授一、检查项目 直肠温（腋窝温1）、平均动脉压（mmHg）、（舒张压13脉压）、心率（每分钟）、呼吸次数（每分钟）、氧 合、A-aDO2（FiO20.5 时）、PaO2（FiO20.5 时）、动脉血PH值、静脉血HCO3、Na、
2、K、肌酐、HCT（）、白细胞数、意识状态、A睁眼状态、B（上肢）运动反应、C会话、发声功能二、年龄0分1分3分5分6分年龄44455455646674750分2分5分重度慢性肝功能不全、慢性心功能不全、慢性肺系疾病、慢性肾功能不全、免疫抑制状态无有(定 期 手 术)有(非 手 术 或 紧 急 手 术 后)三、患者既往病史APACHE评分=【一】+【二】+【三】（071分）提示1111APACHE分值与死亡率关系 APACHE（KNAUS，1985）：将APACHE1不常用或意义不大的参数删去，参数简化为12项，大大便利于临床应用。综合年龄、急、慢性生理学评分，每项参数0-4分，入院后的24小时
3、纪录最差值 年龄0-6分，CPS 2-5分，总分值范围071；分值越高病情越重。生理指标正常者为0分，高于或低于正常值都要加分，异常的程度不同，分值也有区别。因此，积分越高病情越重，预后也越差。APACHE 评分大于24者的死亡率在90%以上。APACHE 评分小于10者的死亡率几乎接近0APACHE评分系统 APACHE II有死亡危险记算公式，（死亡概率,Ps）Ps 50 预测存活。其预测住院病死率达86，但有些研究发现APACHE II的预后评价不能令人满意 排除12岁以下病人、入院不满24小时病人、资料不全病人 APACHE 并未能考虑入住ICU之前的治疗情况，有的病人可能因入住ICU
4、之前的治疗而使病情改善，积分降低，则不能反映病人真正的危险性APACHE评分系统急危重症判断与处理原则=-3.517+0.146APACHE分数+0.603(急诊手术)+入住ICU主要疾病得分死亡率(R)Mortality In(R/1-R)=-5.7194+1.7325APACHE 分数-0.3386住院时间死亡率(R)Mortality APACHE评分是Knaus等在APACHE基础上作修正,增加了5个符合统计学上最低限度标准的新变量:尿量、血肌酐、血清白蛋白、血清胆红素和血糖,去掉了血HCO-3、血清钾两个不符合统计学最低限度标准的变量,并简化Glasgow评分系统APACHE评分系统
5、APACHE评分系统 APACHE不仅修改了APACHE的权重,且急性生理参数由12项增至20项,公式中急性疾病由45种增加至78种,还引用了患者治疗场所的权重。通常采用入ICU后第1个24小时中最差的参数作为评分用的变量值。即使是每日进行评价,也用最差的参数急危重症判断与处理原则 APACHE/评分系统能较好判断老年内科重症病人疾病严重程度和预测预后,有助于及时甄别MODSE高危病人。其中APACHE评分系统相对敏感度较高,计算简便:而APACHE系统的特异度较高,计算复杂,且对MODSE病死率有低估倾向多脏器功能不全综合征评分(multiple organ dysfunc-tionscor
6、e,MODS)MODS评分：分值分值病死率病死率0 912 1316 1720 20 0 25 50 75 100 压力校正心率PAHRHR CVP /MAPMODS预测病死率（预测准确率 93.1%）多器官功能不全综合征（MODSMODS）lMarshall评分系统的优点重复性好,对患者定期进行定量评价,估测疗效及预后,具有较高临床价值。同时根据各脏器Marshall评分情况进行综合治疗,对MODSE早期准确的判定及及时有效地打断MODSE的始动环节,提高MODSE的存活率,减少治疗费用及医疗纠纷的发生都具临床意义多器官功能不全综合征（MODS）lMarshall评分系统的缺点需做有创检查,
7、操作繁琐,另外尚未包括较难的但临床又颇常见的胃肠道功能的评判,以及如代谢系统、胰腺功能等的评定,这些尚待在以后的临床实践中进一步改进。l胃肠功能障碍诊断标准及评分0分 肠鸣音无减弱、排便正常1分 腹部胀气、肠鸣音减弱或消失无自主排便2分 腹部高度胀气、肠鸣音减弱或消失泻药后仍 无自主排便3分 麻痹性肠梗阻、应激性溃疡出血、肠鸣音减 弱或消失，灌肠后仍无自主排便正常45次/min减弱12次/min 消失0次/5min胃肠功能障碍诊断标准及评分项目1分2分3分4分临床表现轻度腹胀腹泻中重度腹胀腹泻肠道出血、梗阻或肠原性体液紊乱肠道大出血或输400ml/24h肠鸣音或 或 几乎消失 完全消失 黏膜损
8、伤充血、水肿 糜烂、缺血 应激溃疡或局灶坏死 广泛坏死、穿孔 有效吸收面积70 5070 3050 30 细菌移位黏膜感染 肠系膜或淋巴结感染 临近器官肠原性感染 肠原性全身感染 老年多器官功能不全综合征(MODSE)诊断标准(试行草案,2019)王士雯 王今达 陈可冀 王一镗 王新德 牟善初老年人急危重症监护与病情评估 老年多器官功能不全综合征(Multiple Organ Dysfunc-tion Syndrome in the eldery,MODSE)是指老年人在器官老化和患有多种慢性疾病的基础上,由某种诱因激发,在短时间内出现2个或2个以上器官序贯或同时发生功能不全或衰竭的临床综合征
9、老年人急危重症监护与病情评估 MODSE和成年人常见的多器官功能不全综合征(MODS)有着许多相似的特点,但其发病基础、致病原因等方面有不同之处,是一个有别于一般MODS的独立的临床综合征。2019年中国重病急救医学会议通过项目器官功能衰竭期心心搏量减少(射血分数0.40),肺毛细血管嵌压增高(20 mm Hg);有明确的心力衰竭症状和体征肺动脉血二氧化碳分压50 mm Hg;动脉血氧饱和度0.80;动脉pH值7.30;氧合指数200 mm Hg;需用机械通气肾尿量265.2mol/L,尿钠40 mmol/L(或上述指标在原有基础上恶化超过20%);需透析治疗项目器官功能衰竭前期外周循环尿量为
10、2040 ml/h;平均动脉压5060 mm Hg或血压下降20%,但对血管活性药物治疗反应好;除外血容量不足肝脏总胆红素35102mol/L;丙氨酸转氨酶升高正常值2倍;或酶胆分离胃肠明显腹胀、肠鸣音明显减弱;胆囊炎(非结石性)项目器官功能衰竭期外周循环尿量20 ml/h,肢体冷、有紫绀;平均动脉压50 mm Hg,血压需多种血管活性药物维持,对药物治疗反应差;除外血容量不足肝脏总胆红素103mol/L或丙氨酸转氨酶升高超出正常值2倍以上;肝性脑病胃肠腹部高度胀气,肠鸣音近于消失;应激性溃疡出血或穿孔、坏死性肠炎,自发性胆囊穿孔项目器官功能衰竭前期中枢神经明显反应迟钝;有定向障碍;格拉斯哥昏
11、迷评分(Glascow)912分凝血功能血小板计数(5199)109/L;纤维蛋白原24 g/L;凝血酶原时间(PT)及凝血酶时间(TT)延长量少于3 s;D二聚体升高2倍;无明显出血征象其他年龄65岁项目器官功能衰竭期中枢神经严重的弥散性神经系统损伤表现;对语言呼叫无反应;对疼痛刺激无反应;Glascow评分8分凝血功能血小板计数50109/L,并进行性下降;纤维蛋白原80，感染可能性大 血清降钙素原（PCT）CRP 急性时相血浆蛋白，细菌感染和组织破坏时明显升高。鉴别细菌感染病毒感染、判断抗生素效果、判断病情快于ESR 临床表现老年人体温监测：判断是否感染感染与非感染标志物PCTug/LC
12、RPmg/LTNFng/LIL-6ng/LIL-8ng/L参考值0.4-8.14-15011.550-20030-340敏感度8169556763特异性7361666576急危重症判断与处理原则 心率监测的临床意义（1）判断心输出量：心率对心排血量影响很大。在一定的范围内，随着心率的增加心排血量会增加 心输出量（CO）=每搏输出量（SV）心率（R）当心率太快（100次/.分）时，由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，每搏输出量减少，虽然心率增加了，但却由于每搏输出量减少而使心排血量减少。心率减慢时（50次/分）虽然充盈时间增加，每搏输出量增加，但由于心搏次数减少而使心输出量减少 临床上，进行性心率
13、减慢是心脏停搏的前奏急危重症判断与处理原则 心率监测的临床意义（2）求算休克指数：失血性休克发生时，心率的改变最为敏感，心率增快多在血压降低之前发生。故严密监测心率的动态改变，对早期发现失血极为重要。休克指数=HR/SBP 血容量正常时，两者比例，即休克指数应等于0.5。休克指数等于1时，提示失血量占血容量的20%-30%。休克指数大于1时，提示失血量占血容量的30%-50%急危重症判断与处理原则 心率监测的临床意义（3）估计心肌耗氧：心肌耗氧（MVO2）与心率的关系极为密切。心率的快慢与MVO2大小呈正相关。心率与收缩压的乘积（RPP）反映了心肌耗氧情况。RPP=SBPHR正常值应小于120
14、00，若大于12000提示心肌负荷增加，心肌氧耗增加。压力校正心率 PAHRHR CVP /MAP急危重症判断与处理原则 血压监测 动脉穿刺插管直接测压法：可以反映每一心动周期内的收缩压、舒张压和平均压。通过动脉压的波形能初步判断心脏功能。并计算其压力升高速率（dp/dt），以估计右心室的收缩功能。经动脉穿刺导管取动脉血标本可定时多次测定血气分析，电解质变化。急危重症判断与处理原则 手术时应用的高频电刀，对心电图可形成交流电干扰，此时可通过动脉波形的描记了解心脏情况，判断是否有心律失常 体外循环转流时，由于动脉搏动消失，用无创方法不能测到血压。通过动脉穿刺直接测压方法仍能连续监测动脉压。由于直
15、接测压方法具有上述诸多优点，可以弥补无创血压监测中的不足。但该法具有创伤性，有动脉穿刺插管的并发症如局部血肿、血栓形成等，故应从严掌握指征，熟悉穿刺技术和测压系统的原理与操作急危重症判断与处理原则 l间接无创血压监测优点1、无创伤性，重复性好；2、操作简便容易掌握；3、适应证广，包括不同年龄，各种大小手术，高血压病人以及估计血压波动较大者；4自动化血压监测，按需定时测压，省时省力；5袖套测压法与直接穿刺插管测压法有良好的相关性，测平均动脉压尤为准确急危重症判断与处理原则 l间接无创血压监测缺点不能够连续监测，不能够反映每一心动周期的血压，不能够显示动脉波形。低温时，外周血管收缩，血容量不足以及
16、低血压时，均影响测量的结果。测压间隔时间太短，测压时间过长，有报道发生上肢神经缺血、麻木等并发症者急危重症判断与处理原则 动脉血压可分为（1）收缩压（SBP）：其重要性在于克服各脏器的临界关闭压，保证脏器的供血。如肾脏的临界关闭压为70mmHg，当SBP低于此值时，肾小球滤过率减少，发生少尿(2)舒张压（DBP）：其重要性在于维持冠状动脉灌注压（CPP）。CPP=DBP-LVEDP急危重症判断与处理原则 (3)平均动脉压（MAP）：是心动周期的平均血压MAP=DBP+1/3脉压=(2DBP+SBP)/3。MAP与心排血量和体循环血管阻力有关 MAP=COSVR，是反映脏器组织灌注良好的指标之一。MAP正常值为60-100mmHg,受SBP和DBP双重影响感谢聆听 欢迎交流您已完成本课学习，可点击左侧考试按钮参加考试！
