1、深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症u基本概念基本概念u易患因素易患因素u病理生理病理生理u临床表现临床表现u诊断策略诊断策略u危险分层危险分层u溶栓治疗溶栓治疗u抗凝治疗抗凝治疗2008ES指南指南European Heart J,2008,29:2276-2315 推荐类别推荐类别 I类类:已证实和已证实和(或或)一致认为某诊疗措施有益、有用一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。和有效。II类类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中一致或存在不同观点。其中 IIa类类:倾向于有用和倾向于有用和(或或)有效有效;IIb类类:尚不能充分说明
2、有用和有效。尚不能充分说明有用和有效。III类类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。在有些病例中可能有害，不推荐使用。证据水平的分级证据水平的分级 A级为证据来自多项随机对照临床试验或荟级为证据来自多项随机对照临床试验或荟萃分析；萃分析；B级为证据来自单项随机对照临床试验或非级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；随机研究；C级为证据来自小型研究和级为证据来自小型研究和(或或)专家共识专家共识我们先了解几个基本概念我们先了解几个基本概念u肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵
3、塞肺是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。u肺动脉血栓形成（肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。相鉴别。基本概念基本概念 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（dee
4、p venous thrombosis,DVT):纤维纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。血块（血栓）。肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE):是是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。循环障碍的临床和病理生理综合征。肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction,PI):是指肺栓塞发生后引是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。起肺组织出血或坏死。静脉血栓栓塞症
5、（静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE):PTE 和和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为统称为VTE.要树立要树立VTE 观念观念 为什么要有为什么要有VTE观？观？PTEDVT=VTE DVT与与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）引起引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），下肢的
6、深），下肢的深静脉较粗大，形成大的血栓，当静脉较粗大，形成大的血栓，当DVT的血栓脱落的血栓脱落沿着静脉走行进入右心，由右心室射出到肺动脉沿着静脉走行进入右心，由右心室射出到肺动脉，血栓与相吻合的肺血管相嵌形成了，血栓与相吻合的肺血管相嵌形成了PTE.DVT是因，是因，PTE 是果。是果。在临床中，脑中有在临床中，脑中有“弦弦”，要想到，要想到DVT，识别，识别PTE.DVT-PTE的病理演变的病理演变大约大约80%的的PTE患者由患者由DVT引起，主要由无症状的引起，主要由无症状的DVT 引起。引起。50%的的DVT最终形成最终形成PTE 血液瘀滞血液瘀滞 血液的高凝状态血液的高凝状态 静脉
7、系统内皮损伤静脉系统内皮损伤静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成的危险因素肺栓塞PE血栓PTE99%静脉血栓DVT90%下肢DVT75-90%强易患因素（OD10）中等易患因素（OD 2-9）弱易患因素（OD33天天长期坐位姿势长期坐位姿势 （如长时间乘车或（如长时间乘车或飞机旅行）飞机旅行）高龄高龄腹腔镜手术腹腔镜手术肥胖肥胖怀孕怀孕/产前产前静脉曲张静脉曲张Data from Circulation,2003静脉血栓栓塞的危险因素静脉血栓栓塞的危险因素VTE相关的易栓倾向相关的易栓倾向原发性原发性 遗传性遗传性factor V leiden导致蛋白导致蛋白C活化抵抗活化抵抗凝血酶原凝血酶原2
8、0210基因突变基因突变抗凝血酶抗凝血酶III缺乏缺乏蛋白蛋白C缺乏缺乏蛋白蛋白S缺乏缺乏获得性获得性抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症小于小于40岁，原因不明反复发作，有阳性家族史岁，原因不明反复发作，有阳性家族史 表2.VTE常见获得性危险因素高龄高龄动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变肥胖肥胖吸烟吸烟慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病VTE病史或家族史病史或家族史近期手术史、创伤或活动受限如中风近期手术史、创伤或活动受限如中风急性感染急性感染长时间旅行长时间旅行肿瘤肿瘤妊娠、口服避孕药或激素替代治疗妊娠、口服避孕药或激素替代治疗
9、介入科介入科血管外科血管外科呼吸科呼吸科ICU普通外科普通外科老年科老年科肿瘤科肿瘤科骨骨科科内分泌内分泌神经科神经科肾肾科科儿科儿科妇产科妇产科外科和内科外科和内科心脏科心脏科如此多的危险因素，致使如此多的危险因素，致使 “漫山遍漫山遍野野”神经外科神经外科血液科血液科泌尿外科泌尿外科创伤外科创伤外科心胸外科心胸外科住院患者肺栓塞发生率的危险性分组住院患者肺栓塞发生率的危险性分组组别组别 DVT（）（）致命致命PTE（）普通内科普通内科 15 1普外和妇科手术普外和妇科手术 1520 1神经外科神经外科 1520 1泌尿外科泌尿外科 1520 5全膝置换全膝置换 4070 5髋关节置换髋关节
10、置换 4070 12髋部骨折髋部骨折 4070 15Chest 1989,95:38s病理病理栓塞栓塞部位部位多部位，双侧多部位，双侧右侧，下肺叶右侧，下肺叶栓子栓子形态形态肺梗死肺梗死慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压病理病理栓塞部位多部位，双侧右侧，下肺叶栓子形态肺梗塞深静脉血栓深静脉血栓致死性肺栓塞致死性肺栓塞血栓发生部位血栓发生部位 下腔静脉 髂静脉 股深静脉 股总和股浅静脉 腘静脉 胫腓干静脉肺栓塞病理肺栓塞病理血栓来源血栓来源下腔静脉径路：最多见下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多（由于现在治疗穿刺、置管的增多（由于现在治疗穿刺、置管的增多）右
11、心腔右心腔为什么？为什么？多发多于单发多发多于单发,双侧多于单侧双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多于左侧肺栓塞病理肺栓塞病理 深静脉可能是一处也可能是多处血栓脱落，即使是一处深静脉可能是一处也可能是多处血栓脱落，即使是一处，那么试想长长的血栓在运行过程中会被打碎，经过心，那么试想长长的血栓在运行过程中会被打碎，经过心脏很容易打碎，所以脏很容易打碎，所以多发多于单发多发多于单发,双侧多于单侧。双侧多于单侧。因为重力作用，下肺多于上肺因为重力作用，下肺多于上肺 右肺开口低，所以右肺多于左肺右肺开口低，所以右肺多于左肺 有时候近心端血栓脱落，远心端渐次脱落，所以，肺栓有时候近
12、心端血栓脱落，远心端渐次脱落，所以，肺栓塞有时会反复发生塞有时会反复发生 肺梗死肺梗死很少出现很少出现肺泡内气体肺泡内气体弥散弥散肺动脉肺动脉支气管支气管动脉动脉 呼吸功能改变呼吸功能改变 血液动力学改变血液动力学改变 神经体液介质变神经体液介质变化化病理生理病理生理 呼吸功能改变呼吸功能改变通气通气/血流比失调血流比失调生物活性因子生物活性因子血流重分布血流重分布肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质低氧低氧血症血症支气管痉挛支气管痉挛肺不张肺不张 累及胸膜累及胸膜胸腔积液胸腔积液肺泡内渗出肺泡内渗出毛细血管通透性毛细血管通透性 血液动力学改变血液动力学改变机械阻塞机械阻塞肺动脉收缩肺动脉收缩肺动
13、脉高压肺动脉高压室间隔左移室间隔左移左心排量左心排量右心室急剧扩大右心室急剧扩大低血压低血压急性肺源性心脏病急性肺源性心脏病右心衰竭右心衰竭休克休克心绞痛心绞痛冠脉灌注冠脉灌注病理生理病理生理 肺血流受损肺血流受损25%30%时平均肺动脉压轻度升高时平均肺动脉压轻度升高 肺血流受损肺血流受损30%40%时平均肺动脉压可达时平均肺动脉压可达30 mm Hg以上，右室平均压可升高；以上，右室平均压可升高；肺血流受损肺血流受损40%50%时平均肺动脉压可达时平均肺动脉压可达40 mm Hg，右室充盈压升高，心指数下降；，右室充盈压升高，心指数下降；肺血流受损肺血流受损50%70%可出现持续性肺动脉高
14、压可出现持续性肺动脉高压；肺血流受损；肺血流受损85%可导致猝死。可导致猝死。病理生理病理生理 右室超负荷可导致脑钠肽、脑钠肽前体及右室超负荷可导致脑钠肽、脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记物升高，预示患者预肌钙蛋白等血清标记物升高，预示患者预后较差。后较差。大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可状动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血和心源性休克甚至死亡。导致心肌缺血和心源性休克甚至死亡。肺栓塞的自然病程肺栓塞的自然病程 PE多发于深静脉血栓形成后多发于深静脉血栓形成后37天；天；10患者死患者死于于PE症状出现后症状
15、出现后1小时内。小时内。510PE表现有休克或低血压；表现有休克或低血压；50患者没有患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90死亡病例是未治疗过的，只有死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例死亡病例是被治疗的是被治疗的 5的被治疗过的的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性患者出现慢性血栓栓塞性肺高压肺高压 未经抗凝治疗的有症状未经抗凝治疗的有症状PE或或DVT患者有患者有50在三在三个月内复发个月内复发运动减弱或压力负荷过重表现多层螺旋CT（MDCT）特异性96%，敏感性达83%，可作为PE的一线确诊手段S蛋白缺乏制动随后18IU/(k
16、g.对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。根据危险分层和临床可能性，选择适当的诊断方法，针对不同的检测结果做出诊断。2000年ESC急性肺栓塞临床分型2 80IU/kg 再次静脉推入,然后factor V leiden导致蛋白C活化抵抗推荐在急诊科采用高敏的方法急查D-D二聚体；PE可能性大每种药物都有各自使用说明、注意事项和副作用等。DVT是因，PTE 是果。2 80IU/kg 再次静脉推入,然后如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。在临床中，脑中有“弦”，要想到DVT，识别PTE.临床表现临床表现 学习了学习了VTE 的危险因素和病理
17、生理，现在的危险因素和病理生理，现在我们进入临床部分我们进入临床部分 我们先看一下流行病学特点我们先看一下流行病学特点 死亡率高死亡率高 发病隐匿发病隐匿 得到诊断得到诊断/治疗者中治疗者中92%92%可存活，可存活，8%8%死亡。死亡。PTE 的特点的特点 高发病率高发病率 高病死率高病死率 高致残率高致残率 多发多发而而少见少见 根源：根源：高漏诊率、高误诊率高漏诊率、高误诊率 所以及时准确的诊断，规范化治疗至所以及时准确的诊断，规范化治疗至关重要关重要DVT 和和PE 常常是临床静寂的常常是临床静寂的 从上面的统计数据可以看出：识别不识别，诊断不诊断，干预不干从上面的统计数据可以看出：识
18、别不识别，诊断不诊断，干预不干预，结果是截然不同的。预，结果是截然不同的。为什么多发而少见？为什么漏诊率高？误诊率高？为什么多发而少见？为什么漏诊率高？误诊率高？因为无临床特异性因为无临床特异性我们怎么识别？该有怎样的临床思维？我们怎么识别？该有怎样的临床思维？又回到了又回到了VTE观观 对高危人群出现可疑征象，一定要给予重视，进入肺栓塞诊断程对高危人群出现可疑征象，一定要给予重视，进入肺栓塞诊断程序。序。就是说：在重要的、比较多发的、但临床症状并不突出的疾病，就是说：在重要的、比较多发的、但临床症状并不突出的疾病，必然要采取这种诊断策略。必然要采取这种诊断策略。在高危人群中识别可疑征象至关重
19、要在高危人群中识别可疑征象至关重要冰山一角冰山一角如何，如何，我们能感知冰山的存在？我们能感知冰山的存在？如何，如何，我们能规避冰山的撞击？我们能规避冰山的撞击？那就是提前做好功课，那就是提前做好功课，了解的危险因素了解的危险因素加强预防和识别加强预防和识别和的意识和的意识症状症状 非特异性，务需提高警惕非特异性，务需提高警惕 呼吸困难呼吸困难/气促气促/劳力性气促劳力性气促 胸胸 痛痛 咯咯 血血 晕晕 厥厥 休休 克克-肘静脉压监测的重要性肘静脉压监测的重要性 烦躁不安、惊恐烦躁不安、惊恐 其其 他，他，深静脉血栓表现等深静脉血栓表现等体征体征 一般体征：一般体征：呼吸系统呼吸系统：循环系
20、统：循环系统：下肢下肢DVTDVT的症状和体征的症状和体征发热（多低热），呼吸变快，发热（多低热），呼吸变快，心率增加，血压变化、紫绀等心率增加，血压变化、紫绀等哮鸣音和（或）湿罗音，哮鸣音和（或）湿罗音，肺不张肺不张胸腔积液胸腔积液颈静脉充盈、搏动颈静脉充盈、搏动P2P2亢进及其它病理性杂音亢进及其它病理性杂音下肢下肢DVTDVT的症状和体征的症状和体征 主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重后患肢易疲劳或肿胀加重 约半数或以上下肢静脉血栓的患者无自觉约半数或以上下
21、肢静脉血栓的患者无自觉临床症状和明显体征临床症状和明显体征临床表现临床表现 肺栓塞及梗塞症候群肺栓塞及梗塞症候群 肺动脉高压及右心功能不全症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群 低心排症候群低心排症候群 深静脉血栓症候群深静脉血栓症候群：栓子的大小和数量栓子的大小和数量 无症状无症状多发栓子的递次多发栓子的递次栓塞间隔栓塞间隔 导致临床表现导致临床表现 基础心肺储备功能基础心肺储备功能个体反应的差异个体反应的差异 猝猝 死死血栓溶解快慢血栓溶解快慢肺栓塞的症状、体征均不具有特异性肺栓塞的症状、体征均不具有特异性要善于结合要善于结合高危因素高危因素从临床征候群中从临床征候群中发现问题发现问题 脑中
22、有脑中有“弦弦”需及时行辅助检查确诊需及时行辅助检查确诊 加拿大加拿大wellswells评分评分 因素因素 分值分值 易患因素易患因素 既往既往DVTDVT或或PEPE病史病史 最近接受过手术或有卧床病史最近接受过手术或有卧床病史 肿瘤肿瘤+1.5+1.5+1.5+1.5+1+1症状症状 咯血咯血+1+1体征体征 心率心率 100100次次/分分 有有DVTDVT的体征的体征 +1.5+1.5+3+3PEPE可能性评估（可能性评估（3 levels3 levels）低低 中等中等 高高总分总分0-10-12-62-677PEPE可能性评估（可能性评估（2 levels2 levels）PEP
23、E可能性小可能性小 PEPE可能性大可能性大总分总分0-40-444 GenevaGeneva评分评分 因素因素 分值分值 易患因素易患因素 年龄年龄6565岁岁 既往既往DVTDVT或或PEPE病史病史 1 1个月内有过外科手术或骨折病史个月内有过外科手术或骨折病史 恶性肿瘤恶性肿瘤 +1+1+3+3+2+2+2+2症状症状 单侧下肢疼痛单侧下肢疼痛 咯血咯血+3+3+2+2体征体征 心率心率 75-9475-94次次/分分 9595次次/分分 下肢单侧水肿或有触痛下肢单侧水肿或有触痛 +3+3+5+5+4+4PEPE可能性评估可能性评估 低低 中等中等 高高总分总分0-30-34-104-
24、101111临床表现+初步检查确诊检查危险因素+症状体征初步检查有无DVT寻找诱发因素疑诊确诊求因诊断策略诊断策略三步法三步法ST-TST-T改变改变,S SQ QT T征征,电电轴右偏，肺性轴右偏，肺性P P波波诊诊 断断 初步检查初步检查1.1.血浆血浆D-D-二聚体：二聚体：2.2.动脉血气分析：动脉血气分析：3.3.心电图：心电图：线胸片：线胸片：5.5.超声心动图：超声心动图：6.6.下肢深静脉超声下肢深静脉超声：排除价值排除价值低氧，低碳酸血症；部分正常低氧，低碳酸血症；部分正常肺动脉阻塞征：肺动脉阻塞征：区域性肺血管纹理改变区域性肺血管纹理改变肺动脉高压征及右心脏扩大肺动脉高压征
25、及右心脏扩大征：征：肺组织继发改变：肺组织继发改变：尖端指向肺门，底部朝向胸尖端指向肺门，底部朝向胸膜的楔形影。膜的楔形影。重症可见重症可见 确诊检查确诊检查1.1.螺旋螺旋CTCT：2.2.放射性核素肺通气放射性核素肺通气/血流灌注扫描：血流灌注扫描：3.磁共振显像：磁共振显像：4.4.肺动脉造影：肺动脉造影：CTPA 最常用最常用MRPA有创检查有创检查用于碘造影剂过敏者用于碘造影剂过敏者直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗阻及轨道征间接征象：肺野楔形密度影，盘状肺不张，中心肺动脉扩张 明确有无明确有无DVTDVT 下肢深静脉检查：下肢深静脉检查：1 1、血管超声多普勒检查、血管
26、超声多普勒检查 2 2、放射性核素或、放射性核素或X X线静脉造影线静脉造影 求因求因 寻找诱发因素寻找诱发因素 原发性及继发性危险因素原发性及继发性危险因素肺栓塞诊断方法肺栓塞诊断方法心电图心电图超声心动超声心动图图D二聚体二聚体静脉加静脉加压超声压超声（CUS）检查检查通气通气-血血流灌注显流灌注显像像(V/Q scan)CT肺动脉肺动脉造影造影S SQ QT T征征;IIII、IIIIII、AVFAVF及及V V1-4 1-4 T T波改变波改变和和STST段异段异常常;肺型肺型P P波波;完全或不完全或不完全性右完全性右束支传导束支传导阻滞阻滞对可疑非高对可疑非高危危PE的诊断的诊断意
27、义不大，意义不大，敏感性只有敏感性只有6070%，而且阴性结而且阴性结果也不能排果也不能排除除PE；直接；直接征象有：右征象有：右心血栓；心血栓；间接征象有：间接征象有：右室扩张，右室扩张，右肺动脉内右肺动脉内径增加，径增加，肺动脉压增肺动脉压增高高敏感性敏感性95，特，特异性异性40肿瘤、炎症、感肿瘤、炎症、感染、组织坏死和染、组织坏死和主动脉夹层均可主动脉夹层均可引起引起D-二聚体升二聚体升高，因此阳性预高，因此阳性预测值不高测值不高对于临床低中可对于临床低中可能性的能性的PE患者，患者，D二聚体阴性二聚体阴性（500ng/L）可）可排除诊断，不需排除诊断，不需进一步影像学检进一步影像学检
28、查查对于临床高可能对于临床高可能性的性的PE患者，患者，D二聚体正常也二聚体正常也不能排除诊断不能排除诊断对诊断对诊断DVT的敏感性达的敏感性达90，特异，特异性达性达95%单层螺旋单层螺旋CT阴性或阴性或对造影剂过对造影剂过敏或肾功能敏或肾功能不全的可疑不全的可疑PE患者，患者，建议行下肢建议行下肢CUS，进一，进一步排除诊断步排除诊断具有重要的具有重要的PE诊断或排诊断或排除诊断意义，除诊断意义，其特异性高，其特异性高，检测结果正常检测结果正常或接近正常时或接近正常时可基本排除可基本排除PE；V/Q扫描扫描高度可能时高度可能时PE可能性也可能性也高，但应进一高，但应进一步检查明确诊步检查明
29、确诊断断。可作出段以可作出段以上肺栓塞诊上肺栓塞诊断。断。单层螺旋单层螺旋CT(SDCT）特异特异性达性达90%，但，但敏感性只有敏感性只有70%，因此，因此SDCT阴性者，阴性者，必须行下肢静必须行下肢静脉加压超声排脉加压超声排除诊断除诊断多层螺旋多层螺旋CT（MDCT）特异特异性性96%，敏感，敏感性达性达83%，可，可作为作为PE的一线的一线确诊手段确诊手段是诊断是诊断PE的金标准，的金标准，但因是有创但因是有创性检查，可性检查，可能造成致命能造成致命性并发症，性并发症，目前多被目前多被CTPA取代取代ECG ECG 示示S SI IQ QIIIIIIT TIIIIII RBBB RBB
30、BI I导导II导导III导导 ECG ECG 示示V1V1V4V4导导T T波倒置波倒置V1V3V2V4主肺动脉内骑跨血栓主肺动脉内骑跨血栓 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强是否具备立即进行肺动脉增强MDCTMDCT检检 否否 是是 超声心动图超声心动图 右心负荷右心负荷 增强增强CTCT检查检查 不增加不增加 增加增加 阳性阳性 阴性阴性 具备增强具备增强CTCT检查条件检查条件 且病情稳定且病情稳定 按肺栓塞治疗按肺栓塞治疗 寻找其他病因寻找其他病因寻找其他病
31、因寻找其他病因 缺乏其他检查缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定或病情不稳定 诊断策略诊断策略1 1 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能低度或中度可能 高度可能高度可能 D D二聚体二聚体 增强增强MDCTMDCT 阴性阴性 阳性阳性 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 不治疗不治疗 增强增强MDCT MDCT 不治疗不治疗 治疗治疗 或进一步寻找其
32、他原因或进一步寻找其他原因 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 不治疗不治疗 治疗治疗诊断策略诊断策略2 2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞诊断流程诊断措施的具体推荐意见诊断措施的具体推荐意见 根据危险分层和临床可能性，选择适当的诊断根据危险分层和临床可能性，选择适当的诊断方法，针对不同的检测结果做出诊断。方法，针对不同的检测结果做出诊断。可疑的高危可疑的高危PEPE推荐急诊推荐急诊CTCT或床边心脏彩超进行诊断（或床边心脏彩超进行诊断（1C1C）可疑的非高危可疑的非高危PEPE应根据临床可能性选择诊断策略（应根据临床可能性选择诊断策略（1A1A）推荐在急诊科采用高敏的方法急
33、查推荐在急诊科采用高敏的方法急查D-DD-D二聚体；尽量减二聚体；尽量减少影像学和放射线检查（少影像学和放射线检查（1A1A）可以考虑行下肢静脉加压超声寻找可以考虑行下肢静脉加压超声寻找DVTDVT，如果结果是阳，如果结果是阳性，可避免进一步的影像学检查（性，可避免进一步的影像学检查（IIb-BIIb-B）不推荐行心脏超声进行诊断（不推荐行心脏超声进行诊断（IIICIIIC）当临床评价和非创影像学检查结果有差异时，应考虑当临床评价和非创影像学检查结果有差异时，应考虑行肺动脉造影行肺动脉造影 （IIa-CIIa-C）临床可能性不同诊断标准不同临床可能性不同诊断标准不同 （1B1B）降主动脉瘤破裂
34、降主动脉瘤破裂夹层动脉瘤夹层动脉瘤食道破裂食道破裂纵膈气肿纵膈气肿2000年年ESC急性肺栓塞临床分型急性肺栓塞临床分型u大面积肺栓塞（大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续持续15分钟以上。须除外新分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。降。u非大面积肺栓塞（非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。面积肺栓塞标准的肺栓塞。u次大面积肺栓塞（次大
35、面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。的表现。2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标年急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征临床特征休克休克 低血压低血压a右心室功能不全右心室功能不全 超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大 BNP或或NT-proBNP升高升高 右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳
36、性 a：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压40mmHg达达15分钟以上，除外分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。2008年新版指南取消临床分型，代之以危险年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：分层。原因：急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小，分布和血栓量的多少不呈平行关系。，分布和血栓量的多少不呈平行关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后发病后30天）死亡危险程度密切相关。天）死亡危险程度密切相关。2
37、008年急性肺栓塞危险分层年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险早期死亡风险危险分层指标危险分层指标推荐治疗推荐治疗 临床表现临床表现 右心室功能不全右心室功能不全 心肌损伤心肌损伤 （休克或低血压）（休克或低血压）高危高危+a a 溶栓或栓子切除术溶栓或栓子切除术(15%)中危中危 +(3-15)+住院治疗住院治疗 +低危低危 (180 mmHg)2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。以下情况禁用物理预防措施：寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除多层螺旋CT（MDCT）特异性96%，敏感性达83%，可作为PE的一线确诊手段factor V leiden导致蛋白C活化抵抗放射性核
38、素肺通气/血流灌注扫描：注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓。难治性高血压(收缩压180 mmHg)PE治疗：溶栓治疗治疗：溶栓治疗20082008年溶栓建议年溶栓建议 心源性休克及心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。忌证，溶栓治疗是一线治疗。(1A)(1A)高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。(IIb-(IIb-C)C)导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。
39、中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。(IIb-B)(IIb-B)对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。低危患者不推荐溶栓治疗。低危患者不推荐溶栓治疗。(IIIB)(IIIB)溶栓治疗时间窗溶栓治疗时间窗u溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2 2周以周以内，症状出现内，症状出现4848小时内溶栓获益最大，溶栓治疗小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。开始越早，疗效越好。溶栓药物及溶栓方案溶栓药物及溶栓方案链激酶：链激酶：2525万万IUIU静脉负荷，给药时间静脉负荷，给药时间
40、3030分分 钟，继以钟，继以1010万万IU/hIU/h维持维持12-2412-24小时小时 快速给药：快速给药：150150万万IUIU静点静点2 2小时小时尿激酶：尿激酶：4400IU/Kg4400IU/Kg静脉负荷量静脉负荷量10min10min，继，继 以以4400IU/Kg/h4400IU/Kg/h维持维持12-2412-24小时小时 快速给药：快速给药：300300万万IUIU静点静点2 2小时小时rt-PArt-PA：100mg100mg静点静点2 2小时小时 或静点或静点1515分钟（最大剂量分钟（最大剂量50mg50mg）经导管肺动脉内局部注入经导管肺动脉内局部注入rtPA
41、未显示比静脉溶栓有任何优势。因未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证u 任何时间出血性或不明原任何时间出血性或不明原因的脑卒中因的脑卒中u 6 6个月内缺血性脑卒中个月内缺血性脑卒中u 中枢神经系统损伤或肿瘤中枢神经系统损伤或肿瘤u 3 3周内大创伤、外科手术周内大创伤、外科手术、头部损伤、头部损伤u 近一月内胃肠道出血近一月内胃肠道出血u 已知的活动性出血已知的活动性出血相对禁忌证相对禁忌证u 6 6个月内短暂性脑缺血发作个月内短
42、暂性脑缺血发作u 口服抗凝药口服抗凝药u 妊娠或分娩妊娠或分娩1 1周内周内u 不能压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺u 创伤性心肺复苏创伤性心肺复苏u 难治性高血压难治性高血压(收缩压收缩压180 180 mmHg)mmHg)u 晚期肝病晚期肝病u 感染性心内膜炎感染性心内膜炎u 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡u初始抗凝治疗初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少减少死亡及再发死亡及再发栓塞事件栓塞事件。u长期抗凝治疗长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防预防致死性致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件及非致死性静脉
43、血栓栓塞事件。PE治疗：抗凝治疗治疗：抗凝治疗u怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。应开始抗凝治疗。(1C)(1C)u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A1A）u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（1A1A）PE抗凝治疗抗凝治疗Vitamin K 拮抗剂拮抗剂(INR 2.0-3.0)3 月月LMWH or UFH 或磺达肝癸或磺达肝癸至少至少5天天(until INR 2)初始治疗（怀疑初始治疗（怀疑PE开始）开始）长期治疗长期治疗急性急性PE推荐推荐在第一
44、天即启用在第一天即启用VKA+PE抗凝治疗方案抗凝治疗方案常用的抗凝药物常用的抗凝药物u常用的抗凝药物常用的抗凝药物u非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺磺达肝素达肝素u口服抗凝药：华法林口服抗凝药：华法林 注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓。脉血栓。普通肝素普通肝素抗凝治疗抗凝治疗u普通肝素应用指征普通肝素应用指征u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。清除，不经肾脏代谢）。u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速高出血风险患者（因普
45、通肝素抗凝作用可迅速被中和）。被中和）。u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。通肝素。普通肝素抗凝治疗方法普通肝素抗凝治疗方法 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为剂负荷量为80U/kg80U/kg（一般（一般300030005000U)5000U)，继，继之之7007001 0001 000U/hU/h或或18U/kg/h18U/kg/h维持。用普通肝维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTTAPTT）,APTT,APTT至少要大于对照
46、值的至少要大于对照值的1.51.5倍（通倍（通常是常是1.51.5倍倍2.02.0倍）。倍）。根据根据APTTAPTT调整普通肝素用量的方案调整普通肝素用量的方案 APTT APTT 肝素剂量的调节肝素剂量的调节 秒秒 控制倍数控制倍数 首剂负荷量首剂负荷量8080IU/kgIU/kg静脉推入静脉推入,随后随后1818IU/(kg.h)IU/(kg.h)维持维持 35 1.2 8035 90 3.0 90 3.0 停药停药1 1h,h,随后减量随后减量 3 3IU/(kg.h)IU/(kg.h)继续给药继续给药 与普通肝素比，磺达肝癸钠与低分子量肝与普通肝素比，磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样
47、的抗凝效果素具有同样的抗凝效果,且无需监测且无需监测APTTAPTT。低分子肝素抗凝治疗低分子肝素抗凝治疗低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物药物剂量剂量间隔时间间隔时间Enoxaparin 1.0 mg/kg 每每12 h一次一次（依诺肝素）（依诺肝素）or 1.5 mg/kg 每天一次每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次每天一次（亭扎肝素）（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg(体重体重50 kg)每天一次每天一次（磺达肝素）（磺达肝素）7.5 mg(体重体重50100 kg)10 mg(体重体重100 kg)口服抗凝药抗凝治疗口
48、服抗凝药抗凝治疗 u最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，直到使用，直到INRINR达标（）达标（）2 2天后再停用肝素。天后再停用肝素。u对于年轻（小于对于年轻（小于6060岁）患者或者既往健康的院岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为外患者而言，起始剂量通常为10mg10mg；而对于老；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为年及住院患者，起始剂量通常为5mg5mg，以后根据，以后根据国际标准化比值（国际标准化比值（INRINR）调整剂量调整剂量,长期服用者长期服用者INRINR抗凝治疗时程抗凝治疗时程u急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体
49、化，一般至急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要少需要3 3个月。个月。u如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（5 5患者）发展成慢性患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。u如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。抗凝治疗时程抗凝治疗时程u由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和
50、手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3 3个月。（个月。（1A1A）u对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少）建议抗凝至少3 3个月，个月，3 3个月后评估出血和获益风险再决个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。（测的患者建议长期抗凝治疗。（1A1A）u对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。（1A1A）u对
