1、第二章第二章 呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理第一节第一节 呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理第一节第一节 呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理 内容要点：内容要点：呼吸系统的结构和功呼吸系统的结构和功能（复习）能（复习）呼吸系统疾病常见症呼吸系统疾病常见症状体征的护理评估状体征的护理评估 呼吸系统疾病常见症呼吸系统疾病常见症状体征病人的护理状体征病人的护理 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 咯血咯血 胸痛胸痛 目的要求：目的要求：掌握掌握：1.“清理呼吸道清理呼吸道无效无效”、“气体交换受气体交换
2、受损损”、“活动无耐力活动无耐力”的护理措施的护理措施2.促进有效排痰的护理促进有效排痰的护理3.咯血窒息的急救护理咯血窒息的急救护理熟悉熟悉：呼吸系统疾病有关：呼吸系统疾病有关的护理诊断及相关因素的护理诊断及相关因素了解了解：呼吸系统疾病的发：呼吸系统疾病的发生原因生原因第一节第一节 呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理组成组成:呼吸系统由鼻、咽、喉、呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、胸膜、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈组成。鼻胸廓及膈组成。鼻、咽咽、喉为上喉为上呼吸道；气管和各级支气管呼吸道；气管和各级支气管为下呼吸道。为下呼吸道。功能功能：进行
3、气体交换（主肺），进行气体交换（主肺），并具有防御、免疫、神经内分泌及并具有防御、免疫、神经内分泌及代谢功能，还兼有感受嗅觉和发音等作用。代谢功能，还兼有感受嗅觉和发音等作用。第第一节一节 呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理呼吸呼气吸气呼吸系统作用:摄取氧气,排除二氧化碳,确保新陈代谢的进行和内环境的相对稳定.呼吸系统与外界相通，易受大气污染，吸烟，理化因子，生物因子以及人口老龄化等因素影响，是呼吸系统疾病成为临床上的常见病，多发病。2001年调查统计 城市-第四位（除肺癌）呼吸系统疾病死亡原因呼吸系统疾病死亡原因 农村-首位（除肺结核）居我国总人口-第一位第
4、第一节一节 呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理呼吸系统常见症状体征呼吸系统常见症状体征:(一一)咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰(二二)咯血咯血(三三)肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难(四四)胸痛胸痛重点 一、咳嗽与咳痰一、咳嗽与咳痰气管壁受损，气道分泌物增多会？气管壁受损，气道分泌物增多会？肺泡压力增大会？肺泡压力增大会？咳嗽咳嗽 是一种反射性防御动作，是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。内异物。咳痰咳痰 是借助咳嗽将气管、支气管是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动内分泌物从口腔排出体外的动作。作。【护理评估护理评
5、估】（一）健康史（一）健康史 （主诉（主诉/现病史现病史/既往史。）既往史。）？有无支气管炎、支气管哮喘、支有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及肺结核等病史气管肺癌、肺炎及肺结核等病史？有无吸烟、过敏因素、异物、刺有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素关的职业和环境因素 询问询问【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况1观察咳嗽的性质观察咳嗽的性质 干性咳嗽干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量很咳嗽无痰或痰量很少。多见于急性咽喉炎、急性少。多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。期
6、。湿性咳嗽湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常咳嗽伴有痰液。常见于慢性支气管炎、支气管扩见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核等。结核等。【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况2观察咳嗽的时间观察咳嗽的时间 突然发作的咳嗽突然发作的咳嗽：多见于刺激性气体所致的急：多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。长期反复发作的慢性咳嗽长期反复发作的慢性咳嗽：多见于慢性呼吸系：多见于慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。统疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。夜间或晨起时咳嗽加剧夜间或晨起时咳嗽加剧：多
7、见于慢性支气管炎、：多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核；支气管扩张、肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核；左心衰竭常于夜间出现阵发性咳嗽。左心衰竭常于夜间出现阵发性咳嗽。【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况3观察咳嗽的音色观察咳嗽的音色 金属音的咳嗽金属音的咳嗽：见于支气管腔狭窄或受：见于支气管腔狭窄或受压的情况，如支气管肺癌、纵隔肿瘤。压的情况，如支气管肺癌、纵隔肿瘤。咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑：见于喉炎、喉癌等。：见于喉炎、喉癌等。犬吠样咳嗽犬吠样咳嗽：见于喉部疾病或气管受压。：见于喉部疾病或气管受压。【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况4痰的性状及
8、颜色与疾病的关系痰的性状及颜色与疾病的关系 痰的性状可分为黏液性、浆液痰的性状可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性及血性等。性、脓性、黏液脓性及血性等。白色黏痰白色黏痰：见于慢性支气管炎。：见于慢性支气管炎。脓性痰脓性痰：提示呼吸道化脓性感染。：提示呼吸道化脓性感染。血丝痰或血痰血丝痰或血痰：见于肺结核、支：见于肺结核、支气管肺癌、肺梗死等；气管肺癌、肺梗死等；铁锈色痰：铁锈色痰：见于肺炎球菌肺炎。见于肺炎球菌肺炎。粉红色泡沫状痰粉红色泡沫状痰：见于肺水肿。：见于肺水肿。恶臭痰恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染。：提示肺部厌氧菌感染。【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况 5伴随症状伴随症状
9、 咳嗽伴呼吸困难咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞：喉水肿、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。积液及气胸等。咳嗽伴发热咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。膜炎等。咳嗽伴咯血咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌及：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。二狭等。咳嗽伴大量脓性痰咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、：常见于肺脓肿、支扩等。支扩等。咳嗽伴胸痛咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等及气胸等。【护理评估护理评估】（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 频繁、剧烈的咳嗽，频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量
10、咳尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者，常出现烦躁不安、痰者，常出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中带血时病人可工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。出现紧张，甚至恐惧。【护理评估护理评估】（四）辅助检查（四）辅助检查 血常规、痰液检查、血常规、痰液检查、胸部胸部X X线检查、血气分析线检查、血气分析及肺功能等各项检查，及肺功能等各项检查，有助于病因诊断及病情有助于病因诊断及病情判断。判断。【护理护理诊断诊断】清理呼吸道无效清理呼吸道无效与痰液黏稠、胸痛、意识与痰液黏稠、胸痛、意识 障碍导致咳嗽无效等有关。障碍导致咳嗽无效等
11、有关。有窒息的危险有窒息的危险 与意识障碍、无力排痰、呼吸与意识障碍、无力排痰、呼吸道分泌物增多阻塞呼吸道有关道分泌物增多阻塞呼吸道有关 请思考如何对有咳嗽、咳痰症状的病人进行护理？【护理护理措施措施】1环境及体位环境及体位保持室内空气新鲜、流通、保持室内空气新鲜、流通、安静，温度在安静，温度在1822，湿度在，湿度在50%60%，既要避免寒冷刺激咳嗽，又要避免高温干燥使既要避免寒冷刺激咳嗽，又要避免高温干燥使痰液干结。尽可能让病人取高枕卧位或采取舒痰液干结。尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位，保证病人充分休息。适坐位，保证病人充分休息。2饮食护理饮食护理高蛋白、高维生素、足够热量高蛋白、高
12、维生素、足够热量饮食，避免油腻、辛辣食物。多喝水饮食，避免油腻、辛辣食物。多喝水 1500ml/D，以利于痰液的排出。，以利于痰液的排出。【护理护理措施措施】3促进排痰的护理促进排痰的护理（1）指导病人有效咳嗽：适用于神志清醒尚适用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行56次深而慢的呼吸，然后在次深而慢的呼吸，然后在1次深吸气后屏住次深吸气后屏住呼吸呼吸35s并保持张口状，先咳嗽数次将痰并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出。重点【护理护理措施措施】3促进排痰的护理促进排痰的护理（2）胸部叩
13、击胸部叩击：适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯呈空心掌状，由肺底心微弯呈空心掌状，由肺底自下而上、由外向自下而上、由外向内内迅速而有节律地叩击病人胸壁，震动气道，迅速而有节律地叩击病人胸壁，震动气道，每一肺叶叩击每一肺叶叩击1至至3分钟，每分钟分钟，每分钟120至至180次，次，同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间以同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间以515min为宜，为宜，餐后餐后2h至餐前至餐前30min进行进行，以免诱发呕，以免诱发呕吐。吐。【护理护理措施措施】3促进排痰的护理促进排痰的
14、护理（3 3）湿化气道湿化气道：适用于痰液黏稠和排：适用于痰液黏稠和排痰困难者。有超声雾化吸入法和蒸痰困难者。有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。气吸入法。常用湿化剂有蒸馏水、常用湿化剂有蒸馏水、生理盐水、低渗盐水（生理盐水、低渗盐水（0.45%0.45%，较常，较常用）。用）。临床上常在湿化的同时加入临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂、抗生素及平喘药等，达痰溶解剂、抗生素及平喘药等，达到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。（比如地塞米松（比如地塞米松 糜蛋白酶糜蛋白酶 庆大霉庆大霉素）其注意事项见素）其注意事项见P9P9【护理护理措施措施】3促进排痰的护理促进排痰的护理（4）体
15、位引流体位引流（名词解释）体位引流：名词解释）体位引流：是指利用重力作用使肺、支气是指利用重力作用使肺、支气管的分泌物排出体外又称重力引流。管的分泌物排出体外又称重力引流。适用于痰液量较多、排出不畅而呼吸功能尚好者，如支适用于痰液量较多、排出不畅而呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。气管扩张、肺脓肿病人。体位选择原则体位选择原则：高位：高位-病变部位；向下病变部位；向下-引流支气管引流支气管开口开口禁忌症：禁忌症：严重高血压严重高血压、心功能不全、心功能不全、呼吸功能不全呼吸功能不全、近近1-2周内有大咯血史周内有大咯血史 、年老体弱不能耐受者、年老体弱不能耐受者 3促进排痰的护理促进排
16、痰的护理（5）机械排痰机械排痰：适用于痰液黏稠而：适用于痰液黏稠而无力咳出，意识不清或排痰困难无力咳出，意识不清或排痰困难者，可用吸痰器吸痰。者，可用吸痰器吸痰。注意事项：注意事项：1.吸引时间：小于吸引时间：小于15s/次，次，大于大于3min/两次间隔两次间隔 2.注意血氧注意血氧饱和度，以免引起低氧血症饱和度，以免引起低氧血症 3.吸吸痰管大小合适，抽吸压力适当，痰管大小合适，抽吸压力适当，插入深度插入深度15-20Cm为宜为宜4.注意无注意无菌技术，使用一次性吸痰管菌技术，使用一次性吸痰管 5.定定时吸痰，吸痰时观察病人反应和时吸痰，吸痰时观察病人反应和痰液性质。痰液性质。【护理护理措
17、施措施】【护理护理措施措施】4病情观察病情观察 密切观察咳嗽、咳痰的特点，详细密切观察咳嗽、咳痰的特点，详细记录痰液的颜色、量、性质，注意有无记录痰液的颜色、量、性质，注意有无痰液黏稠不易咳出及窒息等。正确收集痰液黏稠不易咳出及窒息等。正确收集痰液标本，及时送检。痰液标本，及时送检。【护理护理措施措施】5.5.用药护理用药护理 遵医嘱用药，遵医嘱用药，掌握药物的疗效掌握药物的疗效和副作用，不滥和副作用，不滥用药物。用药物。【护理护理措施措施】6心理护理心理护理 帮助病人了解咳嗽、帮助病人了解咳嗽、咳痰的相关知识，增强咳痰的相关知识，增强病人战胜疾病的信心。病人战胜疾病的信心。指导病人家属理解和
18、满指导病人家属理解和满足病人的心理需求，给足病人的心理需求，给予心理支持。予心理支持。【护理护理评价评价】病人能进行有效咳嗽，痰量逐渐减病人能进行有效咳嗽，痰量逐渐减少，无窒息发生。少，无窒息发生。二、咯血二、咯血 咯血咯血（hemoptysis）：）：指喉及其以下指喉及其以下呼吸道任何部呼吸道任何部位出血经口咯位出血经口咯出。出。【护理护理评估评估】（一）健康史（一）健康史？病人有无肺结核、支气管扩张、支气管病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。肺癌及肺炎等病史。？有无感染有无感染、过度疲劳等诱因。、过度疲劳等诱因。？了解病人有无咯血先兆了解病人有无咯血先兆 咯血时间咯血时间
19、次数次数 性质性质 量颜色等。量颜色等。在我国，肺结核是引起咯血的在我国，肺结核是引起咯血的最最常见原常见原因。因。询问【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况1咯血程度咯血程度小量咯血小量咯血：小于：小于100ml/D。中等量咯血中等量咯血:100500ml/D。大咯血大咯血：大于500ml/D或300ml/次，或不论咯血量多少，只要出现窒息者。重点【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况2伴随症状伴随症状伴发热、脓痰伴发热、脓痰：肺结核、肺炎、肺脓肿及：肺结核、肺炎、肺脓肿及支扩等。支扩等。伴呼吸困难、胸痛伴呼吸困难、胸痛：肺炎、肺结核、肺癌、：肺炎、肺结核、肺癌、肺梗死及
20、二狭等。肺梗死及二狭等。伴皮肤黏膜出血伴皮肤黏膜出血：钩体病、流行性出血热：钩体病、流行性出血热及血液病等。及血液病等。伴杵状指伴杵状指：支扩、肺脓肿及肺癌等。：支扩、肺脓肿及肺癌等。【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况3窒息表现窒息表现 大咯血时，病人出现情绪大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为不畅为窒息的先兆窒息的先兆，应予警惕。，应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧绀及大小便失禁，甚至意识丧失失提示窒息提示窒息，应立即报告医师
21、，应立即报告医师配合抢救。配合抢救。【护理护理评估评估】（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 大量咯血常引起病人紧张、大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧病人及家属可产生极度恐惧心理。心理。【护理护理评估评估】（四）辅助检查（四）辅助检查 明确咯血的病因，需做明确咯血的病因，需做X X线、线、CTCT、ECGECG检查；血常规检查可了解有无贫血。检查；血常规检查可了解有无贫血。【护理护理诊断诊断】1 1恐惧恐惧与突然咯血或咯血反复发作有关。与突然咯血或咯血反复发作有关。2 2有窒息的危险有窒息的危险与大咯血血液不能及时与大咯血血
22、液不能及时排除有关。排除有关。【护理护理目标目标】病人咯血量、次数减少或咯血停止，病人咯血量、次数减少或咯血停止，无窒息发生，情绪稳定。无窒息发生，情绪稳定。【护理护理措施措施】（一）恐惧（一）恐惧 大咯血病人异常紧张，护士应守在病大咯血病人异常紧张，护士应守在病人床旁，安慰病人，说明情绪放松有利于人床旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血，嘱止血，嘱病人大咯血时不能屏气病人大咯血时不能屏气，以免诱，以免诱发喉头痉挛、血液引流不畅形成血块导致发喉头痉挛、血液引流不畅形成血块导致窒息。窒息。【护理护理措施措施】（二）有窒息的危险（二）有窒息的危险1休息与体位休息与体位 病室内保持安静，避免不必要的
23、交谈，以病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动度。减少肺活动度。小量咯血者应静卧休息。大咯小量咯血者应静卧休息。大咯血病人需绝对卧床休息，头偏向一侧，减少翻血病人需绝对卧床休息，头偏向一侧，减少翻动动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，有利于健侧肺通气或防止窒息，对肺结核病人有利于健侧肺通气或防止窒息，对肺结核病人可防止病灶扩散。可防止病灶扩散。【护理护理措施措施】（二）有窒息的危险（二）有窒息的危险2饮食护理饮食护理大咯血者暂禁食，小量咯血者大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多
24、食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅。素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅。3病情观察病情观察 密切观察病人咯血的量、次数及密切观察病人咯血的量、次数及速度，定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔速度，定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔及意识变化。一旦发现窒息，立即报告医师协助及意识变化。一旦发现窒息，立即报告医师协助抢救。抢救。窒息先兆：胸闷 气憋 唇甲发绀 面色苍白 冷汗 烦躁等【护理护理措施措施】（二）有窒息的危险（二）有窒息的危险4窒息的抢救配合窒息的抢救配合 1）及时清除呼吸道内积血）及时清除呼吸道内积血 立即取头低足高高45度俯卧位 轻拍背部促进病人将积血咳出 迅速鼻
25、导管抽吸，或气管插管，或气 管镜直视下吸取血块。重点【护理护理措施措施】（二）有窒息的危险（二）有窒息的危险4窒息的抢救配合窒息的抢救配合 2）血块清除后，未恢复自主呼吸，行）血块清除后，未恢复自主呼吸，行人工呼吸，高流量吸氧或遵医嘱使用呼人工呼吸，高流量吸氧或遵医嘱使用呼吸中枢兴奋剂（洛贝林吸中枢兴奋剂（洛贝林 尼可刹米）尼可刹米）3）建立静脉通道，遵医嘱给药（止血，）建立静脉通道，遵医嘱给药（止血，镇静，止咳）。镇静，止咳）。4）稳定病人情绪）稳定病人情绪注意：大咯血使用垂体后叶素时，要控制滴速；高血压，冠心病，心衰，孕妇禁用。重点【护理护理措施措施】（二）有窒息的危险（二）有窒息的危险4
26、窒息的抢救配合窒息的抢救配合5）密切观察病情，警惕再次窒息：观察）密切观察病情，警惕再次窒息：观察病人的生命体征，咯血的量，色，性质病人的生命体征，咯血的量，色，性质及出血速度等及出血速度等6)必要时配血，输血。必要时配血，输血。重点【护理护理措施措施】（二）有窒息的危险（二）有窒息的危险5用药护理用药护理l 使用垂体加压素时要控制滴数，高血压、冠心病、使用垂体加压素时要控制滴数，高血压、冠心病、心衰和妊娠者禁用。心衰和妊娠者禁用。l 观察有无恶心、排便感、面色苍白、心悸、腹痛及观察有无恶心、排便感、面色苍白、心悸、腹痛及腹泻等不良反应。腹泻等不良反应。l 烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮烦
27、躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮5 510mg10mg肌肌注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。l 剧烈咳嗽者，遵医嘱予以小剂量止咳剂，年老体弱、剧烈咳嗽者，遵医嘱予以小剂量止咳剂，年老体弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血块不肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血块不能咯出而发生窒息。能咯出而发生窒息。【护理护理评价评价】病人咯血是否逐渐减少或消失，病人咯血是否逐渐减少或消失，情绪是否稳定。情绪是否稳定。三、胸痛三、胸痛 胸痛胸痛 指胸部的感觉神经纤维受到某些因指胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺血、缺氧、物理和化素（如炎症、缺血、缺氧、物
28、理和化学因子等）刺激后，冲动传至大脑皮学因子等）刺激后，冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部疼痛。质的痛觉中枢而引起的局部疼痛。【护理护理评估评估】（一）健康史（一）健康史询问询问？有无带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折有无带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等病史等病史？有无胸膜炎、支气管炎及支气管肺癌等有无胸膜炎、支气管炎及支气管肺癌等病史病史？有无心绞痛、心肌病及肺梗死等病史有无心绞痛、心肌病及肺梗死等病史？有无痛风、膈下脓肿及肝脓肿等病史有无痛风、膈下脓肿及肝脓肿等病史【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况 1胸痛的特点胸痛的特点胸壁病变胸壁病变：疼痛固定于病变部位，且局部有压痛。：
29、疼痛固定于病变部位，且局部有压痛。带状疱疹带状疱疹：成簇的水泡沿肋间神经分布伴剧痛，呈刀割样、：成簇的水泡沿肋间神经分布伴剧痛，呈刀割样、触电样或灼痛。触电样或灼痛。心绞痛：心绞痛：胸骨后或心前区痛，可向左肩和左臂内侧放射，呈胸骨后或心前区痛，可向左肩和左臂内侧放射，呈压榨样疼痛，有窒息感或濒死感。压榨样疼痛，有窒息感或濒死感。胸膜炎：胸膜炎：呈尖锐刺痛，咳嗽或深呼吸时加重。呈尖锐刺痛，咳嗽或深呼吸时加重。自发性气胸自发性气胸：屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧烈胸痛：屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧烈胸痛。食管病变食管病变：胸痛多在胸骨后，呈烧灼样疼痛。：胸痛多在胸骨后，呈烧灼样疼痛。【护理护理评估评估】
30、（二）身体状况（二）身体状况 2伴随症状伴随症状 胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；胸痛伴呼肺炎、肺结核、支气管肺癌等；胸痛伴呼吸困难者提示肺部大面积病变，如肺梗死、吸困难者提示肺部大面积病变，如肺梗死、气胸及渗出性胸膜炎等。气胸及渗出性胸膜炎等。【护理护理评估评估】（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 胸痛发作时常使病人产生烦躁不安、焦虑，胸痛发作时常使病人产生烦躁不安、焦虑，甚至恐惧心理。甚至恐惧心理。（四）辅助检查（四）辅助检查 X线检查、心电图、心脏彩超及线检查、心电图、心脏彩超及CT等检查，等检查，可协助胸痛的病因诊断。
31、可协助胸痛的病因诊断。【护理护理诊断诊断】疼痛疼痛：胸痛胸痛与病变累及胸膜或肋骨、胸骨与病变累及胸膜或肋骨、胸骨及肋间神经等有关。及肋间神经等有关。【护理护理目标目标】病人胸痛减轻或消失。病人胸痛减轻或消失。【护理护理措施措施】1体位体位协助病人采取舒适的体位。胸膜炎、协助病人采取舒适的体位。胸膜炎、肺结核病人多采取患侧卧位，有利于健侧肺呼吸。肺结核病人多采取患侧卧位，有利于健侧肺呼吸。2病情观察病情观察严密观察胸痛发作的时间、部位、严密观察胸痛发作的时间、部位、性质、程度及诱因。性质、程度及诱因。3心理护理心理护理及时向病人及家属解释胸痛的原及时向病人及家属解释胸痛的原因及护理措施，减轻其紧
32、张不安感，取得病人及因及护理措施，减轻其紧张不安感，取得病人及家属的信任，保证病人情绪稳定，积极配合治疗家属的信任，保证病人情绪稳定，积极配合治疗与护理。与护理。【护理护理措施措施】4采取缓解胸痛的措施采取缓解胸痛的措施指导病人在咳嗽或深呼吸时用手按压疼痛部位制动，指导病人在咳嗽或深呼吸时用手按压疼痛部位制动，减轻疼痛。减轻疼痛。采用呼气末宽胶布（约采用呼气末宽胶布（约15cm15cm）固定患侧胸廓，减低）固定患侧胸廓，减低呼吸幅度，缓解疼痛。呼吸幅度，缓解疼痛。局部冷湿敷或肋间神经封闭疗法。局部冷湿敷或肋间神经封闭疗法。对胸痛剧烈者，如癌症引起的胸痛，可遵医嘱应用对胸痛剧烈者，如癌症引起的胸
33、痛，可遵医嘱应用麻醉性镇静药，观察并记录药物疗效及不良反应。麻醉性镇静药，观察并记录药物疗效及不良反应。放松疗法，如局部按摩、穴位按压、听音乐等，转放松疗法，如局部按摩、穴位按压、听音乐等，转移病人的注意力，使疼痛减轻。移病人的注意力，使疼痛减轻。【护理护理评价评价】病人胸痛是否减轻或缓病人胸痛是否减轻或缓解，能否积极配合治疗和解，能否积极配合治疗和护理。护理。四、肺源性呼吸困难四、肺源性呼吸困难呼吸困难（呼吸困难（dyspnea）指病人主观感觉空气不足、呼吸费力，客观指病人主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸频率、节律和幅度异常，严重者表现为呼吸频率、节律和幅度异常，严重者鼻翼扇动、端
34、坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动。参与呼吸运动。（名词解释）肺源性呼吸困难（名词解释）肺源性呼吸困难：是主因呼吸系：是主因呼吸系统疾病引起的通气统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起的呼吸困难。（或）二氧化碳潴留引起的呼吸困难。【护理评估护理评估】(一一)健康史健康史？有无慢性阻塞性肺病（？有无慢性阻塞性肺病（COPDCOPD）、支气管哮）、支气管哮喘等病史。喘等病史。？有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤？有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。或异物所致狭窄或梗阻。？有无肺炎、肺结
35、核、肺不张、肺瘀血、肺？有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。？有无诱因、年龄、性别与活动的关系以及？有无诱因、年龄、性别与活动的关系以及用药的情况用药的情况询问【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况1肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难（1）吸气性呼吸困难）吸气性呼吸困难特点特点：吸气显著费力，重者有：吸气显著费力，重者有“三凹征三凹征”，可，可伴有干咳及高调哮鸣音。伴有干咳及高调哮鸣音。病因病因：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤阻塞。常由炎症、水肿、痉
36、挛、异物及肿瘤等引起。等引起。吸气性呼吸困难（三凹征）吸气性呼吸困难（三凹征）【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况1肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难（2）呼气性呼吸困难）呼气性呼吸困难特点特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。鸣音。病因病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。多见于支气管哮喘、慢性阻窄所致疾病。多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。塞性肺气肿等。端坐呼吸端坐呼吸张口呼吸张口呼吸【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况1肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难（3）混合性呼吸困难）混合性呼吸困
37、难特点特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴呼吸音减弱或消失。变浅，常伴呼吸音减弱或消失。病因病因：多由广泛肺部病变或肺组织受压，呼：多由广泛肺部病变或肺组织受压，呼吸面积减少导致换气功能障碍，见于重症吸面积减少导致换气功能障碍，见于重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况2呼吸困难的分度呼吸困难的分度轻度轻度：能与同年龄的健康人：能与同年龄的健康人同样行走，但不能登高或上同样行走，但不能登高或上台阶。台阶。中度中度：能在平地按自己的速：能在平地按自己的速度行走或
38、步行中需要不断休度行走或步行中需要不断休息。不能与同年龄的健康人息。不能与同年龄的健康人同样地行走。同样地行走。重度重度：说话、脱衣时也感到：说话、脱衣时也感到呼吸困难，不能外出活动呼吸困难，不能外出活动。【护理护理评估评估】（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。沮丧等心理。【护理护理评估评估】(四四)辅助检查辅助检查动脉血气分析动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴
39、：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。留的程度。肺功能测定肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。：了解肺功能障碍程度和类型。胸部胸部X线、线、CT检查检查：病因诊断。：病因诊断。【护理护理诊断诊断】1气体交换受损气体交换受损与呼吸道痉挛、呼吸面与呼吸道痉挛、呼吸面积减少及换气功能障碍有关。积减少及换气功能障碍有关。2活动无耐力活动无耐力与呼吸功能受损导致机体与呼吸功能受损导致机体缺氧、疲乏有关缺氧、疲乏有关。【护理护理目标目标】病人呼吸困难减轻或消病人呼吸困难减轻或消失；活动耐力逐渐提高。失；活动耐力逐渐提高。【护理护理措施措施】（一）气体交换受损（一）气体交换受损1环境与体位病房间内应避免刺激
40、性气体病房间内应避免刺激性气体或放置花草、羽毛等易引起过敏的物质。或放置花草、羽毛等易引起过敏的物质。重症病人置于呼吸病监护重症病人置于呼吸病监护病房。协助病人采取身体病房。协助病人采取身体前倾坐位或半卧位，前倾坐位或半卧位，有利于病人的呼吸。有利于病人的呼吸。【护理护理措施措施】（一）气体交换受损（一）气体交换受损 2.饮食护理饮食护理 宜进食易消化、富含维宜进食易消化、富含维生素的食物，每日摄入足够的热量。避生素的食物，每日摄入足够的热量。避免刺激性强、宜产气（如红薯、土豆、免刺激性强、宜产气（如红薯、土豆、牛奶）的食物，防止便秘、腹胀影响呼牛奶）的食物，防止便秘、腹胀影响呼吸。对张口呼吸
41、，痰液粘稠者，补充足吸。对张口呼吸，痰液粘稠者，补充足够水分，做好口腔护理。够水分，做好口腔护理。【护理护理措施措施】（一）气体交换受损（一）气体交换受损3病情观察密切观察病人呼吸困难的特密切观察病人呼吸困难的特点、呼吸频率、深度、节律及动脉血气点、呼吸频率、深度、节律及动脉血气分析结果，如有异常，及时报告医师并分析结果，如有异常，及时报告医师并协助处理。协助处理。【护理护理措施措施】（一）气体交换受损（一）气体交换受损4氧疗护理 缺氧严重而无二氧化碳潴留缺氧严重而无二氧化碳潴留者，可用面罩给氧；缺氧伴二氧化碳潴者，可用面罩给氧；缺氧伴二氧化碳潴留者，给予鼻导管或鼻塞法给氧。根据留者，给予鼻导
42、管或鼻塞法给氧。根据病情和血气分析结果采取不同的氧流量病情和血气分析结果采取不同的氧流量和浓度，以缓解症状。和浓度，以缓解症状。【护理护理措施措施】（一）气体交换受损（一）气体交换受损5用药护理用药护理 遵医嘱给予抗生素、支气管扩遵医嘱给予抗生素、支气管扩张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗效和不良反应。效和不良反应。6心理护理心理护理对病人进行心理安慰，增加巡对病人进行心理安慰，增加巡视次数，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法视次数，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以缓解症
43、状。缓解症状。【护理护理措施措施】（二）活动无耐力（二）活动无耐力1.体位体位 采取半卧位或端坐位。避免紧身衣采取半卧位或端坐位。避免紧身衣服或过厚盖被而加重胸部压迫感。服或过厚盖被而加重胸部压迫感。1休息与活动休息与活动合理安排休息与活动合理安排休息与活动2呼吸训练呼吸训练指导病人采取有效的呼吸技术指导病人采取有效的呼吸技术提高肺活量，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善提高肺活量，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。详见本章第三节。呼吸功能。详见本章第三节。【护理护理评价评价】病人呼吸困难减轻，发病人呼吸困难减轻，发绀减轻；活动耐力逐渐增绀减轻；活动耐力逐渐增加。加。思考题思考题 1.1.名词解
44、释：体位引流名词解释：体位引流 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 2.2.选择题选择题1 1）咯血病人的病情观察中，应特别注意的是）咯血病人的病情观察中，应特别注意的是（）A A 咯血量的多少咯血量的多少 B B 有无窒息先兆有无窒息先兆 C C 体温的高体温的高低低 D P D P和和BPBP的变化的变化 E Hb E Hb数量数量2 2）咯血窒息急救时体位为（咯血窒息急救时体位为（）；大咯血患者）；大咯血患者为保持呼吸道通畅采取的体位为（为保持呼吸道通畅采取的体位为（）A A 去枕平卧位头偏向一侧去枕平卧位头偏向一侧 B B 半卧位半卧位 C C 俯卧位俯卧位 D D 患侧卧位患侧卧位 E E 头低脚高位头低脚高位3 3）每日咯血量小于（）每日咯血量小于（）为小量咯血，超过（）为小量咯血，超过（）为大量咯血为大量咯血A 100ML B 200ML C 300ML D 400ML E 500MLA 100ML B 200ML C 300ML D 400ML E 500MLThe EndThe End.谢谢谢谢
