1、重症肺炎面临的挑战重症肺炎面临的挑战（Current Challenges in Severe Pneumonia）肺炎严重程度的判断肺炎严重程度的判断CURB-65 criteriaConfusionUremiaRespiratory rateLow blood pressure65 ys 主要标准主要标准1.1.需要机械通气需要机械通气2.48h2.48h内肺部浸润增大内肺部浸润增大 50%50%3.3.脓毒性休克脓毒性休克4.4.急性肾衰急性肾衰 次要标准次要标准1.1.呼吸呼吸 30/min 30/min2.PaO2.PaO2 2/FiO/FiO2 22502503.3.双肺或多叶受累
2、双肺或多叶受累4.4.收缩压收缩压90mmHg90mmHg5.5.舒张压舒张压60mmHg60mmHg诊断：诊断：1 1 条主要标准或条主要标准或 2 2 条次要标准条次要标准重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准 主要标准主要标准1.1.需进行有创机械通气需进行有创机械通气2.2.脓毒性休克（需使用脓毒性休克（需使用血管活性药物）血管活性药物）次要标准次要标准1.1.呼吸呼吸 30/min 30/min2.PaO2.PaO2 2/FiO/FiO2 225020 mg/dL 5.BUN 20 mg/dL 6.WBC4000/mm3 6.WBC4000/mm3（单纯由感染所致）（单纯由感染所致）7.7
3、.血小板减少血小板减少100,000/100,000/微升微升 8.8.体温不升（肛温体温不升（肛温)36)30RR30次次/min/min、氧合指数、氧合指数250250，需要无创通气，需要无创通气诊断：诊断：1 1条主要标准或条主要标准或3 3条次要标准条次要标准重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准重症肺炎的病原体构成重症肺炎的病原体构成菌种菌种住院患者喀痰住院患者喀痰*（2082320823株）株）Watanabe AWatanabe A*（812812株）株）Beardsley Beardsley JRJR*（194194株）株）Chastre JChastre J+（24902490株）
4、株）Kollef MHKollef MH+（835835株）株）范围范围(%)(%)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌26.126.125.625.622.722.720.420.449.149.120.420.449.149.1铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌21.621.618.118.111.311.324.424.418.418.411.311.324.424.4克雷伯氏菌属克雷伯氏菌属7.67.68.38.35.75.72.22.27.17.12.22.28.38.3肠杆菌属肠杆菌属4.04.02.12.111.311.32.72.74.34.32.12.111.311.3寡养单胞菌属寡养单胞菌属
5、4.04.01.61.61.01.01.71.71.01.04.04.0粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌3.93.93.03.06.76.71.71.71.71.76.76.7流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌1.91.93.63.68.28.29.89.85.65.61.91.99.89.8肺炎链球菌肺炎链球菌1.71.75.05.03.63.64.14.13.13.11.71.75.05.0不动杆菌属不动杆菌属2.72.70.70.714.914.97.97.92.02.00.70.714.914.9大肠杆菌属大肠杆菌属2.12.12.72.72.62.63.43.44.74.72.12.14.74.7其他
6、链球菌其他链球菌6.76.71.01.08.08.013.913.91.01.013.913.9*从住院患者的咯痰中分离菌的频率从住院患者的咯痰中分离菌的频率*从所有医院获得性肺炎患者中分离从所有医院获得性肺炎患者中分离菌株的频率菌株的频率*为了研究每个机构分离菌株的差异，在每家机构进行的调查为了研究每个机构分离菌株的差异，在每家机构进行的调查,以医院获得性肺炎整体为对象的分以医院获得性肺炎整体为对象的分析析+从人工呼吸机肺炎患者中分离菌株的频率（从人工呼吸机肺炎患者中分离菌株的频率（2424个研究的统计结果）个研究的统计结果）+从未上人工呼吸机的患者中有医院获得性的病例中分离菌株的频率从未上
7、人工呼吸机的患者中有医院获得性的病例中分离菌株的频率日本呼吸学会呼吸感染症相关指南制成委员会：日本呼吸学会日本呼吸学会呼吸感染症相关指南制成委员会：日本呼吸学会“呼吸感染症相关指南呼吸感染症相关指南”成人院内获得性肺炎诊疗指南成人院内获得性肺炎诊疗指南重症肺炎的主要病原微生物重症肺炎的主要病原微生物病原微生物病原微生物频率频率主要感染源主要感染源住院住院早期早期的细菌性肺炎的细菌性肺炎肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌5 520205 51515内因性或其他患者内因性或其他患者气道分泌物气道分泌物住院住院晚期晚期的细菌性肺炎的细菌性肺炎需氧性革兰氏阴性杆菌需氧性革兰氏阴性杆菌2020
8、6060铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌克雷伯氏菌属克雷伯氏菌属肠杆菌属肠杆菌属不动菌属不动菌属肺炎杆菌肺炎杆菌粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌大肠菌大肠菌内因性内因性其他患者其他患者环境环境经管营养经管营养健康护理工健康护理工医疗器具医疗器具革兰氏阳性球菌革兰氏阳性球菌20204040金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌内因性，环境内因性，环境健康护理工健康护理工Craven DE&Steger KA.Semin Respir Infect,11(1):32-53,1996.重症肺炎的主要病原微生物重症肺炎的主要病原微生物病原微生物病原微生物频率频率主要感染源主要感染源从住院早期到晚期从住院早期到晚期的肺炎的肺炎厌
9、氧性球菌厌氧性球菌军团菌军团菌结核菌结核菌病毒病毒 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 A.B A.B RS RS 病毒病毒真菌、原虫真菌、原虫 曲霉曲霉 白色念珠菌白色念珠菌 卡氏肺孢子菌卡氏肺孢子菌0 035350 010101 11 11 11 11 11 1内因性内因性供给热水供给热水/淋浴淋浴/水龙头水龙头/供水塔供水塔内因性，其他患者职员内因性，其他患者职员其他患者职员其他患者职员其他患者职员其他患者职员空气，建筑物空气，建筑物内因性，其他患者职员内因性，其他患者职员内因性，其他患者内因性，其他患者Craven DE&Steger KA.Semin Respir Infect,11(1):3
10、2-53,1996.各种临床样本中厌氧菌和需氧菌同时分离情况各种临床样本中厌氧菌和需氧菌同时分离情况只有厌氧菌只有厌氧菌厌氧菌需氧菌厌氧菌需氧菌下呼吸道感染（下呼吸道感染（3030例例）泌尿生殖系统感染（泌尿生殖系统感染（226226例）例）腹腔感染（腹腔感染（246246例例）菌血症（菌血症（4242例）例）皮肤、软组织感染（皮肤、软组织感染（171171例）例）80%90.7%74.8%59.1%19%感染学杂志 1985;59:277-88日本化学疗法学会/日本厌氧菌感染症研究会编：厌氧菌感染症诊断-治疗指南2007，协和企划，p117与呼吸系统感染有关的厌氧菌与呼吸系统感染有关的厌氧菌
11、牙周病相关厌氧牙周病相关厌氧卟啉菌属卟啉菌属，产色素普氏菌产色素普氏菌口腔感染症相关的厌氧菌口腔感染症相关的厌氧菌普氏菌普氏菌(无色素无色素)梭形杆菌属梭形杆菌属微单孢菌属微单孢菌属细菌易位细菌易位从肠管的易位从肠管的易位脆弱杆菌属脆弱杆菌属与吸入性肺炎有关的重要厌氧菌与吸入性肺炎有关的重要厌氧菌梭杆菌属梭杆菌属普氏菌属普氏菌属(产色素产色素)微单孢菌属微单孢菌属升阶梯治疗和降阶梯治疗升阶梯治疗和降阶梯治疗一、二代头孢类药物一、二代头孢类药物窄谱青霉素类药物等窄谱青霉素类药物等三代头孢类药物等三代头孢类药物等碳青酶烯类药物等碳青酶烯类药物等多药合用等多药合用等窄谱抗菌药物窄谱抗菌药物碳青酶烯类
12、药物碳青酶烯类药物病原菌的鉴定病原菌的鉴定及临床反应及临床反应多药合用等多药合用等【升阶梯治疗的评估】【升阶梯治疗的评估】【降阶梯治疗初期用药的评估】【降阶梯治疗初期用药的评估】初期恰当治疗的重要性初期恰当治疗的重要性严重感染患者中初期不合理治疗相关病死率严重感染患者中初期不合理治疗相关病死率Luna et al粗死亡率0 02020404060608080100100Ibrahim 等人感染相关死亡率Kollef 等人粗死亡率Rello 等人感染相关死亡率病死率病死率(%)(%)初期合理治疗初期合理治疗初期不合理治疗初期不合理治疗Rello et al.Am J Respir Crit Ca
13、re Med 1997;156:196200;Kollef et al.Chest 1998;113:412420Rello et al.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196200;Kollef et al.Chest 1998;113:412420Ibrahim et al.Chest 2000;118:146155;Luna et al.Chest 1997;111:676685Ibrahim et al.Chest 2000;118:146155;Luna et al.Chest 1997;111:676685Antibiotics-A guide
14、 for the PerplexedAsk how well the patient is!（正确判断患者病情）（正确判断患者病情）Know the organism（尽可能明确病原体）（尽可能明确病原体）Know the environment（了解医院感染微生态）（了解医院感染微生态）Identify the site of infection（明确感染部位）（明确感染部位）Dont delay（早期积极经验性治疗）（早期积极经验性治疗）Dont undertreat(初始经验治疗必须到位初始经验治疗必须到位)Know how critical illness interacts with
15、 the antibiotic（充分（充分了解抗了解抗生素的特性及生素的特性及PK/PD）In vitro response is not the same as in vivo （合理解释实验室结果）（合理解释实验室结果）Dont treat for too long(避免过长时间使用抗生素避免过长时间使用抗生素)Establish treatment guidelines(参照指南用药参照指南用药)Discuss your treatment with experts(请教专家请教专家)常用抗生素抗菌活性比较常用抗生素抗菌活性比较可能病原体可能病原体铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌ESBL(+)E
16、SBL(+)肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属不动杆菌属MRSAMRSA嗜肺军团菌嗜肺军团菌 治疗治疗抗假单孢菌活性头孢菌素抗假单孢菌活性头孢菌素(头孢吡肟头孢吡肟,头孢他啶头孢他啶)或或抗假单孢菌活性碳青霉烯抗假单孢菌活性碳青霉烯(亚胺培南亚胺培南,美罗培南美罗培南)或或哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦 环丙沙星环丙沙星 或或 左氧氟沙星左氧氟沙星 或或氨基糖苷（阿米卡星、庆大、妥布）氨基糖苷（阿米卡星、庆大、妥布）利奈唑烷利奈唑烷 或或 万古霉素万古霉素新喹诺酮新喹诺酮 或或 新大环内酯新大环内酯ATS.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-4
17、16HAPHAP晚发、有晚发、有 MDR MDR 危险因素和所有重症肺炎经验治疗危险因素和所有重症肺炎经验治疗铜绿假单胞菌的问题铜绿假单胞菌的问题引起引起 HAP HAP、VAP VAP 的首位病因的首位病因引起的菌血症病死率达引起的菌血症病死率达 70%70%所有广谱抗菌素对其耐药率升高所有广谱抗菌素对其耐药率升高20%-37%20%-37%对铜绿假单胞菌建议治疗方案联合用药对铜绿假单胞菌建议治疗方案联合用药多项指南推荐联合用药多项指南推荐联合用药ATS/IDSA 2007 CAP GuidelineATS/IDSA 2007 HAP/VAP/HCAP Guideline中国中国2007年年
18、 COPD Guideline中国中国2006年年 COPD Guideline 选用药物选用药物 联合药物联合药物 碳青霉烯类碳青霉烯类 氨基糖苷类氨基糖苷类 抗铜绿头孢类抗铜绿头孢类 环丙沙星或左氧沙星环丙沙星或左氧沙星 不动杆菌：（见于久住、手术、外伤、中不动杆菌：（见于久住、手术、外伤、中心导管、烧伤、呼吸机）心导管、烧伤、呼吸机）舒普深舒普深 碳青霉烯类碳青霉烯类 特治星特治星 新喹诺酮新喹诺酮 头孢他啶头孢他啶 嗜麦芽窄食单胞菌：（见于久住、接嗜麦芽窄食单胞菌：（见于久住、接 收大量抗生素及免疫抑制剂）收大量抗生素及免疫抑制剂）舒普深舒普深 头孢他啶头孢他啶 特美汀特美汀 复方新明
19、磺复方新明磺 莫西沙星、左氧莫西沙星、左氧革兰氏阳性球菌（革兰氏阳性球菌（MSSA、MRSA、VRE、PRSP）：）：万古霉素万古霉素 去甲万古霉素去甲万古霉素替考拉宁替考拉宁 利奈唑胺利奈唑胺 莫西沙星莫西沙星 氨基糖甙类、特治星氨基糖甙类、特治星 磷霉素磷霉素 噁唑青霉素噁唑青霉素（MRSA常合并感染必须联合用药）常合并感染必须联合用药）产产ESBL酶（大肠埃希氏菌，肺炎克雷伯菌）酶（大肠埃希氏菌，肺炎克雷伯菌）碳青霉烯类碳青霉烯类 舒普深、舒普深、特治星特治星 酶抑制剂酶抑制剂 头孢吡肟头孢吡肟产产AmPc酶（肠杆菌属、不动杆菌及铜酶（肠杆菌属、不动杆菌及铜绿假单孢菌）绿假单孢菌）头孢吡
20、肟头孢吡肟 碳青霉烯类碳青霉烯类 氨基糖甙类氨基糖甙类 环丙环丙非典型病原体：非典型病原体：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、莫西沙星、左氧莫西沙星、左氧重症肺炎：治疗效果差应考虑？重症肺炎：治疗效果差应考虑？病原体病原体抗菌药物抗菌药物细菌覆盖面细菌覆盖面敏感性（耐药性）敏感性（耐药性）国产与进口国产与进口抗生素治疗是否及时、是否适当抗生素治疗是否及时、是否适当诊断是否正确（鉴别诊断）诊断是否正确（鉴别诊断）病情进展判断病情进展判断并发症如脓胸并发症如脓胸基础性疾病如糖尿病、艾滋病、严重营养不良基础性疾病如糖尿病、艾滋病、严重营养不良胸片肺炎样阴影，临床诊断细菌性呼
21、吸系感染，胸片肺炎样阴影，临床诊断细菌性呼吸系感染，但多种广谱抗生素治疗无效，可能原因（一）但多种广谱抗生素治疗无效，可能原因（一）是否存在病原微生物以外的影响是否存在病原微生物以外的影响因素因素心功能不全的肺水肿心功能不全的肺水肿肺癌并阻塞性肺不张阴影肺癌并阻塞性肺不张阴影肺泡癌肺泡癌放射性肺炎放射性肺炎肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎药物性肺炎药物性肺炎过敏性肺炎过敏性肺炎嗜酸粒细胞性肺浸润嗜酸粒细胞性肺浸润肺纤维化病变肺纤维化病变结节病结节病肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症其它其它胸片肺炎样阴影，临床诊断细菌性呼吸系感染，胸片肺炎样阴影，临床诊断细菌性呼吸系感染，但多
22、种广谱抗生素治疗无效，可能原因（二）但多种广谱抗生素治疗无效，可能原因（二）是否存在非细菌性病原微生物感染是否存在非细菌性病原微生物感染社区肺炎：社区肺炎：病毒病毒、支原体感染等、支原体感染等院内感染院内感染真菌真菌巨细胞病毒巨细胞病毒胸片肺炎样阴影，临床诊断细菌性呼吸系感染，胸片肺炎样阴影，临床诊断细菌性呼吸系感染，但多种广谱抗生素治疗无效，可能原因（三）但多种广谱抗生素治疗无效，可能原因（三）碳青霉烯类抗菌谱可覆盖的细菌感染，但治碳青霉烯类抗菌谱可覆盖的细菌感染，但治疗无效疗无效MRSAMRSA、PRSP PRSP 等耐药菌感染等耐药菌感染合并厌氧菌感染合并厌氧菌感染策略策略对对 MRSA
23、 MRSA 感染可选用万古霉素感染可选用万古霉素对对 MRSA MRSA 与铜绿假单胞菌的混合感染，可选用万古霉与铜绿假单胞菌的混合感染，可选用万古霉素联合碳青霉烯类抗生素素联合碳青霉烯类抗生素肺化脓性病变、脓胸多存在厌氧菌感染，可使用脓液肺化脓性病变、脓胸多存在厌氧菌感染，可使用脓液穿透性好的克林霉素穿透性好的克林霉素胸片肺炎样阴影，临床诊断细菌性呼吸系感染，胸片肺炎样阴影，临床诊断细菌性呼吸系感染，但多种广谱抗生素治疗无效，可能原因（四）但多种广谱抗生素治疗无效，可能原因（四）宿主（患者）因素宿主（患者）因素存在基础性疾病如：存在基础性疾病如：糖尿病糖尿病心功能不全心功能不全结缔组织病结缔
24、组织病肾脏疾病肾脏疾病恶性肿瘤恶性肿瘤各种免疫功能低下各种免疫功能低下肺癌合并肺炎患者肺癌合并肺炎患者可先抗菌治疗可先抗菌治疗再化疗再化疗若二者同时进行，重症感若二者同时进行，重症感染者难以获良好效果染者难以获良好效果胸片肺炎样阴影，临床诊断细菌性呼吸系感染，胸片肺炎样阴影，临床诊断细菌性呼吸系感染，但多种广谱抗生素治疗无效，可能原因（五）但多种广谱抗生素治疗无效，可能原因（五）用药方面因素用药方面因素每日一次给药，即使增加剂量可难以达到良每日一次给药，即使增加剂量可难以达到良好效果好效果增加给药次数，增加抗菌药物在体内的作用增加给药次数，增加抗菌药物在体内的作用时间时间如果万古霉素每日一次给
25、药疗效不佳，可改如果万古霉素每日一次给药疗效不佳，可改为每日多次给药，并延长每次静滴时间为每日多次给药，并延长每次静滴时间胸片肺炎样阴影，临床诊断细菌性呼吸系感染，胸片肺炎样阴影，临床诊断细菌性呼吸系感染，但多种广谱抗生素治疗无效，可能原因（六）但多种广谱抗生素治疗无效，可能原因（六）碳青霉烯类抗菌谱以外的病原菌碳青霉烯类抗菌谱以外的病原菌结核杆菌感染结核杆菌感染嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌重症肺炎住院治疗核心措施重症肺炎住院治疗核心措施入院入院4小时内给予抗生素小时内给予抗生素（可降低死亡率）（可降低死亡率）入院入院24小时内血气分析小时内血气分析入院入院24小时内血培养小时内血培养
26、抗感染治疗目标（底线抗感染治疗目标（底线/最佳）最佳）清除致病菌清除致病菌/快速快速治愈感染治愈感染/快速快速治疗患者治疗患者/安全安全防止出现耐药菌株防止出现耐药菌株选择花钱少疗效高的治疗方案选择花钱少疗效高的治疗方案 疗效判定疗效判定取决于宿主免疫状态，疾病严重性及致病菌种类取决于宿主免疫状态，疾病严重性及致病菌种类 主观反应：主观反应：1-3天内显示天内显示客观指标：客观指标：咳嗽、呼吸困难、咳嗽、呼吸困难、体温、血气分析、体温、血气分析、白血球或分类、白血球或分类、影像特征影像特征 下列情况提示预后不良：下列情况提示预后不良：年龄年龄50岁岁 R30P125 BP90/60mmHgT35或或40 WBC13000或或4000SaO290%BUN11mmol/L血糖血糖13.9mmol/L 血钠血钠130mmol/LCRP水平持续升高水平持续升高 意识障碍意识障碍 MOD 肺部多叶受累或胸水形成肺部多叶受累或胸水形成谢 谢!
