1、循证医学（案例分析）循证医学（案例分析）一、循证医学的概念 Evidence-based Medicine(EBM)指临床医生对病人诊断、治疗应该有充分的指临床医生对病人诊断、治疗应该有充分的科学依据科学依据，任何决策需建立在，任何决策需建立在科学证据科学证据的基的基础之上。础之上。这些科学证据也应该是当前最佳的证据。这些科学证据也应该是当前最佳的证据。?一、循证医学的概念 E v i d e n c e-b a s e d Me d i c 临床案例?患者女，患者女，6565岁。岁。主因主因右侧肢体无力，说话不清右侧肢体无力，说话不清3.5 3.5 小时入院。小时入院。?查体：查体：神志清楚
2、，不完全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，神志清楚，不完全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力右侧肢体肌力2 2级。级。?既往既往高血压病史高血压病史1515年。年。临床案例?患者女，6 5 岁。主因右侧肢体无力，说话不清3?诊断：脑卒中 脑卒中包括脑卒中包括 脑出血脑出血：促凝治疗促凝治疗 脑栓塞脑栓塞：溶栓治疗溶栓治疗 辅助检查：辅助检查：急诊头颅急诊头颅CTCT显示无出血和其他显示无出血和其他 异常密度影。异常密度影。?诊断：脑卒中 脑卒中包括 脑出血：促凝治疗 脑栓塞：溶栓治融栓药 t-PA TO USE?NOT TO USE?融栓药 t-P A T O U S E?N O T
3、T O U S E?1.确定拟弄清的临床问题 2.检索有关的医学文献 3.严格的文献评价 4.应用证据指导决策 疑难疑难 重要重要 发展发展 提高提高 关键词关键词 期刊检索系统期刊检索系统 电子检索系统电子检索系统 真实性真实性 可靠性可靠性 适用性适用性 肯定最佳证据：临床应用肯定最佳证据：临床应用 无效或有害：停止废弃无效或有害：停止废弃临床应用临床应用 难定的证据：提供进一步研究难定的证据：提供进一步研究 前后比较评价前后比较评价 5.效果评价，提高临床水平 终身继续教育终身继续教育 提高临床水平提高临床水平 实践循证医学的“五步曲”1.确定拟弄清的临床问题 2.检索有关的医学文献 3
4、.严格的（1）提出）提出“焦点焦点”问题问题:PICO P Patient or Population（脑卒中患者）（脑卒中患者）I Intervention（溶栓药或（溶栓药或t-PA）C Comparison（对照？对照？研究方案研究方案）O Outcome （临床疗效）（临床疗效）（1）提出“焦点”问题:P I C O P P a t i e n（2）检索文献）检索文献?一个原则：一个原则：检索最佳证据检索最佳证据 （2）检索文献?一个原则：检索最佳证据 Systematic Review S y s t e m a t i c R e v i e w?文献检索：文献检索：检索了检索了
5、Cochrane Cochrane 图书馆光盘的图书馆光盘的系统系统评价评价及近两年的及近两年的MEDLINEMEDLINE资料作为补充。资料作为补充。?结果显示：结果显示：死亡或残疾的危险：死亡或残疾的危险：6 6小时内使用溶栓治疗者小时内使用溶栓治疗者 3 3个月后死亡或残疾的危险降低个月后死亡或残疾的危险降低 17%17%，3 3小时内溶栓者小时内溶栓者似乎更有效。似乎更有效。颅内出血的风险：颅内出血的风险：溶栓治疗组高于未溶栓组溶栓治疗组高于未溶栓组 4 4倍倍?关于关于t-PAt-PA：提示提示3 3小时内使用效果较好，小时内使用效果较好，6 6小时内使用应限小时内使用应限于条件较好
6、的医疗中心，并慎重地选择病人。于条件较好的医疗中心，并慎重地选择病人。?文献检索：检索了 C o c h r a n e 图书馆光盘的系统评价（3）评价文献：）评价文献：?内在真实性：内在真实性：各种偏倚存在的情况各种偏倚存在的情况 选择偏倚、实施偏倚、随访偏倚、测量偏倚选择偏倚、实施偏倚、随访偏倚、测量偏倚?外在真实性：外在真实性：重复性，可推广性重复性，可推广性?影响结果解释的因素：影响结果解释的因素：治疗试验中药物的治疗试验中药物的剂型、剂量、用药途径和疗程等。剂型、剂量、用药途径和疗程等。（3）评价文献：?内在真实性：各种偏倚存在的情况?评价证据：评价证据：本次检索查出的系统评价已进行
7、了证据本次检索查出的系统评价已进行了证据评价，故可直接进入下一步。评价，故可直接进入下一步。?评价证据：本次检索查出的系统评价已进行了证据评价，故可?（4）应用证据：）应用证据：（1 1）结合病人情况，可考虑静脉应用）结合病人情况，可考虑静脉应用 t-PAt-PA，剂，剂量不要过大。量不要过大。（2 2）如果不愿冒早期颅内出血增加的风险，也）如果不愿冒早期颅内出血增加的风险，也可不溶栓而使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症可不溶栓而使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症 （3 3）医生将意见告诉了病人及家属，由于考虑）医生将意见告诉了病人及家属，由于考虑到价格昂贵和担心出血的风险，病人方面选择了
8、放弃到价格昂贵和担心出血的风险，病人方面选择了放弃溶栓治疗。溶栓治疗。?（4）应用证据：（1）结合病人情况，可临床医生（求新寻证）最佳证据（科学决策）病人（生病就医）最佳诊疗效果 循证医学实践示意图 临床医生（求新寻证）最佳证据（科学决策）病人（生病三、循证医学实践的类别三、循证医学实践的类别?循证医学最佳证据的循证医学最佳证据的提供者提供者(doer)?最佳证据的最佳证据的应用者应用者(user)。三、循证医学实践的类别?循证医学最佳证据的提供者(d o e r循证医学实践类型循证医学实践类型 确定临床问题确定临床问题 任务任务 专专 业业 基基 础础 与与 技技 能能 技术力量技术力量 证
9、据提供者证据提供者 +?收集与评价文献收集与评价文献?提供最佳证据提供最佳证据 临床实践临床实践 +临床流行病学方法学临床流行病学方法学（DMEDME）+临床统计学临床统计学 +卫生经济学卫生经济学 +社会医学社会医学 +计算机技能计算机技能 +团队力量团队力量 证据应用者证据应用者 +?正确地应用证据正确地应用证据 +个体个体 循证医学实践类型 确定临床问题 任务 专 业 基 础 与 三、系统评价和三、系统评价和meta分析分析?也称也称系统综述（系统综述（systematic review），是一种，是一种全新的全新的文献综合评价方法文献综合评价方法，是以某一具体的临，是以某一具体的临床问
10、题为基础，系统、全面地收集全世界已发床问题为基础，系统、全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究结果，进行系统的评价表或未发表的临床研究结果，进行系统的评价和总结，得出综合可靠的结论。和总结，得出综合可靠的结论。?Cochrane 协作网（协作网（Cochrane Collaboration）三、系统评价和m e t a 分析?也称系统综述（s y s t e m a tCochrane所做的系统评价：所做的系统评价：I:干预干预 P:对象对象?问题：问题：用泼尼松治疗有早产倾向的孕妇，是用泼尼松治疗有早产倾向的孕妇，是否可降低早产儿死亡率？否可降低早产儿死亡率？C:对照（方案）？对照（方案）
11、？O:结果结果 C o c h r a n e 所做的系统评价：I:干预 P:对象 Systematic Review S y s t e m a t i c R e v i e w 系统综述的步骤：系统综述的步骤：?1.提出问题提出问题 2.检索、选择文献检索、选择文献 3.评价文献质量评价文献质量 4.收集数据收集数据 5.分析资料和报告结果分析资料和报告结果 6.解释系统评价的结果解释系统评价的结果 系统综述的步骤：?1.提出问题 2.检索、?定性分析定性分析?定量分析（定量分析（Meta分析，荟萃分析）分析，荟萃分析）（1）异质性检验：）异质性检验：对原始结果的变异程度对原始结果的变异
12、程度进行检验。进行检验。（2）效应量合并：）效应量合并：荟萃分析，结果合成。荟萃分析，结果合成。（3）敏感性分析：）敏感性分析：改变某些影响结果的重改变某些影响结果的重要因素如纳入标准、研究质量的差异、失访要因素如纳入标准、研究质量的差异、失访情况和统计方法等，同质性和合成结果是否情况和统计方法等，同质性和合成结果是否会发生变化，以判断结果的稳定性和强度。会发生变化，以判断结果的稳定性和强度。?定性分析?定量分析（Me t a 分析，荟萃分析）系统评价的评价系统评价的评价?系统评价的论证强度系统评价的论证强度?推广应用性推广应用性?对干预措施的利弊和费用进行卫生经济对干预措施的利弊和费用进行卫生经济学分析学分析?对医疗和研究的意义对医疗和研究的意义?发表偏倚的分析发表偏倚的分析 系统评价的评价?系统评价的论证强度?推广应用性?对干预结果显示：结果显示：?1972-1979 年共有年共有7项项RCT均显示：用泼尼均显示：用泼尼松治疗早产孕妇，可降低早产儿死亡率达松治疗早产孕妇，可降低早产儿死亡率达30-50。结果显示：?1 9 7 2-1 9 7 9 年共有7 项R C T 均显示：总结：总结：?一：一：一个一个核心核心 二：二：两个两个类别类别 三：三：三个三个组成部分组成部分 四：四：四个四个基础基础 五：五：五大五大步骤步骤 总结：?一：一个核心 二：两个类别 三：三个组成部
