1、急性脑卒中患者医疗救治技术方案 表 1 Cincinnati 院前脑卒中计分说明：说明：3项中任一项异常，脑卒中的可能性为项中任一项异常，脑卒中的可能性为72表2 LOSANGELES院前脑卒中筛评表(LAPSS)用来评价急性的，非昏迷的，非外伤性的神经系统疾病用来评价急性的，非昏迷的，非外伤性的神经系统疾病 若若1-61-6项均为项均为“是是”(”(或或“未知未知”)”)，应通知医院有可疑脑卒中病人，应通知医院有可疑脑卒中病人 若各项为若各项为“否否”，按常规治疗流程进行，按常规治疗流程进行 说明：93脑卒中病人LAPSS评分阳性(敏感性93)，97LAPSS评分阳性的人患有脑卒中(特异性9
2、7)。必须注意到即使LAPSS评分阴性患者也有可能是脑脑卒中。项目项目 是是 未知未知 否否1年龄45岁 2无癫痫发作或癫痫意识不清病史?3发病时间24小时 4平素患者不坐轮椅或不卧床?5血糖在60-400mgdl 之间 6以下3项检查有明显左右侧不对称 (必须单侧)?对称对称 右侧弱右侧弱 左侧弱左侧弱 面部表情微笑痛苦时 下垂 下垂 抓握 力弱 力弱 无力 无力 上肢力量 下落 下落 快落 快落 急性脑卒中患者医疗急性脑卒中患者医疗救治技术方案救治技术方案一、救护车转运流程（一）目标。（一）目标。1.1.在患者或家属知情同意下，在患者或家属知情同意下，快速、准确快速、准确地将患者转送至地将
3、患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院；可行急诊静脉溶栓的医院；2.2.进行院前急救处理；进行院前急救处理；3.3.预先电话通知院前信息（包括院前卒中评分，比如辛辛预先电话通知院前信息（包括院前卒中评分，比如辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估）给目标医院。那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估）给目标医院。脑卒中的院前处理及转运EMSS的作用城乡急救指挥调度中心（专家组支持）城乡急救指挥调度中心（专家组支持）家庭家庭单位单位社区社区急诊科急诊科卒中单元卒中单元现场现场医院医院一、救护车转运流程（二）技术要点。（二）技术要点。1.1.对怀疑卒中的患者急救调度指挥对怀疑卒中的患者急救调度指挥中心应尽
4、可能在最短时间内派出配有合中心应尽可能在最短时间内派出配有合适的装备和人员的救护车；适的装备和人员的救护车；2.2.指导患者自救，救护车尽快到达；指导患者自救，救护车尽快到达；3.3.评估生命体征，施行现场急救；评估生命体征，施行现场急救；4.4.到达后到达后1010分钟内完成院前卒中评分；分钟内完成院前卒中评分；5.5.维持生命体征稳定，监测血压，测血糖，做心电图，维持生命体征稳定，监测血压，测血糖，做心电图，记录最后目测评估正常时间，必要时可给予吸氧、心电监记录最后目测评估正常时间，必要时可给予吸氧、心电监护、保持呼吸道通畅、开放静脉通道给予生理盐水等；护、保持呼吸道通畅、开放静脉通道给予
5、生理盐水等；一、救护车转运流程6.优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓资助的医院优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓资助的医院7.7.预先通知转运医院急诊，利用相关的微信公众平台，车预先通知转运医院急诊，利用相关的微信公众平台，车载系统、彩信等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至载系统、彩信等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至目标医院目标医院 ；8.8.拨打医院专用电话，联系进行确认，通知其估计到达时拨打医院专用电话，联系进行确认，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约间及患者基本信息，为预约CTCT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备，溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备，转运患者至急诊；转运患者至急
6、诊；9.9.完成患者及资料的交接手续，并签字完成患者及资料的交接手续，并签字确认。确认。一、救护车转运流程（三）考核要点。（三）考核要点。1.1.患者呼叫至急救系统接听电话的时间；患者呼叫至急救系统接听电话的时间；2.2.急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间；急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间；3.3.救护车组收到出车指令至出发的时间；救护车组收到出车指令至出发的时间；4.4.患者呼叫至救护车到达时间；患者呼叫至救护车到达时间；5.5.院前卒中评分、最后看起来正常时间记录完成的比例，院前卒中评分、最后看起来正常时间记录完成的比例，1010分钟内完成；分钟内完成；6.6.送至可行急诊静
7、脉溶栓治疗医院的比例；送至可行急诊静脉溶栓治疗医院的比例；二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程 （一）目标。（一）目标。1.1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；建立院内静脉溶栓的绿色通道；2.2.确认确认/排除卒中诊断；排除卒中诊断；3.3.及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程（二）技术要点。（二）技术要点。1.1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；息；2.2.到院后到院后急诊接诊医师急诊接诊医师1010分钟内立即一般评估分钟内立即一般评估：生命体征；：生命
8、体征；采集病史和精要查体，包括最后看起来正常时间；血标本采集病史和精要查体，包括最后看起来正常时间；血标本查血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心查血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；开立急诊头颅电图；开立急诊头颅CTCT；立即通知卒中小组；保证静脉通；立即通知卒中小组；保证静脉通道开通，给予生理盐水。道开通，给予生理盐水。3.3.其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入急诊抢救室。入急诊抢救室。二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程（三）考核要点。（三）考核要点。1.1.疑似卒中患者就诊途径及比例；疑似卒中患者就诊途径
9、及比例；2.2.急诊接诊到头颅急诊接诊到头颅CTCT报告时间，及头颅报告时间，及头颅CT25CT25分钟的比例；分钟的比例；3.3.急诊接诊到化验报告时间急诊接诊到化验报告时间3535分钟的比例；分钟的比例；4.4.卒中小组到达时间，及卒中卒中小组到达时间，及卒中小组到达时间小组到达时间1010分钟的比例；分钟的比例；5.5.平均启动静脉药物溶栓的时间；平均启动静脉药物溶栓的时间；6.6.急诊室救治时间。急诊室救治时间。三、不可行静脉溶栓医院急诊科处理流程（一）目标（一）目标。1.1.确认确认/排除卒中诊断；排除卒中诊断；2.2.及早启动转运需要静脉溶栓患者的，完善转运流程。及早启动转运需要静
10、脉溶栓患者的，完善转运流程。三、不可行静脉溶栓医院急诊科处理流程（二）技术要点。（二）技术要点。1.1.完成交接完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2.2.到院后急诊接诊医师到院后急诊接诊医师1010分钟内立即一般评估分钟内立即一般评估：生命体征；采集病史和：生命体征；采集病史和精要查体，包括最后看起来正常时间；血标本查血常规、血型、凝血精要查体，包括最后看起来正常时间；血标本查血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；开立急诊头颅功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；开立急诊头颅CTCT；保证静脉；保证静脉通道开通，给予生
11、理盐水。通道开通，给予生理盐水。3.3.结合头颅结果结合头颅结果：CTCT及病史提示非卒中，停止血管神经病学评价；及病史提示非卒中，停止血管神经病学评价；CTCT提提示颅内出血，进入出血性卒中流程；头颅示颅内出血，进入出血性卒中流程；头颅CTCT等影像结合病史、症状提等影像结合病史、症状提示急性缺血性卒中，评估患者静脉溶栓的禁忌症和适应症，若适合静示急性缺血性卒中，评估患者静脉溶栓的禁忌症和适应症，若适合静脉溶栓，结合转运时间转运至最近的具备静脉溶栓的医院。脉溶栓，结合转运时间转运至最近的具备静脉溶栓的医院。4.4.其他对症急救处理其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入急诊抢救室。，维
12、持生命体征稳定，必要时转入急诊抢救室。三、不可行静脉溶栓医院急诊科处理流程（三）考核要点。（三）考核要点。1.1.疑似卒中患者就诊途径及比例；疑似卒中患者就诊途径及比例；2.2.急诊接诊到头颅急诊接诊到头颅CTCT报告时间，及头颅报告时间，及头颅CT25CT1INR15 5；48 48 小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗(AFIT(AFIT超出正常范超出正常范围围)；血小板计数低于；血小板计数低于100100109109L L，血糖，血糖2.7mmol180 mmHg180 mmHg，或舒张压，或舒张压100 mmHg100 mmHg；妊娠；不合作。；妊娠；不合作。六、静脉溶栓适应症和禁
13、忌症确认流程（三）考核指标：静脉溶栓适应症和禁忌症确认的比例。（三）考核指标：静脉溶栓适应症和禁忌症确认的比例。七、静脉溶栓流程（一）目标：规范静脉溶栓的流程。（一）目标：规范静脉溶栓的流程。七、静脉溶栓流程（二）技术要点。（二）技术要点。1.确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。（1）选择特异性纤溶酶原激活剂。代表药物，阿替普酶（rt-PA）的静脉溶栓药物治疗，用法和用量；（2）rt-PArt-PA使用剂量为使用剂量为0.9mg/kg0.9mg/kg，最大剂量为，最大剂量为90mg90mg。根据。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的剂量计算表计算总剂量。将总剂量的101
14、0在注射器内混匀，在注射器内混匀，1 1分钟内推注。将剩余的分钟内推注。将剩余的9090混匀后静脉点滴，持续混匀后静脉点滴，持续1 1小时小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%0.9%生理生理盐水冲管盐水冲管。七、静脉溶栓流程2.监测生命体征、神经功能变化。监测生命体征、神经功能变化。（1 1）测血压）测血压q15q15分钟分钟2 2小时，其后小时，其后q60q60分钟分钟2222小时小时 （或（或q30q30分钟分钟6 6小时，其后小时，其后q60q60分钟分钟1616小时）；小时）；（2 2）测脉搏和呼吸）测脉搏和呼吸q1q1小时小
15、时1212小时，其后小时，其后q2q2小时小时1212小小时；时；（3 3）神经功能评分）神经功能评分q1q1小时小时6 6小时，其后小时，其后q3q3小时小时1818小时；小时；（4 4）2424小时后每天神经系统检查；小时后每天神经系统检查；溶栓前将血压控制至溶栓前将血压控制至185/110mmHg185/110mmHg以下，静脉给予以下，静脉给予rt-PArt-PA之之后至少后至少最初最初2424小时内维持血压低于小时内维持血压低于185/100mmHg185/100mmHg；七、静脉溶栓流程（血压检查间隔至少（血压检查间隔至少1010分钟），则给予分钟），则给予拉贝洛尔拉贝洛尔10mg
16、10mg静注，持续静注，持续1-21-2分钟以上分钟以上（注意：如果患者有（注意：如果患者有哮喘、哮喘、大于大于度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率50185/110mmHg185/110mmHg，可，可每每10-1510-15分钟分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总最大总剂量不超过剂量不超过150mg150mg。也可给予。也可给予乌拉地尔乌拉地尔25mg25mg缓慢静注缓慢静注（注（注意：意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射流的患者禁用静脉
17、注射）。）。七、静脉溶栓流程 如果血压仍185/110mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按下列方法配制，通常将250mg250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5 5或或1010的葡萄糖、的葡萄糖、5%5%的果糖或含的果糖或含0.90.9的氯化钠的右旋糖的氯化钠的右旋糖苷苷4040；如用输液泵，将；如用输液泵，将20ml20ml注射液（注射液（100mg100mg乌拉地尔）乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至加入输液泵中，再稀释至50ml50ml。静脉输液的最大药物浓度。
18、静脉输液的最大药物浓度为为4mg/ml4mg/ml乌拉地尔。输液速度根据病人的血压酌情调整。乌拉地尔。输液速度根据病人的血压酌情调整。初始输液速度可达初始输液速度可达2mg/2mg/分，维持给药速度为分，维持给药速度为9mg/9mg/小时。小时。七、静脉溶栓流程如果初始血压如果初始血压230/120mmHg230/120mmHg并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳，或初始舒张压效不佳，或初始舒张压140mmHg140mmHg，则：以以0.50.5g/kg/g/kg/分钟分钟开始静点硝普钠，根据治疗反应逐渐调整剂量，最大剂量开始静点硝普钠，根据治疗反应逐渐调整剂量，最大剂量可达
19、可达1010g/kg/g/kg/分钟，以控制血压分钟，以控制血压185/110mmHg185/110mmHg，并考虑持，并考虑持续性血压监测。续性血压监测。任何静脉降压治疗后，均要检查血压任何静脉降压治疗后，均要检查血压q15q15分钟分钟2 2小时，小时，避免血压过低避免血压过低。七、静脉溶栓流程3.溶栓后最初溶栓后最初2424小时尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺小时尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺；溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管；最初24小时尽量避免下鼻饲管；溶栓患者尽量开放两条静脉通道。4.溶栓后最初溶栓后最初2424小时小时 不使用抗血小板或抗凝制剂不使用抗血小板或抗凝制剂，
20、rt-PA输注结束24小时后复查头CT/MR，指导抗血小板或抗凝制剂使用。5.用药后用药后4545分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。6.在卒中后最初在卒中后最初2424小时内持续高血糖（小时内持续高血糖（7.8mmol/L7.8mmol/L）与）与卒中结局不良相关，卒中结局不良相关，溶栓后应注意治疗高血糖，控制血糖水平在7.8-10.3mmol/L，并密切监测以避免低血糖。血糖超过11.1mmol/L时推荐给予胰岛素治疗。七、静脉溶栓流程7.不可合并的药物不可合并的药物：2424小时内不使
21、用静脉肝素和抗血小板小时内不使用静脉肝素和抗血小板药物，药物，2424小时后重复小时后重复CT/MRICT/MRI没有发现出血，可以开始使用没有发现出血，可以开始使用低分子肝素和低分子肝素和/或抗血小板药物；或抗血小板药物；禁用普通肝素、降纤及禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物。其他溶栓药物。8.8.溶栓后病情加重处理溶栓后病情加重处理：溶栓后：溶栓后2424小时内症状加重，应首小时内症状加重，应首先通过影像学确定有无先通过影像学确定有无症状性颅内出血（症状性颅内出血（sICHsICH），），影像学影像学发现的无症状性或出血性梗死，无需特殊干预，应遵循指发现的无症状性或出血性梗死，无需特殊干预，
22、应遵循指南南在溶栓后在溶栓后2424小时常规启动并维持抗血小板治疗小时常规启动并维持抗血小板治疗，对于，对于sICHsICH或脑实质血肿形成，应暂缓使用或停用抗血小板治疗，或脑实质血肿形成，应暂缓使用或停用抗血小板治疗，并积极控制血压，必要时手术清除血肿。并积极控制血压，必要时手术清除血肿。对于溶栓后非出对于溶栓后非出血原因导致的症状恶化，或好转后再加重，应通过临床、血原因导致的症状恶化，或好转后再加重，应通过临床、实验室及神经影像学检查尽可能明确其原因，采取针对性实验室及神经影像学检查尽可能明确其原因，采取针对性的干预，对于大动脉闭塞或静脉溶栓失败的患者，可以考的干预，对于大动脉闭塞或静脉溶
23、栓失败的患者，可以考虑进行虑进行补救性动脉内溶栓或血管内治疗补救性动脉内溶栓或血管内治疗。七、静脉溶栓流程七、静脉溶栓流程.七、静脉溶栓流程.七、静脉溶栓流程.七、静脉溶栓流程.七、静脉溶栓流程.七、静脉溶栓流程.（三）考核指标。1.溶栓治疗占全部急性缺血性卒中患者的比例；2.D2N时间，D2N60分钟的比例；3.溶栓后不同类型颅内出血和全身其他系统出血的比例。八、分析未行早期再灌注治疗和转运患者原因（一）目标。（一）目标。1.分析未行早期静脉溶栓治疗的原因；2.分析不可行静脉溶栓医院未行转运的原因；3.改进流程以提高早期静脉溶栓治疗率。八、分析未行早期再灌注治疗和转运患者原因。1.可行静脉溶
24、栓的医院填报数据库，确认患者发病，就诊时间和未行早期静脉溶栓治疗的原因；2.不可行静脉溶栓的医院填报数据库：确认患者发病，就诊时间和未行转运至可行静脉溶栓医院的原因；3.统计分析，发现问题，针对性改进。八、分析未行早期再灌注治疗和转运患者原因（三）考核指标。（三）考核指标。1.可行静脉溶栓医院未行早期静脉溶栓治疗的比例及原因；2.不可行静脉溶栓医院未行转运患者的比例及原因。上述8项流程如下图。急性脑卒中患者医疗救治流程图卒中样症状发作卒中样症状发作拨打急救电话拨打急救电话，救护车转运救护车转运 或自行到达医院或自行到达医院可行静脉溶栓医院可行静脉溶栓医院未具有静脉溶栓能力的医院未具有静脉溶栓能
25、力的医院急诊科急诊科头颅头颅CTCT等影像及病史提示等影像及病史提示非卒中非卒中停止血管神经病学评价停止血管神经病学评价头颅头颅CTCT等影像提示颅内出血等影像提示颅内出血出血性卒中流程出血性卒中流程 头颅头颅CTCT等影像结合病史等影像结合病史、症状提示急性症状提示急性缺血性卒中缺血性卒中卒中小组评估流程卒中小组评估流程 收入卒中单元或病房或其他收入卒中单元或病房或其他静脉溶栓流程静脉溶栓流程 溶栓适应症溶栓适应症 溶栓禁忌症溶栓禁忌症 急诊科急诊科是是否否是是否否否否否否虚线虚线，未具备静脉溶栓医院未具备静脉溶栓医院的处理流程的处理流程实线实线，具备静脉溶栓医院的具备静脉溶栓医院的处理流程
26、处理流程流程图注释：流程图注释：救护车转运流程救护车转运流程具备静脉溶栓医院急诊科处理流程具备静脉溶栓医院急诊科处理流程不具备静脉溶栓医院急诊科处理流程不具备静脉溶栓医院急诊科处理流程卒中小组评估流程卒中小组评估流程出血性卒中处理流程出血性卒中处理流程静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程静脉溶栓流程静脉溶栓流程分析未行早期再灌注治疗和转运患者原因分析未行早期再灌注治疗和转运患者原因英文注释rt-PArt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂，是目前治疗急性缺血性卒中最有效的药物，时间窗内静脉rt-PA溶栓是唯一被证实可以减少急性缺血性卒中患者致残率的治疗方法。CTCT：计算机断层扫描，可及性、快速性，成为疑似卒中患者急诊首先的头颅成像方式之一。D2ND2N：入门到溶栓时间，是指患者到达医院分诊或挂号的时间（时间较早者）到开始静脉给药溶栓时间。DI-DODI-DO：医院就诊至转出时间，是指患者到达初诊医院分诊或挂号的时间（时间较早者）到转诊离开医院的时间。GlasgowGlasgow：格拉斯哥昏迷评分量表，用于评价卒中患者的意识状态情况。MRMR：核磁共振。NIHSSNIHSS：美国国立卫生院卒中量表，用于评价卒中患者的神经功能缺损程度。HIHI：出血转化。PHPH：脑实质出血。PHrPHr：脑梗死远隔部位脑实质出血。sICHsICH：症状性脑实质内出血。
