1、ICU营养支持和治疗-医学精品 营养不良及导致的感染增加营养不良及导致的感染增加 ICUICU病人是重要死亡原因病人是重要死亡原因严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均丢失严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均丢失0.5-1.0kg/d,0.5-1.0kg/d,营养不良是危重患者普遍存在的现象营养不良是危重患者普遍存在的现象 组织丢失后，修复再生很困难组织丢失后，修复再生很困难 应激性高血糖是应激性高血糖是ICUICU病人普遍存在的现象病人普遍存在的现象营养摄入不足与蛋白能量负平衡营养摄入不足与蛋白能量负平衡直接影响病人预后直接影响病人预后通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与组织修复通过营养素
2、的药理作用，提供细胞代谢与组织修复的能量与代谢底物，维持组织器官正常功能，调节的能量与代谢底物，维持组织器官正常功能，调节免疫，影响疾病转归免疫，影响疾病转归危重病人营养支持的重要性危重病人营养支持的重要性创伤后病人的病理生理变化创伤后病人的病理生理变化转折阶段转折阶段急性损伤阶段急性损伤阶段合成代谢阶段合成代谢阶段脂肪累积阶段脂肪累积阶段1-3天天4-8天天8-14天天10-14天天代谢抑制和应激代谢抑制和应激低灌注削弱低灌注削弱屏障功能屏障功能再灌注损伤再灌注损伤应激性高血糖应激性高血糖允许性低热卡允许性低热卡纠正负氮平衡纠正负氮平衡早期少量肠内营养，保护早期少量肠内营养，保护肠粘膜屏障肠
3、粘膜屏障血糖控制与营养同步血糖控制与营养同步低糖指数配方低糖指数配方脂肪动员加速脂肪动员加速脂代谢异常脂代谢异常合理使用肠内营养制剂，合理使用肠内营养制剂，注意脂肪配比注意脂肪配比危重病人代谢和营养支持特点危重病人代谢和营养支持特点脓毒症和脓毒症和MODS、创伤、急性肾功能衰竭、肝功能不全、创伤、急性肾功能衰竭、肝功能不全及肝移植围手术期、急性重症胰腺炎、急慢性呼吸衰竭、心功能不全及肝移植围手术期、急性重症胰腺炎、急慢性呼吸衰竭、心功能不全营养需求营养需求增加增加胃肠道压胃肠道压力增大力增大ICU重症患者肠内营养补充面临挑战！重症患者肠内营养补充面临挑战！代谢代谢增加增加应激应激反应反应ICU
4、患者胃肠功能障碍高发患者胃肠功能障碍高发胃肠功能障碍：胃肠功能障碍：急性胃肠黏膜病变;应激性溃疡出血;腹胀,肠蠕动(即肠鸣音)减弱;中毒性肠麻痹;少数病人甚至出现无结石性胆囊炎或坏死性小肠结肠炎ICU患者胃肠功能不全发生率ICU患者胃肠功能障碍发生率高达患者胃肠功能障碍发生率高达60.3%时兢时兢,等等.肠外与肠内营养肠外与肠内营养.2019;13(1):14-15ICU重重症患者症患者肠内肠内营养营养支持支持肠道肠道保护保护ICU重症患者重症患者肠内营养支持治疗时亟需关注肠内营养支持治疗时亟需关注胃肠道保护胃肠道保护保护肠粘膜屏障保护肠粘膜屏障减轻胃肠负担减轻胃肠负担快速恢复胃肠功能快速恢复
5、胃肠功能粘膜结构粘膜结构消化液、粘液消化液、粘液sIgA肠道菌群肠道菌群机械屏障机械屏障化学屏障化学屏障免疫屏障免疫屏障生物屏障生物屏障屏障屏障功能功能p消化、吸收消化、吸收p内分泌功能内分泌功能p免疫功能免疫功能p屏障功能屏障功能胃肠道的正常功能胃肠道的正常功能肠内肠内营养营养维持肠黏膜细胞的正常结构有助于肠道细胞正常分泌IgA刺激胃酸及蛋白酶分泌维持肠道固有菌丛的正常生长肠内营养具有胃肠道保护作用肠内营养具有胃肠道保护作用“四屏障学说四屏障学说”张崇广,中国现代医学杂志 2019;13(12):46-47.应激条件下的胃肠道应激条件下的胃肠道p早期通常认为应激条件下，胃肠道处于休眠状态早期
6、通常认为应激条件下，胃肠道处于休眠状态p19161916年，年，“机体在应激时胃酸分泌抑制机体在应激时胃酸分泌抑制”-Nature-Naturep7070年代内毒素血症应激可致胃肠道分泌功能异常年代内毒素血症应激可致胃肠道分泌功能异常p2020世纪世纪8080年代初，肖光夏提出年代初，肖光夏提出“肠源性感染肠源性感染”p8080年代末，年代末，细菌易位细菌易位(bacterial translocation)(bacterial translocation)p19861986年年,MeakinsMeakins和和MarshallMarshall称称”在创伤、手术后病在创伤、手术后病人应激过程中
7、，肠是中心器官之一人应激过程中，肠是中心器官之一”p19881988年，年，Douglas WilmoreDouglas Wilmore“肠道是多脏器官功能衰肠道是多脏器官功能衰竭的始动器官竭的始动器官”胃肠功能障碍的定义胃肠功能障碍的定义 粘膜屏障功能障碍粘膜屏障功能障碍消化、吸收障碍消化、吸收障碍动力障碍动力障碍黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2019，3 11（2）65-67 肠内营养支持的重要性肠内营养支持的重要性直接的肠道能量供直接的肠道能量供应和机械刺激应和机械刺激肠细胞增殖和分化肠细胞增殖和分化血管血管胰液和胆汁胰液和胆汁分泌系统分泌系统交感神经交感
8、神经系统系统肠系膜血流肠系膜血流内源性激素内源性激素肠内营养支持肠内营养支持保护胃肠屏障保护胃肠屏障免疫调节免疫调节代谢调理代谢调理药理营养素药理营养素功能支持功能支持结构支持结构支持早期早期现代现代现代现代增强免疫增强免疫目标目标延迟的营养支持将导延迟的营养支持将导致病人迅速出现营养致病人迅速出现营养不良不良.营养摄入不足营养摄入不足 蛋白质能量负平衡与蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源发生营养不良及血源性感染相关，并直接性感染相关，并直接影响影响ICUICU病人的预后病人的预后.必需手段必需手段进入进入ICU 24-48ICU 24-48小时内小时内及早实施及早实施胃肠解剖及功能胃肠解剖
9、及功能允许，肠内营养允许，肠内营养 首选肠内首选肠内 20-25 kcal/20-25 kcal/kgdaykgday）；）；在应激与代谢状在应激与代谢状态稳定后，态稳定后，30-35 kcal/30-35 kcal/kgdaykgday 允许性低热卡允许性低热卡危重病人营养支持的原则危重病人营养支持的原则适合于有误吸风险、适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二胃动力障碍、十二指肠郁滞等需胃十指肠郁滞等需胃十二指肠减压的病人。二指肠减压的病人。减少鼻咽与上呼减少鼻咽与上呼吸道感染并发症减吸道感染并发症减少误吸风险及返流少误吸风险及返流不耐受胃喂养不耐受胃喂养空肠喂养空肠喂养ICU营养支持原则营养支
10、持原则危重病人常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持危重病人常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持。危重病人的营养支持应危重病人的营养支持应尽早开始尽早开始。危重病人的营养支持应考虑受损器官的危重病人的营养支持应考虑受损器官的耐受能力耐受能力。危重病人维持机体危重病人维持机体水、电解质平衡为第一需要水、电解质平衡为第一需要，在复苏早，在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的均不是开始营养支持的安全时机安全时机。任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠
11、外营肠外营养，或联合应用肠内外营养养，或联合应用肠内外营养。ICU营养支持原则营养支持原则危重病人应激期营养支持应掌握危重病人应激期营养支持应掌握“允许性低热允许性低热卡卡”原则（原则（20-25kcal/kg20-25kcal/kgdayday）；在应激与代）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg30-35 kcal/kgdayday）。）。对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经症病人，宜选择经空肠营养空肠营养。ICU营养支持原则营养支持原则重症病人在接受肠
12、内营养（特别经胃）时重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取应采取半卧位半卧位，最好达到，最好达到30304545度。度。对对ARDSARDS、创伤与腹部感染的危重病人，营、创伤与腹部感染的危重病人，营养支持时可添加养支持时可添加药理剂量的鱼油药理剂量的鱼油。营养支持，应配合营养支持，应配合强化胰岛素强化胰岛素治疗，严格治疗，严格控制血糖水平控制血糖水平150mg/dl150mg/dl，并应，并应避免低血避免低血糖糖发生。发生。营养支持开始的时机营养支持开始的时机 l危重病人肠内营养支持应尽早给与危重病人肠内营养支持应尽早给与l复苏、血流动力学稳定后，是营养支持的复苏、血流动力学稳定后，是营
13、养支持的时机，一般在入住时机，一般在入住ICU72ICU72小时内小时内l对于血流动力学稳定的患者，肠内营养应对于血流动力学稳定的患者，肠内营养应该在该在2424小时以内小时以内l烧伤病人入住烧伤病人入住ICUICU后后6 6小时即可以开始小时即可以开始ENEN允许性低热卡允许性低热卡l合并全身感染病人，能量消耗（合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEEREE/MEE）第一周为第一周为25kcal/kg25kcal/kgdayday，第二周增至，第二周增至40 kcal/kg40 kcal/kgdayday 创伤患者第一周为创伤患者第一周为30kcal/kg30kcal/kgdayday，第
14、二周可高达，第二周可高达55 55 kcal/kgkcal/kgdayday。l应激早期，伴有全身炎症反应的急危重病人，能量供给在应激早期，伴有全身炎症反应的急危重病人，能量供给在202025kcal/kg/day25kcal/kg/day（低热卡喂养），避免营养支持相关的（低热卡喂养），避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等 If gut is working,use itIf gut is working,use itl胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的危重病
15、人，优先考虑给予肠内营养。摄食的危重病人，优先考虑给予肠内营养。l通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的。胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的。l早期肠内营养是指：早期肠内营养是指：“进入进入ICU 24-48ICU 24-48小时内小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。开始肠道喂养。肠内营养选择肠内营养选择病人能经口进食吗病人能经口进食吗?肠外营养肠外营养膳食纤维配方膳食纤维配方低血糖？低血糖？高蛋白配方高蛋白配方高血糖？高血糖？低糖
16、配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方需要限制水的摄入？需要限制水的摄入？高热卡配方高热卡配方标准配方标准配方是是是是是是是是是是有有无无否否胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？进食进食(能摄入能摄入80以上的营养以上的营养)否否否否否否否否能能否否肠道功能问题？（腹泻便秘）肠道功能问题？（腹泻便秘）EN 路经选择路经选择经鼻胃经鼻胃经鼻十二指肠经鼻十二指肠 经鼻空肠经鼻空肠胃造口胃造口空肠造口空肠造口临床营养支持路途的选择临床营养支持路途的选择l头高位可减少误吸及相关肺部感染可能性。研究发现头高位可减少误吸及相关肺部感染可能性。研究发现ICUICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎的发
17、生病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降（率明显下降（5%vs 23%5%vs 23%）。）。l经胃营养病人应检查胃腔残留量，每经胃营养病人应检查胃腔残留量，每6 6小时抽吸一次，小时抽吸一次，如潴留量如潴留量200ml200ml，可维持原速度；如潴留量，可维持原速度；如潴留量100ml100ml，增加输注速度增加输注速度20ml/hr20ml/hr；如残留量；如残留量200ml200ml，应暂停止，应暂停止输注或降低输注速度。输注或降低输注速度。l对肠内营养耐受不良（胃潴留对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml200ml、呕吐）的病人，、呕吐）的病人，改善胃肠动力功能；肠内营养
18、液浓度由稀到浓；使用改善胃肠动力功能；肠内营养液浓度由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。注意点注意点l对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。l接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。丢失的营养素。l慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。适当降低非蛋白热卡中碳水化合
19、物并首选肠内营养。适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。的比例。三种营养素提供热量为：蛋白质三种营养素提供热量为：蛋白质17%17%，脂肪，脂肪55%55%，碳水，碳水化合物化合物28%28%，可改善病人的血气指标，并显著改善肺，可改善病人的血气指标，并显著改善肺功能（功能（FEV1FEV1）。）。重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎lSAPSAP早期经空肠喂养并不明显刺激胰腺外分泌，要早期经空肠喂养并不明显刺激胰腺外分泌，要求将空肠管置于曲氏韧带以远求将空肠管置于曲氏韧带以远30-60cm30-60cm处。胰酶不处。胰酶不足时可添加外源性胰酶制剂。足时可添加外源性胰酶制剂。lSAPSAP的常见并发症
20、，如胰性腹水、胰漏和液体积聚的常见并发症，如胰性腹水、胰漏和液体积聚等不是肠内营养禁忌症。部分病人因严重肠麻痹等不是肠内营养禁忌症。部分病人因严重肠麻痹或腹部并发症不耐受或部分不耐受肠内营养时，或腹部并发症不耐受或部分不耐受肠内营养时，可由肠外营养替代或补充。可由肠外营养替代或补充。l重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。ARDSl尽早实施营养支持可减少上机时间，缩短尽早实施营养支持可减少上机时间，缩短ICUICU住住院时间，如病人肠道功能允许，早期给予肠内营院时间，如病人肠道功能允许，早期给予肠内营养。并避免返流和误吸。养。并避免返流和误吸。l有关急性肺
21、损伤和有关急性肺损伤和ARDSARDS病人的病人的2 2项研究显示：营项研究显示：营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩管阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机械通气时间与住短机械通气时间与住ICUICU时间等。时间等。心功能不全心功能不全l心衰病人经肠内营养可促进肠道运动、消化和吸心衰病人经肠内营养可促进肠道运动、消化和吸收，改善肠粘膜细胞营养。行肠外营养时需加用收，改善肠粘膜细胞营养。行肠外营养时需加用抑酸剂，并监测心脏功能及肝脏功能指标。抑酸剂，并监测心脏功能及肝脏功能指标。l采用高热量密度采
22、用高热量密度(1.0(1.01.5kcal/ml)1.5kcal/ml)营养配方。提营养配方。提供供202030kcal/kg.d30kcal/kg.d。糖：脂比例通常选择。糖：脂比例通常选择7:37:3或或6:46:4；氮；氮0.16g/kg.d0.16g/kg.d，热氮比一般为，热氮比一般为100100150:1150:1。中长链混合脂肪乳剂、充足的维生素和微量元素中长链混合脂肪乳剂、充足的维生素和微量元素有益于心功能不全病人。有益于心功能不全病人。危重病人危重病人ENEN的并发症的并发症问问 题题(%)(%)高胃返流高胃返流11%11%恶心与呕吐恶心与呕吐6%6%腹胀腹胀3%3%腹泻腹泻
23、1%1%管道问题管道问题5%5%国外文献国外文献19291929例患者的统计例患者的统计Adam et al,Crit Adam et al,Crit Care Med 2019Care Med 2019国内状况国内状况缺乏文献缺乏文献缺乏数据缺乏数据可能比例比国外高，可能比例比国外高，特别是腹泻问题！特别是腹泻问题！肠内营养禁忌症肠内营养禁忌症l肠梗阻、肠道缺血；肠梗阻、肠道缺血；l严重腹胀或腹腔间室综合症严重腹胀或腹腔间室综合症l对严重腹胀、腹泻，出血经处理无改对严重腹胀、腹泻，出血经处理无改善的病人，暂时停用肠内营养。善的病人，暂时停用肠内营养。肠外营养肠外营养l肠内营养无法耐受或摄入不
24、足肠内营养无法耐受或摄入不足l创伤、休克、创伤、休克、SIRS急性期避免急性期避免l输注途径：深静脉、输注途径：深静脉、PICCl“全和一全和一”配置营养液配置营养液肠外营养成份肠外营养成份l脂肪乳剂脂肪乳剂(长链、中长链、鱼油长链、中长链、鱼油)：占：占3050l氨基酸氨基酸(平衡型、肝病、肾病、谷氨酰胺平衡型、肝病、肾病、谷氨酰胺)：0.81.2g/kg.d，恢复期，恢复期12g/kg.dl碳水化合物：总量碳水化合物：总量300400g/dl维生素、微量元素、电解质：需求量维生素、微量元素、电解质：需求量l水：水：20002500ml/d肠外营养注意点肠外营养注意点l停用：肠内营养可满足停
25、用：肠内营养可满足l脂肪乳剂：淤胆、高甘油三脂脂肪乳剂：淤胆、高甘油三脂l胰岛素最后加入，尽量单独使用胰岛素最后加入，尽量单独使用l三升袋不加入营养之外药物三升袋不加入营养之外药物肠内外营养监测肠内外营养监测l临床观察：生命体征、黄疸、液体临床观察：生命体征、黄疸、液体平衡、胃潴留、排便、腹部体征平衡、胃潴留、排便、腹部体征l检验监测：血常规、血糖、肝肾功检验监测：血常规、血糖、肝肾功能、电解质、血脂、凝血功能等能、电解质、血脂、凝血功能等溃疡性结肠炎术后，溃疡性结肠炎术后，低蛋白血症、低钾，低蛋白血症、低钾，CPRCPR，肠瘘，感染性休克，肠瘘，感染性休克，MOFMOF危重病人的营养支持危重病人的营养支持谢谢你的阅读v知识就是财富v丰富你的人生
