1、上消化道出血教案-医学精品上消化道出血的定义指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的30%以上，此时除呕血和黑便外，并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭。大出血指3h内输血1500ml才能纠正休克上消化道出血的发病因素上消化道疾病全身性疾病上消化道出血病因的统计溃疡病-胃+十二指肠 48.7%食管静脉曲张破裂 25.4%胃炎(急性胃粘膜病变)4.5%胃肿瘤 3.1%全 身 性 疾 病血液病心血管疾病结缔组织病尿毒症应激性溃疡急性传染病与上消化道出血有关的血液病血小板减少再生障碍性贫血白血病血友病真性红
2、细胞增多症播散性血管内凝血心血管疾病急性心梗并休克充血性心衰腹主动脉瘤向肠腔穿破遗传性出血性毛细血管扩张症血管发育不良结缔组织病系统性红斑狼疮皮肌炎结节性多动脉炎应激性溃疡严重急性感染外伤大手术后休克中风成人呼吸窘迫综合症高度紧张持续状态急性传染病流行性出血热钩端螺旋体病上消化道疾病食管疾病胃部疾病十二指肠疾病胰腺及胆道疾病药性对胃粘膜刺激十二指肠疾病十二指肠球部溃疡十二指肠炎症十二指肠憩室十二指肠肿瘤-壶腹癌胰腺及胆道疾病胆道感染胆石症胆囊肿瘤与胆管癌胆道蛔虫症肝动脉破裂胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰急性胰腺炎药物对胃粘膜刺激肾上腺皮质激素抗生素非甾体类抗炎药抗凝剂部分感冒药胃部疾病消化性溃疡急
3、性胃粘膜病变急慢性胃炎胃癌胃粘膜脱垂症胃术后出血胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤食管疾病食管炎食管消化性溃疡食管肿瘤食管静脉曲张破裂-门静脉高压食管异物食管裂孔疝食管贲门粘膜撕裂症-（Malloy-Weiss）上消化道出血的发病机理溃疡周围小血管充血胃粘膜充血、炎症等损伤胃粘膜及毛细血管胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受邻近肿块压迫致门静脉上消化道出血的发病机理肝内多发性脓肿胆管粘膜溃疡侵蚀血管食管贲门粘膜糜烂或癌组织缺血性坏死，糜烂或溃疡，侵蚀血管而出血高碳酸血
4、症及缺氧-致消化道粘膜糜烂其它：、毛细血管扩张症，吻合口缝线渗血等。上消化道出血的中医病机湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行脾胃虚衰，失于统摄，血溢脉外情志过极，火动于内，气逆于上 -以上原因导致血不循经，随而成呕血，则成便血。反复出血，阴血亏损而虚火内生，或血去气伤，气虚阳衰，不能摄血。终致气血衰亡，阴阳离决，出现。临 床 表 现常见症状 呕血与黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热常见体征实验室及其它检查呕血与黑便呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。呕吐物颜色：咖啡色暗红-鲜红血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫
5、化铁硫化铁柏油样便出血量多而快-便血多-暗红鲜红色失血性周围循环衰竭与出血量出血量与出血速度出血速度相关循环血容量减少静脉回心血量相应不足心排血量降低引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒-死亡氮质血症出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下氮潴留经补充血容量纠正休克，34天后可正常持久休
6、克者血尿素氮升高较明显上消化道出血合并发热一般不超过38.50C，可持续35天。由于血容量减少贫血周围循环衰竭血分解蛋白的吸收 以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。上消化道出血的体征开始可感到疲乏精神萎靡烦躁反应迟钝谵妄模糊嗜睡昏迷皮肤苍白、湿冷心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音剑突下可有压痛、肠鸣音亢进右上腹压痛+黄疸+腹水征注意肝胆实验室及其它检查一般检查：周围血象、呕吐物或大便潜血 血小板计数+出血时间+血管脆性 凝血酶原时间+凝血活酶时间生化检查：血清电解质、血尿素氮、肝功、肿瘤标志物等。胃镜（24-48小时内）、钡餐（出血已经停止者）、动脉造影、核素扫描上消化道出血诊断出血
7、病因和部位的诊断出血量的估计出血是否停止的判定出血程度的分级出血程度估计：轻度出血轻度出血：24h500ml，少许头晕心慌中度出血中度出血：24h为500ml1000ml，明显贫血征，无周围循环衰竭征象重度出血重度出血：24h为1500ml以上，出现休克。出血病因和部位的诊断仔细询问病史 -是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？-有无嗜酒、服药史？-有无诱因？根据临床表现初步估计病因和部位根据临床表现初步估计病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁V曲张肝硬化-V？伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大胆道？伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？中年以上、上
8、腹痛、厌食消瘦-胃癌？出血量的估计根据血容量减少致周围循环衰竭表现出血量20ml，粪便潜血试验 （+）出血量5070ml 可见黑便出血量5001000ml 柏油样便出血量400ml 无症状出血量500ml 头晕乏力心悸BP胃内存血 300ml 呕血 暗红咖啡色量上消化道出血病病情严重程度分级 分级年龄（岁）伴发病失 血 量（ml）血压（mmHg）脉搏（次/分）血 红 蛋白（g/L）症状轻60无500基本正常正常无变化头昏中10070-100晕厥、口渴、少尿重60有1500收缩压12070肢冷、少尿、意识模糊 出血程度的分级出血是否停止的判定下胃管或三腔管 对幽门以上判定可靠症状好转，脉搏及血压
9、稳定，尿量足30ml/h提示出血停止。反复呕血便血,便血次数频,黑色暗红，肠鸣亢进，！出血未止Hb、RBC压积持续 网织红细胞计数持续升高。！出血未止补液及尿量足够的情况下，BUN仍不下降 ！出血未止治疗后循环功能改善，意识模糊清醒，体力渐恢复 出血已止上消化道出血的治疗原则一般治疗补充血容量止血病因治疗中医治疗一般治疗卧床休息，注意有关生命体征的检测；注意出入量；保持静脉通路；保持呼吸道通畅；禁食、流质、半流质（尤其是出血量大，或食道静脉破裂出血者）出血征象的监测记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等，需要注意Hct在24-72h
10、后才能真实反映出血程度。推荐对活动性出血应插入胃管，以观察出血停止与否。监测意识状态、脉搏和血压(注意排除服用受体阻滞剂或抗胆碱能药物对脉搏和血压的影响)、肢体温度，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护。补充血容量输液：晶体与胶体液，“先盐后糖，见尿补钾”首日液量应不少于2000ml，禁食者可加至3000ml；输血指征：收缩压90mmHg（12kPa），或较基础压降低幅度30mmHg，Hct 25%，HGB120次/min。输浓缩红细胞、或全血（对于肝硬化患者应主张输入
11、新鲜血液，库存血含氨较多，以免诱发肝昏迷）；补充血容量最好以中心静脉压测定的结果为依据。血管活性药物：在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以使用血管活性药物如多巴胺以改善重要气管血供。止 血 措 施：喷药、高频电凝、微波凝 固、激光药 物止 血 措 施常用止血药物H2受体拮抗剂胃质子泵阻滞剂常用止血药物收缩血管：去甲肾上腺素、安络血加速凝固：凝血酶促进凝血酶产生：立止血抗纤维蛋白溶解：6-氨基己酸、止血芳酸增强血小板生成及功能：止血敏止血药物对急性非静脉曲张性上消化道出血的确切效果未能证实，不作为一线药物使用。溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗H2受体拮抗剂，可用于低危患者。第一代：西米替丁 第二代
12、：雷尼替丁 第三代：法莫替丁胃质子泵阻滞剂：奥美拉唑，推荐使用大剂量PPI治疗:奥美拉哩(如洛赛克)80 mg静脉推注后，以8 mg/h输注持续72h，其他还有泮托拉唑、兰索拉唑等。理论上血小板和体液诱导的凝血只有在PH6时才发挥作用，在PH5时，新形成的凝血块会迅速被消化。插胃管，冰盐水洗胃后，注入去甲肾保留胃内。食管胃底V破裂出血的治疗三腔二囊管压迫止血，近期止血率70-90，但再出血率高达30-50。并发症：呼吸道受阻和窒息、食管壁缺血、坏死、穿孔，吸入性肺炎，胸痛。注意 放气时，不可同时放气，以防滑脱。应用垂体后叶素，常用0.2-0.4u/min连续静脉滴注，止血后剂量减半，若有冠状动
13、脉供血不足者，可同时用硝酸甘油。立止血、抗纤等均可选择使用应用生长抑素善宁（生长抑素）100mg缓慢静推（不少于5分钟），随后以25ug/h的滴速维持滴注至少止血2448h；但总疗程不应超过72小时。镜下套扎治疗镜下硬化治疗手术治疗断流术+分流术外科手术适应症消化性溃疡出血经内科积极保守治疗48h仍不能止血者。24小时输血1500ml出血量大，积极治疗血压仍不稳定者。胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有癌变者胆道出血：积极控制出血和感染后，应择期手术对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术 上消化道出血的中医治疗急救处理（中成药）白芨粉：收涩止血，护膜生肌，每次3克，tid田七末：止血活血，每次
14、3克，tid紫地宁血散：凉血止血，每次3克，tid云南白药：止血，每次0.30.6克，tid冰冻紫黄液：清热凉血止血，每次2030ml,tid气随血损或脱者，可配合吸氧、静滴参麦液等。上消化道出血的中医治疗上消出血-胃热壅盛型主证：脘腹胀痛，呕血紫暗或鲜红，大便色黑如漆，口干口臭，喜冷饮，舌红苔黄而干，脉弦滑数治法：清胃泻火，化瘀止血例方：泻心汤+十灰散常用药：生大黄、黄芩、川连、侧柏叶、山栀子、紫珠草、茜草根、蒲公英上消化道出血肝火犯胃型主证：呕血色鲜红或紫暗，大便色黑如漆，口苦目赤，心烦易怒，或有黄疸胁痛，舌红苔黄，脉弦数治法：泻肝清胃，凉血止血例方：龙胆泻肝汤常用药：龙肝草、山栀子、黄芩
15、、生地、丹皮、藕节、生大黄、茜草根上消出血-脾失统摄型主证：呕血缠绵不止，血色暗淡，大便漆黑稀溏，面色苍白，唇甲淡白，神疲乏力，头晕纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱治法：健脾益气，温中止血例方：归脾汤或独参汤常用药：人参、茯苓、白术、炙甘草、黄芪、白芨、乌贼骨。急诊医嘱常规（长嘱）1.内科I级护理2.暂禁食3.记24小时出入量 4.口头病重通知5.必要时吸氧急诊医嘱常规（长嘱）6.法莫替丁或洛赛克静注7.补液，加入止血芳酸、止血敏等8.必要时静滴血定安等胶体溶液9.凝血酶，以溶液（10-100u/L）口服10.选择使用紫地宁血散、紫黄液、白芨粉、云南白药等，口服或胃管注入临时医嘱1.查血常规+血型、急
16、诊生化，验大便常规+潜血，同时申请胃镜检查。2.根据血常规结果，必要时做交叉配血试验及申请浓缩红细胞。3.呕血者可插胃管，接引流袋，洗胃。4.必要时使用立止血静注。5.垂体后叶素，常用0.2-0.4u/min连续静脉滴注，止血后剂量减半。6.食道静脉曲张者用善宁0.1g静注，继以善宁0.3g加入500ml补液中静滴，以25ug/h的滴速维持滴注至少止血2448h；但总疗程不应超过72小时。原发病诊断思路1、胃镜检查以明确食道、胃、十二指肠、胃肠吻合口等病变2、必要时肠镜检查以排除结肠、直肠、肛管病变3、查急诊生化以了解肾功能，排除尿毒症可能4、了解有无全身性疾病如血液病、结缔组织病等，必要时行相关检查5、根据是否有全身毒性症状、肝肾功能等，排除流行性出血热、钩端螺旋体病等6、排除上消化道邻近器官或组织的疾病：胆道出血、胰腺疾病、胸或腹主动脉瘤破入消化道、纵隔肿瘤或脓肿破入食管 Thank you
