1、心衰治疗进展心衰治疗进展中南大学中南大学湘雅二医院心内科湘雅二医院心内科 赵水平赵水平50年代年代80年代：年代：纠正血液动力学异常纠正血液动力学异常“强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管”是经典的是经典的“心衰常规治疗心衰常规治疗”50506060年代年代 洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率 利尿剂：大大改善水肿利尿剂：大大改善水肿 60607070年代年代 血管扩张剂：降低后负荷血管扩张剂：降低后负荷阻断心衰的正反馈机制阻断心衰的正反馈机制CO CO 降低前负荷降低前负荷减轻肺淤血减轻肺淤血 70 708080年代年代 cAMP cAMP依赖性正性肌力
2、药（依赖性正性肌力药（inodilatorinodilator）受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂 90年代年代2001 年：年：修复衰竭心肌的生物学性质修复衰竭心肌的生物学性质 阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环是心衰治疗的关键塑之间的恶性循环是心衰治疗的关键 心衰治疗概念的根本性转变导致治疗决策改变：心衰治疗概念的根本性转变导致治疗决策改变：传统的心衰常规治疗传统的心衰常规治疗(强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管)被被新新的的“常规治疗常规治疗”或或“标准治疗标准治疗”所取代所取代（包括（包括ACE抑
3、制剂、抑制剂、受体阻滞剂、利尿剂和地高辛）受体阻滞剂、利尿剂和地高辛）纠正血流动力学异常，缓解症状，纠正血流动力学异常，缓解症状，改善生活质量改善生活质量 防止和延缓心肌重塑的发展防止和延缓心肌重塑的发展 降低心力衰竭的病死率和住院率降低心力衰竭的病死率和住院率 去除或缓解基本病因去除或缓解基本病因 手术修补或置换瓣膜，冠状动脉血管重建术，甲亢手术修补或置换瓣膜，冠状动脉血管重建术，甲亢的治疗等。的治疗等。去除诱发因素去除诱发因素 感染、心律失常、贫血、电解质紊乱、肺梗死等感染、心律失常、贫血、电解质紊乱、肺梗死等 改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性
4、戒烟酒，减轻体重，控制高血压、高血脂、糖尿病戒烟酒，减轻体重，控制高血压、高血脂、糖尿病，低脂，低脂/低盐饮食，每日秤体重，适当作动态运动。低盐饮食，每日秤体重，适当作动态运动。目前肯定为标准治疗的药物目前肯定为标准治疗的药物 利尿剂利尿剂 ACE抑制剂抑制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄制剂洋地黄制剂 对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是任何一对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是任何一种有效治疗策略中必不可少的组成部分种有效治疗策略中必不可少的组成部分 利尿剂在心力衰竭治疗中起关键作用：利尿剂在心力衰竭治疗中起关键作用：（1 1）与任何其他治疗心衰的药物相比，利尿）与任何其他治疗心衰的药物相比，利尿
5、剂能更快地缓解心衰症状剂能更快地缓解心衰症状 （2 2）利尿剂是惟一能够最充分控制心衰液体）利尿剂是惟一能够最充分控制心衰液体潴留的药物潴留的药物 （3 3）合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取）合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一得成功的关键因素之一 所有心衰患者，有液体潴留的证据或所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者。原先有过液体潴留者。NYHANYHA心功能心功能I I级患者一般不需应用利尿级患者一般不需应用利尿剂。剂。利尿剂一般应与利尿剂一般应与ACEACE抑制剂和抑制剂和受体阻受体阻滞剂联合应用。滞剂联合应用。从小剂量开始，并逐渐增加剂量直至尿量增从小剂
6、量开始，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻加，体重每日减轻0.50.51.0kg1.0kg。一旦病情控制，即可用最小有效量长期维持，一旦病情控制，即可用最小有效量长期维持，一般需无限期使用。一般需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。在应用利尿剂过程中，患者出现低血压和氮在应用利尿剂过程中，患者出现低血压和氮质血症质血症 如患者已无液体潴留，可能提示利尿过量、血容如患者已无液体潴留，可能提示利
7、尿过量、血容量减少，应减少利尿剂剂量。量减少，应减少利尿剂剂量。如患者有液体潴留，很可能提示为心衰恶化、终如患者有液体潴留，很可能提示为心衰恶化、终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。静脉应用利尿剂：如呋噻米持续静脉应用利尿剂：如呋噻米持续静滴（静滴（1 15mg/h5mg/h）。）。2 2种或种或2 2种以上利尿剂联合使用。种以上利尿剂联合使用。应用增加肾血流的药物：如短期应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（胺
8、（2 25g/kg/min5g/kg/min）。）。主要作用机制：主要作用机制：抑制抑制RASRAS 作用于激肽酶作用于激肽酶IIII，抑制缓激肽，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平的降解，提高缓激肽水平治疗适应证：治疗适应证：所有左心室收缩功能不全（所有左心室收缩功能不全（LVEF40%LVEF225.2mol/L225.2mol/L（3mg/dl3mg/dl）高血钾症（高血钾症（5.5mmol/L5.5mmol/L）低血压（收缩压低血压（收缩压90 mmHg90 mmHg）理论基础：理论基础：肾上腺素能受体通路的过度激活对肾上腺素能受体通路的过度激活对心脏有害。慢性肾上腺素能系统的激活介导心
9、心脏有害。慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重塑，而肌重塑，而11受体信号转导的致病性明显大于受体信号转导的致病性明显大于22、11受体。受体。作用机制：作用机制：减低神经内分泌系统的活性，减少减低神经内分泌系统的活性，减少心肌缺血，抑制室性心律失常，使心肌缺血，抑制室性心律失常，使受体上调。受体上调。临床益处：临床益处：改善心衰患者的生活质量，增加运改善心衰患者的生活质量，增加运动耐量，提高射血分数，使心腔缩小，动耐量，提高射血分数，使心腔缩小，改善所有级别心衰患者的生存时间。改善所有级别心衰患者的生存时间。所有所有NYHANYHA心功能心功能IIII、IIIIII级患者病情稳定，级患者病情稳
10、定，LVEF LVEF 40%40%者，除非有禁忌证或不能耐受。应尽早开始使者，除非有禁忌证或不能耐受。应尽早开始使用，在用，在ACEACE抑制剂、利尿剂和洋地黄基础上加用。抑制剂、利尿剂和洋地黄基础上加用。NYHANYHA心功能心功能IVIV级患者，如病情已稳定，无液体潴留，级患者，如病情已稳定，无液体潴留，体重稳定，且不需要静脉用药者，可考虑在严密监体重稳定，且不需要静脉用药者，可考虑在严密监护下，由专科医师指导下应用。护下，由专科医师指导下应用。应注意：绝对不能作为应注意：绝对不能作为“抢救抢救”治疗应用于急性失治疗应用于急性失代偿性心力衰竭，亦不能用于难治性心力衰竭需要代偿性心力衰竭，
11、亦不能用于难治性心力衰竭需要静脉应用正性肌力药和因大量液体潴留需强力利尿静脉应用正性肌力药和因大量液体潴留需强力利尿者。者。1.从极小剂量开始，逐渐增加剂量；从极小剂量开始，逐渐增加剂量；2.2.在已用洋地黄、利尿剂、血管扩张剂的基在已用洋地黄、利尿剂、血管扩张剂的基础上使用；础上使用；3.3.治疗宜个体化，以达到最大耐受量，但清醒治疗宜个体化，以达到最大耐受量，但清醒静息心率不宜小于静息心率不宜小于5555次次/分；分；3.3.用药过程中严密观察心功能、血压和心率。用药过程中严密观察心功能、血压和心率。4.4.应避免突然撤药，以防引起病情显著恶化。应避免突然撤药，以防引起病情显著恶化。支气管
12、痉挛性疾病支气管痉挛性疾病 心动过缓（心率心动过缓（心率6060次次/分）分）二度及以上房室传导阻滞（除非已安二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）装起搏器）有明显液体潴留，需大量利尿者，暂有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。时不能应用。药物药物 起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量美托洛尔美托洛尔 6.25-12.5mg BID 100-200 6.25-12.5mg BID 100-200d d比索洛尔比索洛尔 1.25mg QD 10mg/d 1.25mg QD 10mg/d卡维地洛卡维地洛 3.125mg BID 100mg/d 3.125mg BID 100mg/d洋地黄类
13、药物洋地黄类药物长期应用可改善症状、减少住院率，但长期应用可改善症状、减少住院率，但不增加患者的生存率不增加患者的生存率(DIGDIG试验，试验，19971997年年)。治疗适应证治疗适应证各种中、重度收缩性心力衰竭各种中、重度收缩性心力衰竭心衰伴室上性快速性心律失常心衰伴室上性快速性心律失常 房颤、房扑伴快速心室率房颤、房扑伴快速心室率 阵发性室上性心动过速等阵发性室上性心动过速等洋地黄的常用制剂及选择洋地黄的常用制剂及选择快速作用类：快速作用类：适于急性心衰和慢性心衰加重时适于急性心衰和慢性心衰加重时 西地兰西地兰 0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/次次 IV IV 24 24小时总
14、量小时总量0.8-1.2mg0.8-1.2mg 毒毛旋花子甙毒毛旋花子甙 K 0.125-0.25mg/K 0.125-0.25mg/次次 IV IV 24 24小时总量小时总量0.5-0.75mg0.5-0.75mg缓慢作用类：缓慢作用类：适于中度心衰的维持治疗适于中度心衰的维持治疗 地高辛（地高辛（DigoxinDigoxin）0.125mg-0.25mg Qd 0.125mg-0.25mg Qd 醛固酮拮抗剂：醛固酮拮抗剂：对对NYHANYHA心功能心功能IVIV级心级心衰患者，可考虑应用小剂量的螺内酯衰患者，可考虑应用小剂量的螺内酯20mg/d20mg/d。AngIIAngII受体阻滞
15、剂受体阻滞剂(ARB)(ARB)：用于不能耐用于不能耐受受ACEACE抑制剂不良反应的心力衰竭患者。抑制剂不良反应的心力衰竭患者。心力衰竭患者对心力衰竭患者对受体阻滞剂有禁忌受体阻滞剂有禁忌证时，证时，ARBARB与与ACEACE抑制剂可合用。抑制剂可合用。肾上腺能受体兴奋剂肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺（多巴胺（2g/kg.min)2g/kg.min)、多巴酚丁胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 氨力农、米力农氨力农、米力农 它们均通过增加心肌细胞内的环磷酸腺它们均通过增加心肌细胞内的环磷酸腺苷（苷（cAMPcAMP）浓度起到加强心肌收缩力的作）浓度起到加强心肌收缩力的作用，故统称
16、为用，故统称为cAMPcAMP依赖性正性肌力药依赖性正性肌力药 多巴胺多巴胺 心肌细胞心肌细胞 腺苷酸腺苷酸 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂多巴酚丁胺多巴酚丁胺 膜膜受体受体 环化酶环化酶 ATPATP cAMPcAMP 磷酸二酯酶磷酸二酯酶 （cAMPcAMP降解）降解）Ca Ca+内流内流 心肌收缩力心肌收缩力 只能短期使用：只能短期使用：短期使用疗效肯定。但长期使短期使用疗效肯定。但长期使用时，由于增加心肌钙负荷，损害心肌，反而用时，由于增加心肌钙负荷，损害心肌，反而增加患者的死亡率。增加患者的死亡率。仅适于重度心衰：仅适于重度心衰：对心脏移植前的终末期心力对心脏移植前的终末期心力衰竭
17、、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭，可考虑短期支持应竭、以及难治性心力衰竭，可考虑短期支持应用用3 35 5天。推荐剂量：多巴酚丁胺天。推荐剂量：多巴酚丁胺2 25g/kg/min5g/kg/min；米力农；米力农50g/kg50g/kg负荷量，继以负荷量，继以0.3750.3750.750g/kg/min0.750g/kg/min。无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张抗心无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张抗心律失常药物治疗。律失常药物治疗。持续性室速、室颤、曾猝死复苏或室上性心动过速伴快持续性室速、室颤、曾猝死
18、复苏或室上性心动过速伴快速心室率或血液动力学不稳定者，应给予治疗。速心室率或血液动力学不稳定者，应给予治疗。I I类抗心律失常药不宜用于心衰患者，除非是短期应用类抗心律失常药不宜用于心衰患者，除非是短期应用于难治性、致死性心律失常。于难治性、致死性心律失常。IIIIII类抗心律失常药胺碘酮推荐应用于心衰并心律失常类抗心律失常药胺碘酮推荐应用于心衰并心律失常患者的治疗。但不推荐预防性应用。患者的治疗。但不推荐预防性应用。应注重寻找和去除各种可能引起心律失常的原因。如心应注重寻找和去除各种可能引起心律失常的原因。如心衰未控制，心肌缺血，低钾、低镁血症，药物的致心律衰未控制，心肌缺血，低钾、低镁血症
19、，药物的致心律失常作用。失常作用。心衰伴房颤及心衰有血栓栓塞史的患者，必须长期心衰伴房颤及心衰有血栓栓塞史的患者，必须长期抗凝治疗，可常规口服华法林，并调整剂量使国际抗凝治疗，可常规口服华法林，并调整剂量使国际标准化比值保持在标准化比值保持在2 23 3之间。之间。极低极低LVEFLVEF值、左室室壁瘤、显著心脏扩大、心腔内值、左室室壁瘤、显著心脏扩大、心腔内有血栓存在，这些指标在评估血栓栓塞危险中的意有血栓存在，这些指标在评估血栓栓塞危险中的意义尚未明确，也缺乏长期抗凝效果的评价。但有些义尚未明确，也缺乏长期抗凝效果的评价。但有些医师对上述情况仍给予抗凝治疗以预防可能发生的医师对上述情况仍给
20、予抗凝治疗以预防可能发生的血栓栓塞事件。血栓栓塞事件。抗血小板治疗常用于预防心力衰竭患者发生冠状动抗血小板治疗常用于预防心力衰竭患者发生冠状动脉事件，而对心力衰竭本身的适应证尚未建立。脉事件，而对心力衰竭本身的适应证尚未建立。慢性心力衰竭并非氧气治疗的适慢性心力衰竭并非氧气治疗的适应证，重度心力衰竭患者氧疗可能应证，重度心力衰竭患者氧疗可能使血液动力学恶化，但对心力衰竭使血液动力学恶化，但对心力衰竭伴严重睡眠低氧血症患者，夜间给伴严重睡眠低氧血症患者，夜间给氧可减少氧可减少Cheyne-stokesCheyne-stokes呼吸，减少呼吸，减少低氧血症的发生。低氧血症的发生。心功能心功能I级级
21、心功能心功能II级级心功能心功能III级级心功能心功能IV级级控制危险因素控制危险因素ACE抑制剂抑制剂利尿剂、利尿剂、受体阻滞剂受体阻滞剂（地高辛）（地高辛）地高辛地高辛醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂（病情稳定者谨慎应用（病情稳定者谨慎应用受体阻滞剂）受体阻滞剂）不同心功能分级心力衰竭患者的治疗不同心功能分级心力衰竭患者的治疗 1.1.慢性心衰急性加重。慢性心衰急性加重。2.2.急性心肌坏死和（或）损伤：急性心肌坏死和（或）损伤：(1)(1)急性冠状动脉综合征；急性冠状动脉综合征；(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)(3)围生期心肌病；围生期心肌病；(4)(4)药物所致的心肌
22、损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。3.3.急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)(2)高血压危象；高血压危象；(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)(5)心包压塞；心包压塞；(6)(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。1.1.基础心血管疾病的病史和表现：基础心血管疾病的病史和表现：老年人中的主要病因为冠心病
23、、高血压和老年性退老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。2.2.急性左心衰竭的早期表现：急性左心衰竭的早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加耐力明显降低以及心率增加15152020次次/min/min，可能是左心，可能是左心功能降低的最早期征兆。功能降低的最早期征兆。3.3.急性肺水肿：急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不突发的严重
24、呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30305050次次/min/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。两肺满布湿啰音和哮鸣音。4.4.心原性休克主要表现为：心原性休克主要表现为：（1 1）持续低血压，收缩压降至）持续低血压，收缩压降至90 mmHg90 mmHg以下，或原有高血压以下，或原有高血压的患者收缩压降幅的患者收缩压降幅60 mmHg60 mmHg，且持续，且持续30min30min以上。
25、以上。（2 2）组织低灌注状态，可有）组织低灌注状态，可有 皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速心动过速110110次次/min/min；尿量显著减少（尿量显著减少（20 ml/h20 ml/h），甚至无尿；），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于死感；收缩压低于70 mm Hg70 mm Hg，可出现抑制症状如神志恍惚、，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。（3 3）血流动力学障碍：肺毛细血
26、管楔压（）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）18 mm 18 mm HgHg，心脏排血指数（，心脏排血指数（CICI）36.7 mls36.7 mls-1-1mm-2-2 。（4 4）低氧血症和代谢性酸中毒。）低氧血症和代谢性酸中毒。心电图心电图胸部胸部X X线检查线检查超声心动图超声心动图动脉血气分析动脉血气分析 常规实验室检查常规实验室检查心肌坏死标志物：心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白T T或或I I（cTnTcTnT或或cTnIcTnI）肌酸磷酸激酶同工酶（肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）肌红蛋白肌红蛋白 心衰标志物心衰标志物B B型利钠肽（型利钠肽（
27、BNPBNP）及其）及其N N末端末端B B型利钠肽原型利钠肽原（NT-proBNPNT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。临床意义：临床意义：（1 1）心衰的诊断和鉴别诊断：如）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP400 ng/L400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%90%；如；如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-
28、proBNPNT-proBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预，心衰可能性很大，其阳性预测值为测值为90%90%。急诊就医的明显气急患者，如。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平正水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。（2 2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水水平又显著增高者属高危人群。平又显著增高者属高危人群。（3 3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提）评估心衰的预后
29、：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良示预后不良。1.Killip1.Killip分级：急性心肌梗死患者，根据分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。临床和血流动力学状态来分级。分级分级 症状与体征症状与体征级级无心衰无心衰级级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下下1/21/2，可闻及奔马律，可闻及奔马律，X X线胸片有肺淤线胸片有肺淤血血级级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下肺（超过肺野下1/21/2）级级心原性休克、低血压（收缩压心原性休克、低血压（收缩压90 mm 90 mm HgHg
30、）、紫绀、出汗、少尿）、紫绀、出汗、少尿2.Forrester2.Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。分级分级PCWPPCWP（mmHgmmHg）CICI（mlmls s-1-1m m-2-2）组织灌注状态组织灌注状态级级181836.736.7无肺淤血，无组织无肺淤血，无组织灌注不良灌注不良级级181836.736.7有肺淤血有肺淤血级级181836.736.7无肺淤血，有组织无肺淤血，有组织灌注不良灌注不良级级181836.736.7有肺淤血，有组织有肺淤血，有
31、组织灌注不良灌注不良3.3.临床程度分级临床程度分级 适用一般的门诊和住院患者。适用一般的门诊和住院患者。分级分级皮肤皮肤肺部啰音肺部啰音级级干、暖干、暖无无级级湿、暖湿、暖有有级级干、冷干、冷无无/有有级级湿、冷湿、冷有有（一）无创性监测（一）无创性监测 每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）（二）血流动力学监测（二）血流动力学监测 （1 1）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标）床边漂浮
32、导管：测定主要的血流动力学指标 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）（2 2）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。样标本检查。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）（3 3）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可原性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者
33、，可提供更多的血流动力学信息。提供更多的血流动力学信息。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部胸部X X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、超声心动图）、超声心动图考虑肺部疾病或其考虑肺部疾病或其他疾病他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP明确诊断，并作出心衰明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、分级、评估严重程度、确定病因确定病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗治疗目标治疗目标
34、1 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2 2缓解各种严重症状缓解各种严重症状 3 3稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mm Hg 90mm Hg 4 4纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5 5保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。止功能损害。6 6降低死亡危险，改善近期和远期预后。降低死亡危险，改善近期和远期预后。一般处理：体位、四肢轮流绑扎等一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或者其他药物：呋塞米或者其他襻利尿
35、剂、襻利尿剂、吗啡、吗啡、毛花甙毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂和氨茶碱或其他支气管解痉剂根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等正性肌力药物、缩血管药物等根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等通气和血液净化等动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案治疗方案初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗急性左心衰竭
36、血管活性药物的选择应用急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人钠、重组人B B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）此情况为心原性休克。此情况为心原性休克。（1 1
37、）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；法）下进行治疗；（2 2）适当补充血容量？）适当补充血容量？（3 3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；甲肾上腺素；（4 4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；置；PCWPPCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔用少量硝普钠、乌拉地尔（一）镇静剂（一
38、）镇静剂 主要应用吗啡主要应用吗啡 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（二）支气管解痉剂（二）支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。性心绞痛所致的急性心衰患者。（推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）（三）利尿剂（三）利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负
39、荷过重的患者。以及容量负荷过重的患者。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）（四）血管扩张药物（四）血管扩张药物 (1)(1)硝酸酯类药物：硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。者。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）(2)(2)硝普钠硝普钠 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。伴心原性休克患者。（推荐强度
40、（推荐强度类，证据强度类，证据强度C C级）级）（3 3）rhBNPrhBNP 该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的人体内产生的BNPBNP完全相同。国内制剂商品名为新活素，完全相同。国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（国外同类药名为奈西立肽（nesiritidenesiritide）。）。主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加增加COCO，故将其归类为血管扩张剂。实际该
41、药并非单，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAASRAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。环。（3 3）rhBNPrhBNP VMACVMAC和和PROACTIONPROACTION研究表明，该药的应用研究表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰。国内的一项用于急性失代偿性心衰。国
42、内的一项期临期临床研究提示，床研究提示，rhBNPrhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低更显著地降低PCWPPCWP，缓解患者的呼吸困难。，缓解患者的呼吸困难。应用方法：先给予负荷剂量应用方法：先给予负荷剂量1.500g/kg1.500g/kg，静脉缓慢推注，继以静脉缓慢推注，继以0.00750.00750.0150g.kg0.0150g.kg-1 1.min.min-1-1静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般接静脉滴注。疗程一般3d3d，不超过，不超过7d7d。（推（推荐强度荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级
43、）级）DNADNA基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成的冻干基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成的冻干粉针剂粉针剂 3232个氨基酸个氨基酸 分子量：分子量：3464 Da3464 Da 与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性，因此具有相同的作用机制。和生物活性，因此具有相同的作用机制。DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMK VLRRHKPS 起效时间起效时间 2-15min 2-15min 最大药效时间最大药效时间 30min 30min T T1/21/2 18min 18min 独特的代谢独特的代谢/排泄途径排
44、泄途径C C型受体分解失活型受体分解失活(血管内皮细胞血管内皮细胞)中性肽链内切酶中性肽链内切酶肾脏过滤清除肾脏过滤清除(2%)(2%)cGMP新活素新活素中性肽链内切酶中性肽链内切酶GCRARCcGMPGTP选择性的扩张血管、利尿排钠、拮抗神经选择性的扩张血管、利尿排钠、拮抗神经内分泌、抗心脏重塑、心肌细胞保护内分泌、抗心脏重塑、心肌细胞保护PKG-1GC=鸟苷酸环化酶;cGMP=环一磷酸鸟苷；GTP 三磷酸鸟苷；PKG-1=cGMP依赖蛋白激酶;RA=特异性A型利钠肽受体；RC C型利钠肽受体资料来源：资料来源：Burnett JC Jr.J Hypertens.1999;17(suppl
45、 1):S37S43.药理作用药理作用八个中心八个中心牵头人牵头人北京中心北京中心（北京、山西、内蒙、新疆）（北京、山西、内蒙、新疆）胡大一教授胡大一教授上海中心上海中心（上海、合肥）（上海、合肥）葛均波教授葛均波教授广东中心广东中心（广东、广西、海南）（广东、广西、海南）林曙光教授林曙光教授东北中心东北中心（黑龙江、吉林、辽宁）（黑龙江、吉林、辽宁）李为民教授李为民教授湖南中心湖南中心赵水平教授赵水平教授浙江中心浙江中心王建安教授王建安教授湖北河南中心湖北河南中心黄从新教授黄从新教授福建中心福建中心浦晓东教授浦晓东教授组别组别给药剂量给药剂量给药时间给药时间试验组试验组1 10.01g/kg
46、/min0.01g/kg/min2424小时小时试验组试验组2 20.01g/kg/min0.01g/kg/min4848小时小时试验组试验组3 30.015g/kg/min0.015g/kg/min2424小时小时试验组试验组4 40.015g/kg/min0.015g/kg/min4848小时小时用药方法：所有患者均接受常规治疗（包括利尿剂、血管用药方法：所有患者均接受常规治疗（包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等），在此基础上，随机分配到各试紧张素转换酶抑制剂等），在此基础上，随机分配到各试验组的患者先分别给予负荷剂量（静脉推注验组的患者先分别给予负荷剂量（静脉推注3-53-5分钟）分钟
47、）,再再以维持剂量持续给药（持续静脉滴注以维持剂量持续给药（持续静脉滴注2424或或4848小时）小时）注：福州中心的注：福州中心的0.015g/kg/min0.015g/kg/min持续静脉滴注持续静脉滴注7272小时小时组没有放在此报告中组没有放在此报告中。四组用药后四组用药后30min30min、用药结束后和治疗前、用药结、用药结束后和治疗前、用药结束后束后24h 24h 与治疗前相比，呼吸困难明显改善，具有与治疗前相比，呼吸困难明显改善，具有临床意义（临床意义（P P0.050.05）四组用药结束后四组用药结束后24h 24h 和治疗前相比，尿量显著改善，和治疗前相比，尿量显著改善，具
48、有临床意义（具有临床意义（P P0.050.05）重组人脑利钠肽治疗结束后、治疗后重组人脑利钠肽治疗结束后、治疗后3030天与治疗前天与治疗前相比较，左室射血分数明显改善，具有临床意义相比较，左室射血分数明显改善，具有临床意义（P P0.050.05）重组人脑利钠肽治疗后重组人脑利钠肽治疗后5-75-7天和治疗前天和治疗前NT-proBNPNT-proBNP相相比，有显著下降趋势（比，有显著下降趋势（P P0.050.05）。四个组间没有）。四个组间没有差异（差异（P P0.050.05），），0.015g(48h)0.015g(48h)组组NT-proBNPNT-proBNP下下降值有优于其
49、他三组的趋势。降值有优于其他三组的趋势。1 1、21602160例的例的IVIV临床的结果表明：用药后低血压临床的结果表明：用药后低血压的发生率为的发生率为1.4%1.4%。低于说明书上的。低于说明书上的1.9%1.9%。2 2、肌酐在治疗结束和基线比（除、肌酐在治疗结束和基线比（除0.015g(24h)0.015g(24h)组外），治疗前后无差异（组外），治疗前后无差异（P P0.050.05）。在治疗）。在治疗后后5-75-7天和基线比较时（除天和基线比较时（除0.015g(24h)0.015g(24h)组组外），与治疗前相比，肌酐得到了改善（外），与治疗前相比，肌酐得到了改善（P P0.
50、050.05）3 3、3030天内再住院率的观察天内再住院率的观察 根据美国根据美国Adhere 2004Adhere 2004年的报道，心衰年的报道，心衰患者出院后患者出院后3030天内再住院率为天内再住院率为20%20%，而，而本次研本次研究究3030天内天内21602160例患者再住院率为例患者再住院率为5.6%5.6%，低于，低于文献报道的再住院率，文献报道的再住院率，是否因为使用了重组是否因为使用了重组人脑利钠肽的缘故，值得进一步研究探索。人脑利钠肽的缘故，值得进一步研究探索。4 4、3030天病死率的观察天病死率的观察 根据根据20072007年中国慢性年中国慢性心衰指南中报道：我
