1、急性心梗的溶栓治疗青岛市中心医院2急性冠状动脉综合症（急性冠状动脉综合症（ACSACS）发病机制发病机制 斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成 STE-ACS：血栓持续闭塞，“红血栓”NSTE-ACS：血栓断续闭塞，主要为血小板血栓，即“白血栓”青岛市中心医院3AMIAMI治疗历程治疗历程 1960s以前以前 保守治疗，住院死亡率可高达30 1960s CCU 有效治疗心律失常，住院死亡率约为15 1980s 冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率10%左右 1990s 直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5左右青岛市中心医院4凝血过程凝血过程 3个步骤：个步骤：因子激活成a 因子（凝血酶原）激活成
2、a（凝血酶）因子（纤维蛋白原）激活成a（纤维蛋白）因子的激活通过：内源性途径（，）；外源性途径（，）。血小板（提供磷脂表明）在两途径中起重要作用 青岛市中心医院5纤溶过程纤溶过程 激活物（溶栓剂）激活物（溶栓剂）纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 抑制剂 纤维蛋白纤维蛋白（纤维蛋白原）降解产物 青岛市中心医院6 溶栓剂分类溶栓剂分类 按对纤溶酶激活方式分为按对纤溶酶激活方式分为：直接：t-PA,UK,scu-PA,APSAC 间接：SK 按对纤维蛋白的选择性分为按对纤维蛋白的选择性分为：选择性：t-PA,scu-PA 非选择性：SK，UK,APSAC*scu-PA：单链尿激酶-纤溶酶原激活剂 APSAC：
3、乙酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物青岛市中心医院7溶栓剂分代溶栓剂分代 第一代：UK，SK 第二代：t-PA,scu-PA 第三代：t-PA突变体等青岛市中心医院8各种溶栓剂简介各种溶栓剂简介(第一代第一代)链激酶（链激酶（SK）由C组溶血性链球菌产生 半衰期1033分钟 需与纤溶酶原结合后才可激活纤溶酶原（间接激活作用）用法：150万U，60分钟静滴 抗原性，过敏反应，低血压 纤溶非特异性：血液循环（血浆）及血栓处纤溶酶原青岛市中心医院9各种溶栓剂简介各种溶栓剂简介(第一代第一代)尿激酶（尿激酶（UK）肾脏产生，可从尿中提取 无抗原性 非特异性纤溶激活剂 用法：2.2万U/kg，30分钟静滴
4、 （150万U+NS 100ml，30min静滴）青岛市中心医院10各种溶栓剂简介各种溶栓剂简介（第二代）（第二代）乙酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物（APSAC）理论上有选择性，临床未证实 半衰期95分钟，可静推，30毫克一次性 有抗原性 青岛市中心医院11各种溶栓剂简介各种溶栓剂简介（第二代）（第二代）组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂(t-PA,rt-PA)人血管内皮合成 丝氨酸类蛋白酶 与纤维蛋白结合时活性加强（特异性）半衰期短5分钟 加速给药法：100毫克67头30分钟，33后60分钟 小剂量给药法：8毫克冲击，42毫克90分钟 青岛市中心医院12阿替普酶（t-PA）推荐用法
5、加速给药：15mg iv，0.75mg/kg 静滴或泵入30分钟，0.5mg/kg静滴或泵入60分钟 总量t-PATNK-tPA 再堵再堵 再堵后是否可溶栓，剂量如何？再堵后是否可溶栓，剂量如何？青岛市中心医院21溶栓剂给药途径溶栓剂给药途径 冠脉内给药冠脉内给药：早年应用，适于SK或UK非选择性溶栓药，可减少剂量 SK：2万U冲击，24千U/分，再通后减半维持1小时，总量2550万U UK：4万U冲击，8千U/分，再通后减半维持1小时 静脉用药静脉用药 适于所有纤溶剂 非选择性溶栓药SK或UK引起体循环纤溶现象 纤维蛋白原小于100 mg/dl易出血青岛市中心医院22溶栓治疗的适应症溶栓治疗
6、的适应症 AMI持续疼痛30分钟，年龄75岁 心电图：ST段相邻两导联抬高（肢导联0.1mv，胸导联0.2mv）；或新出现左束支阻滞 症状出现时间：最好6小时，次之612小时。12小时依情况定 晚期通畅的益处：作为形成侧枝的备用血管电稳定作用左室应力下降及降低室壁瘤形成减轻左室重构及扩张 当然再灌注越早越好当然再灌注越早越好 青岛市中心医院23溶栓治疗绝对禁忌症溶栓治疗绝对禁忌症 活动性出血活动性出血 怀疑夹层怀疑夹层A瘤瘤 最近有头部外伤或颅内肿瘤最近有头部外伤或颅内肿瘤 出血性脑卒中史（原定小于半年）出血性脑卒中史（原定小于半年）2周大手术或创伤周大手术或创伤 凝血功能障碍凝血功能障碍青岛
7、市中心医院24溶栓治疗相对禁忌症溶栓治疗相对禁忌症 高血压高血压180/110mmHg 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡 脑血管意外史脑血管意外史 正用抗凝治疗正用抗凝治疗 延长延长CPR DM出血性视网膜病出血性视网膜病 怀孕怀孕 心原性休克？心原性休克？#以往为绝对禁忌症青岛市中心医院25溶栓过程中注意事项溶栓过程中注意事项 争分夺秒，越早越好 迅速询问病史，有无禁忌症 查相关化验，凝血系统，血型 溶栓过程中密切观察症状和体征变化 查心肌酶变化（10小时后2小时一次）青岛市中心医院26溶栓治疗的疗效溶栓治疗的疗效 溶栓剂与安慰剂比较溶栓剂与安慰剂比较：1994 Lancet，荟萃分析，9个
8、大临床试验：GISSI1，ISAN，AIMS，ISIS2，ASSET，USAM，ISIS-3，EMERAS，latue 方法方法：随机纳入溶栓及安慰剂组 病例数：58600(总)青岛市中心医院27溶栓治疗的疗效溶栓治疗的疗效 病例特点：病例特点：68有ST段抬高，4新出现束支阻滞，其余为ST段压低或其它ECG不正常者 62 6小时内来医院，90患者75岁 20 OMI 病史，75为男性，10伴DM 4初始收缩期血压100次/分)青岛市中心医院28溶栓治疗的疗效溶栓治疗的疗效 结果结果 1.从ECG来说前壁ST抬高及束支阻滞者，死亡率降得最低，所有ST抬高者均从溶栓中获益。ST压低者，溶栓后死亡
9、率上升。2 越早溶栓获益越大，每延缓1小时，死亡率增加2。12h溶栓者几乎不获益 3 年轻者获益更大：按比例死亡率降低，获益最大的为75岁者按比例死亡率降低最少，但其绝对死亡率降低与55岁者相似。青岛市中心医院29溶栓治疗的疗效溶栓治疗的疗效 4低血压及心动过速者显著获益(与传统观念不同)，因而溶栓治疗实用于这些患者，特别在无急诊PTCA之可能的情况下。5有OMI史及DM患者，亦从溶栓中获益。6从绝对死亡率降低的角度看 4h内溶栓者 每1000人可多救活约30人。6h内溶栓者 每1000人可多救活约20人 7溶栓组每1000人有3.9人发生额外脑卒中，多发生于01天，绝大多数为脑出血，在这4个
10、人中，2例死亡，1例严重致残，1例不残。年龄大者易发生脑出血 55岁者，脑出血的增加可以忽略不计青岛市中心医院30溶栓再通临床标准溶栓再通临床标准 ST段2小时内或其间每半小时下降50 胸痛2小时缓解70以上 2小时内出现再灌注心律失常伴低血压 酶峰提前：CKMB14小时；CK16小时*以上任二条，但 除外。开始用药4560分钟，持续胸痛和ST段抬高不缓解，溶栓失败 青岛市中心医院31溶栓再通标准溶栓再通标准 再通冠造标准再通冠造标准 TIMI 0级：无造影剂通过 TIMI 1级：有造影剂通过病变 TIMI 2级：可充盈整根血管，但血流慢 TIMI 3级：可充盈整根血管，血流正常。这才是治疗的
11、目标青岛市中心医院32再灌注的益处再灌注的益处 再灌注后疼痛消失 急、慢性心衰发生率下降 增加运动耐量 更重要的降低急性期及远期死亡率 青岛市中心医院33溶栓治疗副作用溶栓治疗副作用 溶栓的最大副作用(危险)是出血(约2%-5%)，但更大的危险是溶栓失败(约35%-55%)多个研究表明，越有效的溶栓剂，出血并发症亦越多 颅内出血的发生率：SK：0.1-0.4%,t-PA家族:0.6-1.2%，23倍于前者 易出血影响因素：年龄、剂型、女性、消瘦 青岛市中心医院34溶栓治疗的辅助治疗溶栓治疗的辅助治疗 辅助治疗的目的辅助治疗的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防止再堵。特别
12、是后者。防止再堵。特别是后者。再堵的原因再堵的原因：血管痉挛、血小板聚集、凝块结：血管痉挛、血小板聚集、凝块结合的凝血酶，部分溶解的凝块，和破裂斑块的合的凝血酶，部分溶解的凝块，和破裂斑块的致血栓活性，严重残余狭窄，高剪切力，溶栓致血栓活性，严重残余狭窄，高剪切力，溶栓剂的促凝及激活血小板活性。溶栓后破裂斑块剂的促凝及激活血小板活性。溶栓后破裂斑块暴露，露出的自由凝血酶产生更多的凝血酶刺暴露，露出的自由凝血酶产生更多的凝血酶刺激血小板聚集，分泌血管收缩物及激血小板聚集，分泌血管收缩物及PAI1对抗对抗溶栓溶栓 溶栓剂激活上述过程溶栓剂激活上述过程再堵再堵 青岛市中心医院35溶栓治疗的辅助治疗溶
13、栓治疗的辅助治疗 溶栓过程中，溶栓过程中，抗血小板抗血小板和和抗凝抗凝是必要的辅助手是必要的辅助手段段 阿司匹林、氯吡格雷 肝素 低分子肝素 磺达肝癸钠青岛市中心医院36肝素：u 应用特异性纤溶酶原激活剂（如阿替普酶、瑞替普酶）治疗时，普通肝素剂量：溶栓前给予冲击量60U/kg（最大量 4000U），溶栓后给予每小时12U/kg（最大量1000U/h），将活化部分凝血活酶时间（APTT）调整至5070s，持续48hu 应用非选择性溶栓药物（链激酶、尿激酶）治疗的高危患者（大面积或前壁心肌梗死、心房颤动、既往栓塞史或左室血栓）也可给予普通肝素皮下注射（溶栓12h后）青岛市中心医院37低分子肝素E
14、XTRAC-TIMI25 研究为低分子肝素与多种溶栓药物（链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）联合应用提供了证据可以选择那屈肝素、达肝素和依诺肝素如：依诺肝素：溶栓前 30mg iv，15 min后1mg/kg ih q12h，可用至 8d，年龄75岁或肾功能不全的患者，不给负荷剂量依诺肝素，减少剂量至0.75mg/kg，每天2次商品名：克赛（Clexane），1 ml=100mg=10000=Axa IU规格：0.2ml、0.4ml、0.6ml、0.8ml、1.0ml青岛市中心医院38磺达肝癸钠u 间接Xa因子抑制剂。接受溶栓治疗的患者，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死风险，而不增加出血并发症u 无严重肾功能不全的患者血肌酐2h，则介入治疗的优越性尽失 早期易化早期易化PCI的概念的概念:在运送至导管室之前先用GPIIb/IIIa拮抗剂(Reopro)及（或）半量溶栓剂(rt-PA,rPA)预备治疗青岛市中心医院44从再灌注的从再灌注的“时间性时间性”角度考虑角度考虑（Ealier Reperfusion)症状发作症状发作 12hr*发作发作 3hr:溶栓溶栓=直接直接PCI 发作发作 90min：首选溶栓治疗首选溶栓治疗*“D2B D2N”时间时间 60min：首选溶栓治疗首选溶栓治疗青岛市中心医院45
