1、慢性疼痛治疗现状及认知 骨科患者常见骨科患者常见疼痛流行病学及其危害疼痛流行病学及其危害 镇痛不足的原因分析及对策镇痛不足的原因分析及对策 骨科患者常见疼痛流行病学及其危害骨科患者常见疼痛流行病学及其危害 镇痛不足的原因分析及对策镇痛不足的原因分析及对策疼痛是患者就诊的最主要原因 急性痛和损伤是患者最常见的就诊原因。慢性疼痛的发生率非常高 在美国，67%的疼痛患者属于慢性痛，多数患者疼痛持续了5年以上，几乎每周有6天的时间在经受着疼痛的折磨。腰背痛、颈肩痛、纤维肌痛、头痛、关节痛和神经病理性疼痛是最常见的慢性非癌痛。其中腰背痛和关节痛及偏头痛困扰着数以千万的美国民众。www.americanp
2、ainsociety.org/uploads/pdfs/npc/section_1.pdf?CDC&NCHS：骨科患者常伴随各种疼痛症状28%25%20%16%9%8%7%0%5%10%15%20%25%30%Low BackNeckKneeHeadacheShoulderFingerHipCDC and NCHS.2010.Health.United States,2010.Chartbook,Special features on death and dying,Hyattsville,MD:CDC and NCHS.美国成人过去3个月内的疼痛发生率CDC&NCHS：疼痛发生率在逐年上升9
3、9-00,All 20 yrs,22.2%99-00,20-44 yrs,15.7%99-00,45-64 yrs,28.5%99-00,65 yrs,33.1%99-00,Men,19.4%99-00,Women,24.8%01-02,All 20 yrs,25.7%01-02,20-44 yrs,19.5%01-02,45-64 yrs,31.7%01-02,65 yrs,34.2%01-02,Men,23.8%01-02,Women,27.4%03-04,All 20 yrs,27.7%03-04,20-44 yrs,19.6%03-04,45-64 yrs,35.6%03-04,65
4、yrs,36.3%03-04,Men,24.8%03-04,Women,30.4%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%35.0%40.0%All 20 yrs20-44 yrs45-64 yrs 65 yrsMenWomen99-0001-0203-04 1999-2004年间美国疼痛发生率趋势CDC and NCHS.2010.Health.United States,2010.Chartbook,Special features on death and dying,Hyattsville,MD:CDC and NCHS.COC&NCHS：骨关节炎的发病率处于
5、增长趋势65-74岁,?1990年,?12265-74岁,?2000年,?18665-74岁,?2007年,?25175-84岁,?1990年,?6975-84岁,?2000年,?12575-84岁,?2007年,?18385岁以上,?1990年,?1385岁以上,?2000年,?2485岁以上,?2007年,?320501001502002503003504004505001990年2000年2007年65-74岁75-84岁85岁以上CDC and NCHS.2010.Health.United States,2010.Chartbook,Special features on death
6、 and dying,Hyattsville,MD:CDC and NCHS.随着年龄增长，关节痛发生率逐渐升高CDC and NCHS.2010.Health.United States,2010.Chartbook,Special features on death and dying,Hyattsville,MD:CDC and NCHS.镇痛不足导致一系列病理生理后果的产生功能单元功能单元对疼痛产生的应激对疼痛产生的应激临床表现临床表现内分泌/代谢多种激素释放改变（如ATCH，皮质醇，儿茶酚胺，胰岛素）伴随着代谢紊乱体重减轻；发烧；呼吸频率及心率增加；休克心血管系统心率增加；血管抵抗力
7、升高；血压升高；心肌氧需量增加；高凝状态不稳定型心绞痛（胸痛）；心梗（心脏病发作）；深静脉血栓呼吸系统由于反射性肌痉挛导致通气量降低肺不张，肺炎胃肠道系统胃排空时间降低；肠活动性降低胃排空延迟，便秘，厌食，肠梗阻肌肉骨骼系统肌痉挛；肌活动性及功能受损肌肉活动受限；乏力；疲惫免疫系统免疫功能受损感染泌尿生殖系统激素释放异常影响到尿排出量，尿液体积和电解质平衡尿排出量减少，高血压，电解质失衡www.americanpainsociety.org/uploads/pdfs/npc/section_1.pdf?镇痛不足严重影响患者的生活质量镇痛不足影响患者的日常生活（工作、社会关系、兴趣爱好等）镇痛不
8、足产生不良心理影响（焦虑、恐惧、愤怒、抑郁）和认识障碍，许多慢性疼痛患者存在心理问题镇痛不足给患者家属带来不良心理影响（无助、心理受挫、甚至是”heartbreak”）有调查研究显示，大约有一半的慢性非癌痛患者曾经有过轻生的有调查研究显示，大约有一半的慢性非癌痛患者曾经有过轻生的念头！念头！www.americanpainsociety.org/uploads/pdfs/npc/section_1.pdf?镇痛不足给患者和社会带来沉重的经济负担 慢性疼痛患者就医的机会达非慢性疼痛患者的5倍之多；疼痛得不到有效控制增加了住院时间、住院的概率和门诊就医次数；在美国，每年因为疼痛要消耗1000亿美元
9、亿美元；在美国，每年因为疼痛的误工时间超过500万日万日；慢性疼痛患者经常面临着长期或持续性的失业！www.americanpainsociety.org/uploads/pdfs/npc/section_1.pdf?充分镇痛的意义“疼痛是继呼吸、血压、脉搏、体温之外的第五大生命体征”?1995年“免除疼痛是患者的基本权利”2004年“消除疼痛是基本人权”?2008年然而，目前疼痛并未得到有效控制在慢性非癌痛患者中，30%中度疼痛患者的疼痛未得到有效控制；49%重度疼痛患者的疼痛未得到有效控制；61%疼痛程度更为剧烈的患者的疼痛未得到有效缓解。据报道，住院患者中，61%的患者在手术24小时内存
10、在重度疼痛（疼痛评分10分表7-10分）；49%患者称正在经历中至重度疼痛（疼痛评分10分表4-10分），其中20%在服用镇痛药之后还存在中至重度疼痛。www.americanpainsociety.org/uploads/pdfs/npc/section_1.pdf?骨科患者常见骨科患者常见疼痛流行病学及其危害疼痛流行病学及其危害 镇痛不足的原因分析及对策镇痛不足的原因分析及对策如何判断患者是否得到有效治疗？镇痛药物保守治疗：减轻患者疼痛症状 手术治疗：患者功能恢复或得到明显改善Do the current methods have teeth?CDC&NCHS：?美国腰背部及关节手术量处于
11、增长趋势 比较1996-1997年间及2006-2007年间住院患者手术的数量发现：45-64岁患者接受全膝置换术的数量增加1倍，接受全髋置换术的数量增加了80%年龄超过65岁患者接受椎间盘切除术和脊柱融合术的数量增加了67%CDC and NCHS.2010.Health.United States,2010.Chartbook,Special features on death and dying,Hyattsville,MD:CDC and NCHS.CDC and NCHS.2010.Health.United States,2010.Chartbook,Special feature
12、s on death and dying,Hyattsville,MD:CDC and NCHS.患者的功能得到改善，但是疼痛主诉可能未得到有效改善 然而，比较2002-2009年间关节痛的发生率，并未发生任何变化。全膝盖置换术可以提高关节功能，并部分缓解骨关节炎相关疼痛。全髋置换术可以缓解疼痛症状，但是髋部部分置换术的作用主要是改善关节功能。CDC and NCHS.2010.Health.United States,2010.Chartbook,Special features on death and dying,Hyattsville,MD:CDC and NCHS.COC&NCHS：
13、在美国镇痛药的总处方量位居处方药第二CDC and NCHS.2010.Health.United States,2010.Chartbook,Special features on death and dying,Hyattsville,MD:CDC and NCHS.COC&NCHS：镇痛药的总处方量处于增长趋势；随年龄增长处方量也随着增加过去一个月曾经处方过的患者比例CDC and NCHS.2010.Health.United States,2010.Chartbook,Special features on death and dying,Hyattsville,MD:CDC and
14、 NCHS.在美国，相关手术已经很成熟，镇痛药物在美国，相关手术已经很成熟，镇痛药物的处方量看似很大，那么疼痛管理不佳的的处方量看似很大，那么疼痛管理不佳的原因到底产自何处？原因到底产自何处？从医疗系统来看镇痛不足的原因 没有采用标准的疼痛评估工具 没有给予医务人员处理疼痛相关信息的时间和”chart?space”缺少疼痛管理相应的培训 没有制定疼痛管理的相应规范/准则 担心过度医疗可能产生的增加患者经济负担www.americanpainsociety.org/uploads/pdfs/npc/section_1.pdf?从医务工作者来看镇痛不足的原因 认为疼痛管理不重要或者不愿浪费时间来进
15、行疼痛评估 认为患者的疼痛主诉不可靠 缺乏镇痛管理相应的临床知识 过度担心镇痛药物的不良反应、医源性滥用等 对镇痛药物的疗效和副作用掌握不够 对疼痛的理解有误www.americanpainsociety.org/uploads/pdfs/npc/section_1.pdf?临床医生对“疼痛”可能存在的错误认识更愿意相信自己的眼睛（患者面部表情痛苦或行走困难等），而不愿相信患者的主诉老年人和有意识障碍的人群无法使用疼痛评估工具疼痛一定要伴随相应的体征或行为异常或可见的组织损伤没有明显的身体原因或疼痛程度超过预期，则属于心源性疼痛所有人群对疼痛的感受阈值是相同的曾经经历过疼痛会让患者对疼痛的耐受
16、程度增强必须要先找到疼痛的原因才能处理疼痛症状非癌痛不像癌痛那么难以忍受长期服用或者到门诊要求处方镇痛药的患者一定是药物依赖或成瘾服用阿片类药物会导致患者成瘾安慰剂能产生效果的患者是诈病新生儿、婴儿或儿童的疼痛感知程度低www.americanpainsociety.org/uploads/pdfs/npc/section_1.pdf?从社会角度看镇痛不足的原因 过度担心镇痛药物滥用或成瘾的问题 对药物耐受、躯体依赖、精神依赖的概念混淆 认为“忍痛”是一种美德www.americanpainsociety.org/uploads/pdfs/npc/section_1.pdf?镇痛不足原因之小结
17、 诊断早期没有采用正确的评估工具，甚至只是医生主观判断患者疼痛情况 早期忽视患者的疼痛，导致痛阈降低，疼痛症状加重 对各类镇痛药物的使用时机掌握不足，过度担心镇痛药物的成瘾性有效镇痛：早期干预至关重要！镇痛，需要有正确的方法，还要选择恰当的时机。及时有效控制疼痛，预防急性痛向慢性痛的迁延显得至关重要。目前已证实几乎所有术后疼痛患者的围手术期，如给予良好的镇痛措施可降低其对镇痛药的需求并改善术后几个月的功能状态。www.americanpainsociety.org/uploads/pdfs/npc/section_1.pdf?疼痛的处理需要多管齐下，可能是一个长期的过程 疼痛是一种复杂的疾病，
18、单一的治疗方法是无法有效达到镇痛效果。疼痛的治疗需要复杂的、多种方法。术后如果仅仅采取按需注射吗啡类药物控制疼痛，那么50%的患者的疼痛症状将无法得到有效缓解。据统计，对于那些疼痛得到有效控制的患者，整个疼痛治疗过程需要持续差不多半年。www.americanpainsociety.org/uploads/pdfs/npc/section_1.pdf?没有有效干预情况下，急性疼痛可向慢性疼痛快速迁移 急性疼痛可以快速发展为慢性疼痛 已有临床观察结果说明急性损伤后数小时内即可触发长期的持续性疼痛发生的生物学和心理学基础。如果对疼痛反应的抑制机制没有和放大机制同时启动，那么任何微小的损伤都可发展为慢性疼痛。短暂的组织损伤几个月后机体的反应可能在损伤发生的当天就已经被决定了。徐建国等.2007年，疼痛药物治疗学?总结 骨科患者常伴随各种疼痛症状 疼痛严重影响了患者的生理功能和生活质量 疼痛的发生是一个复杂的过程，对急性疼痛的早期有效干预对患者预后有着积极的影响消除疼痛，无痛身心！
