1、新版医疗机构病历管理规定新版医疗机构病历管理规定讲课涉及的相关卫生部规章讲课涉及的相关卫生部规章 医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定20132013年年1111月月2222日发布，日发布，20142014年年1 1月月1 1日施行日施行 病历书写基本规范病历书写基本规范20102010年年1 1月月2222日发布，日发布，20102010年年3 3月月1 1日施行日施行 电子病历基本规范电子病历基本规范20102010年年2 2月月2 2日发布，日发布，20102010年年4 4月月1 1日施行日施行 电子病历系统功能规范电子病历系统功能规范20102010年年1212月月3030日发布
2、，日发布，20112011年年1 1月月1 1日施行日施行第一篇第一篇 医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定 概况：概况：7 7章章3232条条第一章第一章 总则（总则（6 6）第二章第二章 病历的建立（病历的建立（3 3）第三章第三章 病历的保管（病历的保管（5 5）第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制（9 9）第五章第五章 病历的封存与启封病历的封存与启封（4 4）第六章第六章 病历的保存病历的保存（3 3）第七章第七章 附则附则（2 2）第一章第一章 总则总则第一条第一条 立法宗旨和目的立法宗旨和目的 第一条第一条为为加强加强医疗机构
3、病历管理，医疗机构病历管理，保障保障医疗质量医疗质量与安全，与安全，维护维护医患双方的合法权益，制定本医患双方的合法权益，制定本规定。规定。为何没有写根据为何没有写根据医疗事故处理条例医疗事故处理条例制制定？定？条例条例是否仍然现行有效？是否仍然现行有效？第二条第二条 病历、病案的概念病历、病案的概念 第二条第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、的文字、符号、图表、影像影像、切片切片等资料的等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成历归档以后形成病案病案。参考：病历的概念参考：病
4、历的概念 病历书写基本规范病历书写基本规范第一条病历是指医务人员在医疗活动过第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历。第三条第三条 适用范围适用范围 第三条第三条本规定适用于本规定适用于各级各类各级各类医疗机构对病历的医疗机构对病历的管理。管理。问题：是否适用在中国的外国医院？问题：是否适用在中国的外国医院？第四条第四条 病历的形式病历的形式 第四条第四条按照病历记录形式不同，可区分为按照病历记录形式不同，可区分为纸质病纸质病历历和和电子病
5、历电子病历。电子病历与纸质病历具有。电子病历与纸质病历具有同同等效力等效力。参考：电子病历的概念参考：电子病历的概念 电子病历基本规范电子病历基本规范第三条第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数据、影像等数字化信息数字化信息，并能实现存储、管理、，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式病历的一种记录形式。使用使用文字处理软件文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于编辑、打印的病历文档，不属于
6、本规范所称的电子病历。本规范所称的电子病历。参考：打印病历的概念参考：打印病历的概念 病历书写基本规范病历书写基本规范第三十一条第三十一条打印病历打印病历是指应用字处理软件编辑生是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如成并打印的病历（如WordWord文档、文档、WPSWPS文档等）。打文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员相应医务人员手写签名手写签名。参考：电子病历的版本参考：电子病历的版本 电子病历基本规范电子病历基本规范第二十二条第二十二条 对目前还不能电子化的植入材对目前还不能电子化的植入材料料条形码、知情同意
7、书条形码、知情同意书等医疗信息资料，可等医疗信息资料，可以采取措施使之信息以采取措施使之信息数字化数字化后纳入电子病历后纳入电子病历并留存原件。并留存原件。第二十三条第二十三条 归档后的电子病历采用电子数归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可据方式保存，必要时可打印纸质版本打印纸质版本。第五条第五条 病历管理制度病历管理制度 第五条第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责负责病历和病案管理病历和病案管理工作。工作。医疗机构应当建立病历质量医疗机构应当建立病历质量定期检查
8、、评定期检查、评估估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的的质量管理质量管理。第六条第六条 保护患者隐私保护患者隐私 第六条第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。患者的病历资料。电子病历基本规范电子病历基本规范第十六条规定：第十六条规定：对操作人员的权限实行分对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的级管理，保护患者的隐私隐私。第二章第二章 病历的建立病历的建立第七条第七条 病历编号制度病历编号制度 第七条第七条医疗机构应当建立门
9、（急）诊病历和住院病历编号医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立制度，为同一患者建立唯一的标识号码唯一的标识号码。已建立电。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身与患者身份证明编号相关联份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。均能对病历进行检索。门（急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子门（急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。页码。参考：电子病历相关要求参考：电子病历相关要求 电子病历基本规范电子病历基本规范第十一条电子病历系统应当为患者建立第十一条电子病
10、历系统应当为患者建立个人信息数据库个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识唯一标识号码号码并确保与患者的医疗记录相对应。并确保与患者的医疗记录相对应。第八条第八条 规范书写病历规范书写病历 第八条第八条医务人员应当按照病历书写基本规范医务人员应当按照病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和中医电子病
11、历基本基本规范（试行）和中医电子病历基本规范（试行）要求书写病历。规范（试行）要求书写病历。第九条（第九条（1 1）住院病历排序）住院病历排序 第九条第九条住院病历应当按照以下顺序排序住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护
12、理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。、医学影像检查资料。第九条（第九条（2 2）病案装订顺序）病案装订顺序 第九条第九条病案应当按照以下顺序装订保存病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查、麻醉同意书、麻
13、醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。理记录。第三章第三章 病历的保管病历
14、的保管第十条第十条 病历保管者病历保管者 第十条第十条门（急）诊病历原则上由门（急）诊病历原则上由患者负责保管患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊建立门（急）诊电子病历电子病历的，的，经患者或者其经患者或者其法定代理人同意法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。医疗机构负责保管。住院病历由住院病历由医疗机构负责保管医疗机构负责保管。第十一条第十一条 门诊检验结果的交付门诊检验结果的交付 第十一条第十一条门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将应当将检
15、查检验结果检查检验结果及时交由患者保管。及时交由患者保管。第十二条第十二条 门诊病历的归档门诊病历的归档 第十二条第十二条门（急）诊病历由医疗机构保管的，医疗门（急）诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后机构应当在收到检查检验结果后2424小时内小时内，将检查检验结果归入或者录入门（急）诊病将检查检验结果归入或者录入门（急）诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门（急）诊病历将门（急）诊病历归档归档。第十三条（第十三条（1 1）住院病历保管与携带住院病历保管与携带 第十三条第十三条患者住院期间，住院病历由所在病区统一患者住院期间，住
16、院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的病历带离病区时，应当由病区指定的专门人专门人员负责携带和保管员负责携带和保管。第十三条（第十三条（2 2）住院病历归档）住院病历归档 第十三条第十三条医疗机构应当在收到住院患者检查检验结医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后果和相关资料后2424小时内小时内归入或者录入住院归入或者录入住院病历。病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理。者专（兼）职人员统一保存、管理。第十四条第十四条 严禁
17、严禁涂改涂改、伪造伪造病历病历 第十四条第十四条医疗机构应当严格病历管理，任何人不得医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改随意涂改病历，严禁病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取夺、窃取病历。病历。参考：电子病历相关规定参考：电子病历相关规定 电子病历基本规范电子病历基本规范第十三条电子病历系统应当满足国家信第十三条电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。电子病历。第四章病历的借阅与复制第四章病历的借阅与复制第十五条第十五条 禁止擅自查阅病历禁止
18、擅自查阅病历 第十五条第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，部门或者人员外，其他任何机构和个人不得其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历擅自查阅患者病历。问题：护士可否查看患者病历？问题：护士可否查看患者病历？参考：电子病历相关规定参考：电子病历相关规定 电子病历基本规范电子病历基本规范第二十五条医疗机构应当建立电子病历第二十五条医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有
19、关医信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立应权限，建立电子病历使用日志电子病历使用日志，记录使用记录使用人员、操作时间和内容人员、操作时间和内容。未经授权，任何单。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。第十六条第十六条 科研教学查阅病历科研教学查阅病历 第十六条第十六条其他医疗机构及医务人员因其他医疗机构及医务人员因科研、教学科研、教学需需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方机构提
20、出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当可查阅、借阅。查阅后应当立即归还立即归还，借阅，借阅病历应当在病历应当在3 3个工作日内个工作日内归还。查阅的病历归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。资料不得带离患者就诊医疗机构。第十七条第十七条 病历复制权利人病历复制权利人 第十七条第十七条医疗机构应当受理下列医疗机构应当受理下列人员和机构人员和机构复制或复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者（二）死亡患者
21、法定继承人或者其代理人其代理人.问题：未成年人的问题：未成年人的委托代理人委托代理人是谁？是谁？第十八条第十八条 查阅复制的手续查阅复制的手续 第十八条第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供时，应当要求申请人提供有关证明材料有关证明材料，并，并对申请材料的对申请材料的形式进行审核形式进行审核。第十八条第十八条 查阅复制的手续查阅复制的手续（一）申请人为患者本人的，应当提供其（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；有效身份证明；（二）申请人为患者代
22、理人的，应当提供（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者人与患者代理关系的法定证明材料代理关系的法定证明材料和授权委和授权委托书；托书；第十八条第十八条 查阅复制的手续查阅复制的手续（三）申请人为死亡患者法定继承人的，（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；关系的法定证明材料；法定继承人范围及继承顺序法定继承人范围及继承顺序 继承法继承法第十条第十条
23、遗产按照下列顺序继承：遗产按照下列顺序继承：第一顺序：配偶、子女、父母。第一顺序：配偶、子女、父母。第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母继承开始后，由第一顺序继承人继承，第继承开始后，由第一顺序继承人继承，第二顺序继承人不继承。没有第一顺序继承人二顺序继承人不继承。没有第一顺序继承人继承的，由第二顺序继承人继承。继承的，由第二顺序继承人继承。法定继承人范围及继承顺序法定继承人范围及继承顺序本法所说的本法所说的子女子女，包括婚生子女、非婚生，包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有扶养关系的继子女。子女、养子女和有扶养关系的继子女。本法所说的本法所说的父母父母，包
24、括生父母、养父母和，包括生父母、养父母和有扶养关系的继父母。有扶养关系的继父母。本法所说的本法所说的兄弟姐妹兄弟姐妹，包括同父母的兄弟，包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或者同母异父的兄弟姐妹、姐妹、同父异母或者同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有扶养关系的继兄弟姐妹。养兄弟姐妹、有扶养关系的继兄弟姐妹。第十八条第十八条 查阅复制的手续查阅复制的手续（四）申请人为死亡患者法定继承人代理（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明
25、材料，代患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人理人与法定继承人代理关系的法定证明材料代理关系的法定证明材料及授权委托书。及授权委托书。第十九条第十九条 可复制病历的范围可复制病历的范围 第十九条第十九条医疗机构医疗机构可以为申请人复制可以为申请人复制门（急）诊病历和门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特院记录、输血治疗知情同
26、意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。患者是否可复制全部病历呢？患者是否可复制全部病历呢？参考：可复制病历范围的争论参考：可复制病历范围的争论侵权责任法侵权责任法第第6161条医疗机构及其医条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用理资料、护理记录、医疗费用等等病历资料。病历资料。患者要求查阅、复制患者要求
27、查阅、复制前款规定前款规定的病历资料的病历资料的，医疗机构应当提供。的，医疗机构应当提供。参考：可复制病历范围的争论参考：可复制病历范围的争论 条例条例第十条规定：第十条规定：患者患者有权复印有权复印其门诊病历、住院志、体温其门诊病历、住院志、体温单、单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录录以及国务院卫生行政部门规定的以及国务院卫生行政部门规定的其他其他病历病历资料。资料。立法模式：立法模式：列举式列举式概括性概
28、括性条款条款(非穷尽非穷尽)参考：可复制病历范围的争论参考：可复制病历范围的争论 医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定第第1515条规定条规定医疗机构可以为申请人复印或者复制的病医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院
29、记录。出院记录。问题：问题：限制性规定限制性规定。参考：可复制病历范围的争论参考：可复制病历范围的争论 条例条例第十六条规定：第十六条规定：发生医疗事故争议时，发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。复印件，由医疗机构保管。立法模式：立法模式：列举式条款列举式条款（穷尽式）（穷尽式）参考：可复制病历范围的争论参考：可复制病历范围的争论
30、医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定第第1919条规定条规定第十九条发生医疗事故争议时，医疗机第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录记录等。等。问题：问题：扩充性规定。扩充性规定。精神卫生法精神卫生法相关规定相关规定第四十七条医疗机构及其医务人员应当第四十七条医疗机构及其医务人员应当在病历资
31、料中如实记录精神障碍患者的病情在病历资料中如实记录精神障碍患者的病情、治疗措施、用药情况、实施约束、隔离措、治疗措施、用药情况、实施约束、隔离措施等内容，并如实告知患者或者其监护人。施等内容，并如实告知患者或者其监护人。患者及其监护人可以查阅、复制病历资料患者及其监护人可以查阅、复制病历资料；但是，患者查阅、复制病历资料可能对其治但是，患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外。病历资料保存期限疗产生不利影响的除外。病历资料保存期限不得少于不得少于三十三十年。年。第二十条第二十条 其他人员复制病历其他人员复制病历 第二十条第二十条公安、司法、人力资源社会保障、公安、司法、人力资源社会
32、保障、保险保险以以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、或仲裁、商业保险审核商业保险审核等需要，提出审核、等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者提供患者部分或全部病历部分或全部病历：第二十条第二十条 其他人员复制病历其他人员复制病历（一）该行政机关、司法机关、保险或者（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取
33、病历负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；（二）经办人本人有效身份证明；（三）经办人本人有效工作证明（需与该（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。故技术鉴定部门一致）。第二十条第二十条 其他人员复制病历其他人员复制病历保险机构因保险机构因商业保险商业保险审核等需要，提出审审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供提供保险合同复印件保险合同复印件、患者本人或者其代理、患者本人或者其代理人同意的
34、法定证明材料；患者死亡的，应当人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。或者其代理人同意的法定证明材料。合同或合同或者法律另有规定的除外。者法律另有规定的除外。第二十一条第二十一条 未完成病历的复制未完成病历的复制 第二十一条第二十一条按照病历书写基本规范和中医病历按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，书写基本规范要求，病历尚未完成病历尚未完成，申请，申请人要求复制病历时，可以人要求复制病历时，可以对已完成病历先行对已完成病历先行复制复制，在医务人员按照规定完成病历后，再，在医务人
35、员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。对新完成部分进行复制。第二十二条第二十二条 病历复制的程序病历复制的程序 第二十二条第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，门或专（兼）职人员，在规定时间内在规定时间内将需要将需要复制的病历资料送至指定地点，并在复制的病历资料送至指定地点，并在申请人申请人在场在场的情况下复制；复制的病历资料经申请的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机加盖医疗机构证明印
36、记构证明印记。参考：电子病历相关规定参考：电子病历相关规定 电子病历基本规范电子病历基本规范第三十一条复印或者复制的病历资料经第三十一条复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历历纸质版本上加盖证明印记纸质版本上加盖证明印记，或提供，或提供已锁定已锁定不可更改的病历电子版不可更改的病历电子版。第二十三条第二十三条 复制病历收费复制病历收费 第二十三条第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。取工本费。第五章病历的封存与启封第五章病历的封存与启封第二十四条第二十四条 病历封存程序病历封存
37、程序 第二十四条第二十四条依法需要封存病历时，应当在医疗机构或依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历情况下，对病历共同进行确认共同进行确认，签封，签封病历复病历复制件制件。参考：电子病历相关规定参考：电子病历相关规定 电子病历基本规范电子病历基本规范第三十二条发生医疗事故争议时，应当第三十二条发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下在医患双方在场的情况下锁定电子病历锁定电子病历并制并制作完全相同的作完全相同的纸质版本供封存纸质版本供封存，封存的纸质，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。病历资料由医疗机构
38、保管。第二十四条第二十四条 病历封存程序病历封存程序医疗机构申请封存病历医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人但患者或者其代理人拒绝或者放弃拒绝或者放弃实施病历实施病历封存的，医疗机构可以在封存的，医疗机构可以在公证机构公证公证机构公证的情的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。历复制件。第二十五条第二十五条 封存病历的保管封存病历的保管 第二十五条第二十五条医疗机构负责封存病历复制件的保管。医疗机构负责封存病历复制件的保管。第二十六条第
39、二十六条 封存后原件的使用封存后原件的使用 第二十六条第二十六条封存后病历的封存后病历的原件可以继续记录和使用原件可以继续记录和使用。按照病历书写基本规范和中医病历按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，需要书写基本规范要求，病历尚未完成，需要封存病历时，封存病历时，可以对已完成病历先行封存可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。分进行封存。第二十七条第二十七条 封存病历的开启封存病历的开启 第二十七条第二十七条开启开启封存病历应当在封存病历应当在签封各方在场签封各方在场的情况的情况下实施。下实施。
40、第六章病历的保存第六章病历的保存第二十八条第二十八条 缩微技术的使用缩微技术的使用 第二十八条第二十八条医疗机构可以采用符合档案管理要求的医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩缩微技术微技术等对纸质病历进行处理后保存。等对纸质病历进行处理后保存。第二十九条第二十九条 病历保存期限病历保存期限 第二十九条第二十九条门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起时间自患者最后一次就诊之日起不少于不少于1515年年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起院之日起不少于不少于3030年年。第三十条第三十条
41、机构变更撤销后病历保存机构变更撤销后病历保存 第三十条第三十条医疗机构变更名称时，所保管的病历应当医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由由变更后医疗机构继续保管变更后医疗机构继续保管。医疗机构医疗机构撤销撤销后，所保管的病历可以由省后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指指定的机构按照规定妥善保管定的机构按照规定妥善保管。第七章附则第七章附则第三十一条第三十一条 解释权解释权 第三十一条第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释。本规定由国家卫生计生委负责解释。第
42、三十二条第三十二条 生效时间生效时间 第三十二条第三十二条本规定自本规定自20142014年年1 1月月1 1日起施行。原卫生部日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于和国家中医药管理局于20022002年公布的医疗年公布的医疗机构病历管理规定（卫医发机构病历管理规定（卫医发20022002193193号）同时废止。号）同时废止。第二篇第二篇 电子病历相关问题电子病历相关问题一、电子病历的合法性审查一、电子病历的合法性审查 辛某诉北京某医院医疗赔偿案辛某诉北京某医院医疗赔偿案原告方对医院提供的原告方对医院提供的“电子病历电子病历”的真实性提出了的真实性提出了异议。认为异议。认为院方提供的证据中有
43、打印的医嘱单、手院方提供的证据中有打印的医嘱单、手术记录，术记录，它们都是用电子文本生成的它们都是用电子文本生成的。电子病历是。电子病历是基于电子文本输入软件设计制造的，这些通用软件基于电子文本输入软件设计制造的，这些通用软件具有可修改性，曾经修改的日期、内容等经过覆盖具有可修改性，曾经修改的日期、内容等经过覆盖，无法查询原始记录。因此，电子病历违反了卫生，无法查询原始记录。因此，电子病历违反了卫生行政部门对病例的规定，也行政部门对病例的规定，也不符合法律对证据的基不符合法律对证据的基本要求。本要求。问题：电子病历是否具有法律效力？问题：电子病历是否具有法律效力？关于证据的合法性标准关于证据的
44、合法性标准 主体合法主体合法证据的主体必须符合有关法律的规定。这主要指各证据的主体必须符合有关法律的规定。这主要指各种种“人证人证”（鉴定人、证人等）。（鉴定人、证人等）。形式合法形式合法证据的形式必须符合有关法律的规定。例如必须以证据的形式必须符合有关法律的规定。例如必须以书面形式、当事人签字等。书面形式、当事人签字等。电子病历的合法性主要涉及形式合法性审查。电子病历的合法性主要涉及形式合法性审查。程序合法程序合法证据的收集程序或提取方法必须符合法律的有关规证据的收集程序或提取方法必须符合法律的有关规定。定。电子签名法电子签名法的颁布和实施的颁布和实施 颁布和实施颁布和实施20042004年
45、年8 8月月2828日由十届全国人大十一次会议通过了日由十届全国人大十一次会议通过了电子签名法电子签名法，将自，将自20052005年年4 4月月1 1日起施行。日起施行。意义重大意义重大中国电子商务领域的第一部法律，拉开了中国数字中国电子商务领域的第一部法律，拉开了中国数字时代的立法序幕。时代的立法序幕。该法同时也解决了电子病历系统实施中的主要法律该法同时也解决了电子病历系统实施中的主要法律问题，设定了合法电子病历应具备的条件，认可了问题，设定了合法电子病历应具备的条件，认可了电子病历的合法性。电子病历的合法性。数据电文的概念数据电文的概念 数据电文数据电文电子签名法电子签名法第第2 2条规
46、定：本法所称条规定：本法所称数据数据电文电文，是指以电子、光学、磁或者类似手段，是指以电子、光学、磁或者类似手段生成、发送、接收或者储存的信息。生成、发送、接收或者储存的信息。数据电文，包括但不限于电子数据交换、数据电文，包括但不限于电子数据交换、电子邮件、电报、电传或传真等。电子邮件、电报、电传或传真等。电子病历应属数据电文范畴。电子病历应属数据电文范畴。电子病历基本规范电子病历基本规范相关规定相关规定 第四条第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。等效力。意义意义第一次
47、以规章的形式确立了电子病历的合第一次以规章的形式确立了电子病历的合法性。法性。二、电子病历的真实性审查二、电子病历的真实性审查 电子签名法电子签名法第第5 5条条符合下列条件的数据电文，视为满足法律、法规规符合下列条件的数据电文，视为满足法律、法规规定的定的原件形式原件形式要求：要求：（一）能够有形地表现所载内容并可供随时调取查（一）能够有形地表现所载内容并可供随时调取查用；用；（二）能够可靠地保证自最终形成时起，（二）能够可靠地保证自最终形成时起，内容保持内容保持完整、未被更改。完整、未被更改。但是，在数据电文上增加背书以但是，在数据电文上增加背书以及数据交换、储存和显示过程中发生的形式变化
48、不及数据交换、储存和显示过程中发生的形式变化不影响数据电文的完整性。影响数据电文的完整性。二、电子病历的真实性审查二、电子病历的真实性审查 电子签名法电子签名法第第9 9条条审查数据电文作为证据的真实性，应当考虑以下因审查数据电文作为证据的真实性，应当考虑以下因素：素：（一）生成、储存或者传递数据电文方法的可靠性（一）生成、储存或者传递数据电文方法的可靠性（二）（二）保持内容完整性方法的可靠性保持内容完整性方法的可靠性；（三）用以鉴别发件人方法的可靠性；（三）用以鉴别发件人方法的可靠性；（四）其他相关因素。（四）其他相关因素。举证责任举证责任有关可靠性的举证责任将由医疗机构承担，电子病有关可靠
49、性的举证责任将由医疗机构承担，电子病历系统应当具备相应的可靠性。历系统应当具备相应的可靠性。二、电子病历的真实性审查二、电子病历的真实性审查 电子病历基本规范电子病历基本规范第十条第十条第十条规定：第十条规定：医务人员修改时，电子病历医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、系统应当进行身份识别、保存历次修改痕保存历次修改痕迹迹、标记准确的修改时间和修改人信息。、标记准确的修改时间和修改人信息。第十六条规定：第十六条规定：电子病历系统电子病历系统应当应当具备对具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能追溯能力力。二、电子病历的真实性审查二、电子病历的真实性
50、审查 电子病历基本规范电子病历基本规范第二十条门诊电子病历中的门（急）诊第二十条门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归归档后不得修改。档后不得修改。第二十一条住院电子病历随患者出院经第二十一条住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，上级医师于患者出院审核确认后归档，归档归档后由电子病历管理部门统一管理后由电子病历管理部门统一管理。三、电子签名及其法律效力三、电子签名及其法律效力 电子签名法电子签名法规定规定本法所称电子签名，是指数据电文中以电子形式所本法所称电子签名，是指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人
