1、早发医院获得性肺炎早发医院获得性肺炎(早发早发HAP)诊治策略诊治策略目目 录录早发早发HAP概述概述1早发早发HAP的病原学的病原学2早发早发HAP的诊断的诊断3早发早发HAP的治疗的治疗4医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)概念的产生概念的产生1990年以前年以前1992年年2019年年下呼吸道下呼吸道感染感染CAPHAPnon-VAPVAP1990年年医院获得性肺炎医院获得性肺炎定义定义u亦称医院内肺炎亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia,NP)，是指患者入，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h 后在医院后
2、在医院(包括包括老年护理院、康复院老年护理院、康复院)内发生的肺炎内发生的肺炎1医院获得性肺炎医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)1u是指入院是指入院48小时后发生的肺炎，而入院时无感染，也无潜在的小时后发生的肺炎，而入院时无感染，也无潜在的感染感染2医院获得性肺炎医院获得性肺炎21、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2019;22(4):201-203.2、汪复等。使用抗感染治疗学。、汪复等。使用抗感染治疗学。2019版。版。HAP分期分期u早发早发HAP 入院后入院后48 h并并4天内发生的
3、天内发生的HAPu晚发晚发HAP 入院后入院后5天发生的天发生的HAPu早发性发病：入院早发性发病：入院5 天、机械通气天、机械通气4 天，无高危因素天，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常，生命体征稳定，器官功能无明显异常u晚发性发病：入院晚发性发病：入院 5 天、机械通气天、机械通气 4 天和存在高危因天和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准1、ATS.Am J Respir Crit Care Med.2019;171.388412、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2019;2
4、2(4):201-203.社区获得性肺炎定义社区获得性肺炎定义社区获得性肺炎社区获得性肺炎12社区获得性肺炎社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)u 在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，在进入医院后平均潜伏期内发病的细菌性肺炎病原体感染，在进入医院后平均潜伏期内发病的细菌性肺炎u 是指在医院外罹患的感染性肺实质是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺含肺泡壁，即广义上的肺间质间质)炎症，包括具有明确潜伏期的致病菌感染而在入院后潜伏炎症，包括具有明确潜伏期的致
5、病菌感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎期内发病的肺炎1、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2019;29(10):651-655.2、肖永红等。临床抗生素学。、肖永红等。临床抗生素学。2019版。版。相关概念相关概念护理院相关性肺炎护理院相关性肺炎(healthcare-associated pneumonia，HCAP)u 下列任何病人发生的肺炎下列任何病人发生的肺炎最近最近90天在急性护理医院住过天在急性护理医院住过 2天天居住于养老院居住于养老院,或一些长期护理机或一些长期护理机构构过去的过去的30天内接受过静脉抗生素治天内接受过静脉
6、抗生素治疗、化疗或伤口感染护理，或在医疗、化疗或伤口感染护理，或在医院或院或门诊门诊进行进行血液透析血液透析治疗治疗Infect Dis Clin N Am.2019;18:939-962呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)u气管插管后气管插管后4872小时后发生小时后发生 的肺炎的肺炎病情转严重需接受气管内插管的病情转严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于病人虽然不属于VAP的范畴，的范畴，但治疗方案与但治疗方案与VAP 相同相同Early onset VAP(5天天)大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克
7、雷伯菌肺炎克雷伯菌(产产ESBL)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MSSAMRSA5天天多重耐药病原体多重耐药病原体敏感敏感菌株菌株ATS.Am J Respir Crit Care Med.2019;171:38841.肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属HAP发生时间与病原构成发生时间与病原构成早发早发HAP与晚发与晚发HAP的区别的区别早发早发HAP晚发性晚发性HAPHAP 4天天HAP 5 天天通常预后较好通常预后较好通常预后较差通常预后较差多由非多重耐药菌引起：如肺链、多由非多重耐药菌引起：如肺链、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、MSSA和和非耐药非耐药的
8、革兰阴性肠杆菌的革兰阴性肠杆菌(大肠杆菌、肠大肠杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等杆菌等)多由多由MDR菌所引起：菌所引起：包括包括G菌菌(55-85%)、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐药肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、耐药肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，以及菌，以及G菌菌(20-30%)，部分为，部分为MRSA病原菌通常多为内源性病原菌通常多为内源性CAP致病致病菌菌病原菌通常来源于定植于口咽部或病原菌通常来源于定植于口咽部或胃内容物的菌胃内容物的菌Am J Respir Crit Care Med.2019;171:388416.检出率检出
9、率%肺炎链肺炎链球菌球菌克雷克雷伯菌伯菌流感嗜流感嗜血杆菌血杆菌铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌金黄色葡金黄色葡萄球菌萄球菌其他其他 卡他莫卡他莫拉菌拉菌非典型非典型病原体病原体Song JH et al.International Journal of Antimicrobial agents.2019;31:107-114CAP病原分布病原分布肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等是CAP的常见致病菌的常见致病菌主要致病菌主要致病菌类型类型2天天5天天15天天CAP48h*HCAP5天天48hHAP 早期早期4天天HAP 晚期晚期流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌Am
10、 J Respir Crit Care Med.2019;171.38841嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌MSSA or MRSA肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌,大肠杆菌大肠杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌多为多重耐多为多重耐药菌株药菌株肠杆菌属肠杆菌属MSSA or MRSA铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌G菌为主菌为主,G菌比例菌比例较早发性较早发性HAP低低多为非多重耐药菌多为非多重耐药菌预后好预后好通常为多通常为多重耐药菌重耐药菌随着时间变化，不同类型肺炎致病菌随之变迁随着时间变化，不同类型肺炎致病菌随之变迁*HCAP 与与CAP 的一个
11、重要区别是感染的病原菌通常为多重耐药的一个重要区别是感染的病原菌通常为多重耐药(MDR)菌菌肺炎支原体肺炎支原体早发早发HAP与与CAP的区别的区别早发早发HAPCAP是指入院是指入院48小时后发生的肺炎，而入小时后发生的肺炎，而入院时无感染，也无潜在的感染院时无感染，也无潜在的感染是指在医院外罹患的感染性肺实质是指在医院外罹患的感染性肺实质(含含肺泡壁，即广义上的肺间质肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包炎症，包括具有明确潜伏期的致病菌感染而在括具有明确潜伏期的致病菌感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎入院后潜伏期内发病的肺炎病原主要由敏感细菌构成：肺炎链球病原主要由敏感细菌构成：肺炎链球菌、流感
12、嗜血杆菌、菌、流感嗜血杆菌、MSSA等等由细菌和非典型病原体构成：由细菌和非典型病原体构成：肺炎肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等链球菌、流感嗜血杆菌等1、汪复等。使用抗感染治疗学。汪复等。使用抗感染治疗学。2019版。版。2、Am J Respir Crit Care Med.2019;171.388413、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2019;29(10):651-655.目目 录录早发早发HAP概述概述1早发早发HAP的病原学的病原学2早发早发HAP的诊断的诊断3早发早发HAP的治疗的治疗4早发早发HAP诊断诊断区分患者为早发区分患者
13、为早发 HAP还是还是CAP并不重要，重要的是分析危险并不重要，重要的是分析危险因素，危险因素对推测病原有参考价值，从而指导治疗因素，危险因素对推测病原有参考价值，从而指导治疗入院后入院后48h并并4天内发生天内发生除外在入院后平均潜伏期内发病的除外在入院后平均潜伏期内发病的CAP肺炎诊断标准肺炎诊断标准Am J Respir Crit Care Med.2019;171.38841感染特殊病原的危险因素感染特殊病原的危险因素 来自来自CAP的经验的经验耐青霉素肺炎球菌耐青霉素肺炎球菌u10mg/d)u过去过去1个月中广谱抗生素应用个月中广谱抗生素应用 7天天u营养不良营养不良u外周血中性粒细
14、胞外周血中性粒细胞 20 mmHg-经常吸引会厌下分泌物经常吸引会厌下分泌物-倾倒管路中污染的沉淀物倾倒管路中污染的沉淀物优选肠道内营养优选肠道内营养强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗 早发早发HAP患者如发病前曾用过抗菌药物，或发病前患者如发病前曾用过抗菌药物，或发病前90d内内曾住院，则有较大可能为定植菌或曾住院，则有较大可能为定植菌或MDR病原菌感染，其病原菌感染，其处理与晚发处理与晚发HAP相同相同杨帆等。中国感染与化疗杂志。杨帆等。中国感染与化疗杂志。2019;6(6):420-423.目目 录录早发早发HAP概述概述1早发早发HAP的病原学的病原学2早发早发HAP的诊断的诊断3早发早发H
15、AP的治疗的治疗4HAP初始初始经验性经验性抗菌药物抗菌药物选择选择的流程图的流程图怀疑怀疑HAP、VAP或或HCAP晚发晚发(5 天天)HAP或或 MDR病原体的危险因素病原体的危险因素否否是是窄谱抗菌药物窄谱抗菌药物广谱抗菌药物针对广谱抗菌药物针对MDR病原体病原体ATS.Am J Respir Crit Care Med.2019;171:388-416怀疑怀疑HAP,VAP 或或HCAP取得取得LRT标本培养标本培养(定量或者半定量定量或者半定量)&显微镜检查显微镜检查48-72 小时临床改善小时临床改善 降阶梯治疗，如果降阶梯治疗，如果可能治疗可能治疗7-8天和天和再评估再评估寻找其
16、它病原体寻找其它病原体,并发症并发症,其它诊断其它诊断或者感染部位或者感染部位2&3天天:培养结果培养结果&临床反应评估临床反应评估:(体温，体温，WBC，胸部，胸部X线片，氧合，脓痰，血液动力学改变以及器官功能线片，氧合，脓痰，血液动力学改变以及器官功能)是是无无除非临床怀疑程度低或者除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应开始标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗:ATS分组和当地微生物学资料分组和当地微生物学资料培养培养-考虑停药考虑停药调整抗感染方案调整抗感染方案,寻找寻找其它病原体其它病原体,并发症并发症,其其它诊断或者感染部位它诊断或者感染部位培养培养
17、+培养培养+培养培养-ATS.Am J Respir Crit Care Med.2019;171:388-416早发性早发性HAP治疗原则治疗原则 来自来自HAP经验经验u 初始治疗强调经验治疗初始治疗强调经验治疗u 初始初始迅速给予足量广谱迅速给予足量广谱经验性抗生素治疗，经验性抗生素治疗，力图覆盖力图覆盖所有可所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌(包括包括MRSA)，以提高首，以提高首次用药的成功率次用药的成功率u 如果患者近期使用过抗生素，换用其他类抗生素如果患者近期使用过抗生素，换用其他类抗生素u 在初始经验性治疗时应广谱高效，待病原学报告后再有针对
18、在初始经验性治疗时应广谱高效，待病原学报告后再有针对性地调窄抗菌谱性地调窄抗菌谱u 对患者病情严重程度进行有效的评估以确定治疗方案对患者病情严重程度进行有效的评估以确定治疗方案Infect Dis Clin North Am.2019;18:939-62 The American Journal of Medicine.2019;118(7A):29S-38S早发性早发性HAP无无MDR危险因素者初始经验治疗危险因素者初始经验治疗可能病原体可能病原体u肺炎链球菌u流感嗜血杆菌uMSSAu革兰阴性肠杆菌(抗菌药物敏感)杆肠菌属杆肠菌属 大肠杆菌大肠杆菌 克雷伯菌属克雷伯菌属 变形杆菌属变形杆菌属
19、 粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌推荐抗菌药物推荐抗菌药物u头孢曲松头孢曲松 或或u莫西沙星莫西沙星，左氧氟沙星或环丙沙星左氧氟沙星或环丙沙星 或或u氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 或或u厄他培南厄他培南Am J Respir Crit Care Med.2019;171:388416 权威指南推荐权威指南推荐莫西沙星治疗莫西沙星治疗早发早发HAP，那，那么其治疗的优么其治疗的优势是什么呢？势是什么呢？拜复乐广谱覆盖早发拜复乐广谱覆盖早发HAP常见病原体常见病原体Gilbert DN et al.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2019致病菌致病菌
20、莫西莫西沙星沙星左氧氟左氧氟沙星沙星头孢头孢呋辛呋辛头孢头孢曲松曲松阿奇阿奇霉素霉素哌拉西林哌拉西林他唑巴坦他唑巴坦头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦G+菌菌肺炎链球菌肺炎链球菌+头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦：舒巴坦：未在全球未在全球上市上市(因安因安全性问题全性问题未被未被FDA批准批准)，故，故国际指南国际指南中无此药中无此药物的相关物的相关信息信息粪肠球菌粪肠球菌+OOO+屎肠球菌屎肠球菌OO金葡球菌金葡球菌(MSSA)+金葡球菌金葡球菌(MRSA)OOOOOG-菌菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌+流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌+大肠埃希菌大肠埃希菌+O+大肠杆菌大肠杆菌/克雷伯菌克雷伯菌(ESBL+)+OOO
21、肠杆菌肠杆菌+O+奇异变形杆菌奇异变形杆菌+O+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌O+厌氧菌厌氧菌脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌+OOO+梭菌属梭菌属(艰难梭菌艰难梭菌)OOOO消化链球菌消化链球菌+非典型非典型病原体病原体军团杆菌属军团杆菌属+OO+O衣原体衣原体+O肺炎支原体肺炎支原体+O+：通过临床有效或敏感菌超过：通过临床有效或敏感菌超过60%60%；：缺乏临床试验或：缺乏临床试验或30%-60%30%-60%敏感菌；敏感菌；O O：临床无效或敏感菌少于：临床无效或敏感菌少于30%30%；空白：尚无资料。；空白：尚无资料。早发早发HAP常见致病菌对常见致病菌对拜复乐保持较高的敏感性拜复乐保持较高的敏感性厌
22、氧菌主要包括：脆弱拟杆菌、多形拟杆菌、普通拟杆菌、厌氧消化链球菌、产气荚膜梭菌、梭状买芽孢杆菌属等厌氧菌主要包括：脆弱拟杆菌、多形拟杆菌、普通拟杆菌、厌氧消化链球菌、产气荚膜梭菌、梭状买芽孢杆菌属等1、刘又宁等刘又宁等.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2019;29(1):3-8 2、Edmiston CE,et al.Antimicrob Agen Chemother,2019,48:10121016 3、孙宏莉等、孙宏莉等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2009;9(2):106-112 4、张秀珍等、张秀珍等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2019;7(3):164
23、-1685、Jacobs E et al.International Journal of Antimicrobial Agents 2009(33):5257敏感性敏感性(%)拜复乐拜复乐对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的活性分别高达对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的活性分别高达100%和和98.3%N=152N=438N=31N=59N=550拜复乐在呼吸道组织具有强大的穿透力，拜复乐在呼吸道组织具有强大的穿透力，杀菌效果更强杀菌效果更强*穿透指数穿透指数=组织浓度组织浓度/血浆浓度血浆浓度 Burkhardt O et al.Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6)
24、:645-668.拜复乐可显著改善症状，稳定生命体征拜复乐可显著改善症状，稳定生命体征一项在德国一项在德国410所医院中进行的上市后监测研究，共所医院中进行的上市后监测研究，共2188例患者纳入研究并给予口服拜复乐例患者纳入研究并给予口服拜复乐400mg/日，观察其对于日，观察其对于CAP患者的细菌学疗效和耐受性患者的细菌学疗效和耐受性Landen H et al.Clin Drug Invest.2019;21(12):801-811感染患者频繁发作患者比例显著下降感染患者频繁发作患者比例显著下降体温体温38患者百分比患者百分比(%)接受拜复乐治疗的天数接受拜复乐治疗的天数严重呼吸道感染严重
25、呼吸道感染心率心率100次次/分分脓痰脓痰剧烈咳嗽剧烈咳嗽0123451020304050600莫西沙星静脉莫西沙星静脉/口服与头孢曲松静脉口服与头孢曲松静脉/头孢呋辛口服头孢呋辛口服:治疗治疗HAP疗效比较疗效比较Infection.2019;35:414420欧洲、澳大利亚、以色列、墨西哥和土耳其进行的一项跨国，多中心，前瞻性，随机，非欧洲、澳大利亚、以色列、墨西哥和土耳其进行的一项跨国，多中心，前瞻性，随机，非盲研究盲研究u 研究目的研究目的比较莫西沙星和比较莫西沙星和头孢曲松治疗无铜绿假单胞菌和其他非发酵革兰氏阴性菌感染风险头孢曲松治疗无铜绿假单胞菌和其他非发酵革兰氏阴性菌感染风险HA
26、P患者的患者的疗效和安全性疗效和安全性u 给药办法给药办法莫西沙星静脉莫西沙星静脉/口服口服 400mg，1次次/天天，治疗，治疗7-14天天头孢曲松头孢曲松 静脉静脉 2g，1次次/天，后改为头孢呋辛天，后改为头孢呋辛 500 mg 2次次/天天，治疗，治疗7-14天天u 入选对象入选对象 161名名轻轻-中度医院获得性肺炎中度医院获得性肺炎患者患者(87名男性，名男性，74名女性名女性)，下列患者下列患者 除外除外:APACHE II 20已知与非发酵菌感染已知与非发酵菌感染(如铜绿假单孢菌，不动杆菌属，如铜绿假单孢菌，不动杆菌属，嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌)可能增加的疾病状态：重症
27、医院获得性肺炎可能增加的疾病状态：重症医院获得性肺炎(ATS 标准标准),败血症败血症,结构性肺病如支扩结构性肺病如支扩u 主要终点主要终点评估治疗开始评估治疗开始3-5天后、完成治疗天后、完成治疗后后7-10天天内的内的临床疗效临床疗效完成治疗后完成治疗后31天不同时间内评估临床和细菌学疗效天不同时间内评估临床和细菌学疗效莫西沙星治疗莫西沙星治疗HAP临床有效率高于对照组临床有效率高于对照组95%CI(-10.9.7-18.36)95%CI(-9.7715.96)拜复乐疗效卓越，拜复乐疗效卓越，治疗后治疗后7-10天的临床有效率天的临床有效率高达高达87%有效率有效率()Infection.
28、2019;35:414420n=52/60n=50/60n=56/82n=56/77 循证依据循证依据:与年轻患者与年轻患者(65岁岁)或或使用对照药物的患者相比，使用对照药物的患者相比，老年老年患者使用拜复乐患者使用拜复乐后不良反应发后不良反应发生率或提前停药率并无增加生率或提前停药率并无增加Andryole VT et al.Drug Saf.2019.28(5),443452.评估老年患者口服莫西沙星的安全性，并比较莫西沙星与其他抗菌药物的安全性评估老年患者口服莫西沙星的安全性，并比较莫西沙星与其他抗菌药物的安全性 拜复乐肝肾双通道代谢，安全性更好拜复乐肝肾双通道代谢，安全性更好无需皮试
29、，无需皮试，每日一次每日一次 使用方便使用方便全球全球1.17亿人次使用，临床验证安全可靠亿人次使用，临床验证安全可靠 拜复乐组拜复乐组对照组对照组患者例数患者例数62705961所用药物所用药物拜复乐拜复乐-内酰胺类内酰胺类/大环内酯类大环内酯类/氟喹诺酮类或磺胺类氟喹诺酮类或磺胺类不良事件发生率不良事件发生率两组无明显差异两组无明显差异临床医生对所有呼吸道临床医生对所有呼吸道感染患者，使用拜复乐感染患者，使用拜复乐治疗的临床疗效和耐受治疗的临床疗效和耐受性的评价结果性的评价结果 临床医生认为应用患者对拜复乐耐受性好临床医生认为应用患者对拜复乐耐受性好汇总现有研究结果显示：拜复乐与对照组不良事件发生率相当汇总现有研究结果显示：拜复乐与对照组不良事件发生率相当“总之，当一例患者确实需要抗生素治疗时，总之，当一例患者确实需要抗生素治疗时，一定要使用某类抗生素中最有效的一个。这样一定要使用某类抗生素中最有效的一个。这样不仅可以获得良好的临床疗效，还可以预防抗不仅可以获得良好的临床疗效，还可以预防抗生素耐药性的发生。生素耐药性的发生。”Doern GV et al.clin infect dis 2019;33(suppl3):s187-192。
