1、 氧 疗 重症医学科-张雪庆氧疗发展史据历史上记载，氧气是由Joseph Priestley在1774年8月1日发现的。当他加热红色的氧化汞时，得到一种无色的气体，并且这种气体能使蜡烛燃烧的火焰更加明亮。于是他将气体装入一个倒置的钟型容器内，他本人和两支小老鼠首先试着呼吸这种“纯净”的气体，感到有一种“轻快和舒服的感觉”，他预言这种气体在不远的将来会成为一种时髦的物质。氧疗发展史1773年，瑞士的一名化学家Carl Wilhelm Scheele 也发现了氧气，Priestley 的朋友Antoine Lavoisier成功地重复了Priestley的试验，并将这种气体命名为氧气氧气。1958
2、年 Alvan Barach第一次将氧气规范地应用于细菌性肺炎的病人。1960年代中期产生便携式液体氧气,是家庭氧疗的一个革命。在20世纪60年代，研究人员开始系统地评价氧疗在慢性低氧血症患者中的有益作用，这些研究人员为现代氧疗奠定了基础，促进了此领域的发展。概述氧气治疗(oxygen therapy)：利用各种方式将含氧气体输送给人体，预防或纠正低氧血症，其根本目的在于提高机体氧输送。氧气治疗应被视为一种药物治疗手段，也存在剂量、疗程和并发症等问题。2019美国呼吸治疗协会（AARC）氧气治疗的临床指南 定义氧气治疗是预防或治疗缺氧的一种手段，所提供的吸氧浓度高于空气氧浓度 基本概念 低流量
3、：低流量：设备提供的氧气流速低于患者的吸气流速，患者在吸气时会有容积不等的空气被一同吸入，与患者的吸气流速、潮气量有关。1-2升/分 高流量：高流量：设备提供的氧气流速高于患者的吸气流速。6-8 升/分 低浓度：低浓度：一般将35%称为低浓度氧。较高浓度：较高浓度：一般将35%-50%称为较高浓度氧 高浓度：高浓度：一般将50%称为高浓度氧。适应症（2019美国呼吸治疗协会AARC)临床证实的低氧血症：两项指标：取动脉血进行血气分析观察氧分压（PaO2）和动脉血氧含量（SaO2），正常成人在正常休息状态下PaO2为80100mmHg，SaO2为9199%，当低于正常值时，可以确定为缺氧。其中氧
4、分压：6079 mmHg为轻度低氧血症 4059 mmHg为中度低氧血症 40 mmHg以下为重度低氧血症适应症（2019美国呼吸治疗协会AARC)怀疑存在低氧血症的紧急情况 严重创伤 急性心肌梗塞 麻醉或手术后短期氧气治疗局限性（2019美国呼吸治疗协会AARC)对于血液性缺氧和循环性缺氧，氧气治疗的效果有限当存在通气支持的指征时，氧气治疗不能替代机械通气氧疗的现状 住院患者普遍应用 50%的住院患者没有医嘱即接受氧疗Small D,Duha A,Wieskopf B,et al.Uses and misuses of oxygen in hospitalized patients.Am J
5、 Med 1992;92:591-595氧疗的方法 包括鼻导管,面罩吸氧、呼吸机供氧和高压氧等，各有一定适应症和优缺点。1鼻导管或鼻塞供氧 只适用于低流量吸氧，流量过高可使呼吸道黏膜干燥，分泌物硬结，故气体必须湿化并尽可能接近体温。吸入氧流量每增加1L，吸入氧浓度约增加4%。鼻导管吸氧简便易行，耐受性好，可长时间持续进行，不影响病人谈话及进食。缺点是不能达到较高的氧浓度，吸入浓度难于恒定，病人吸气流速较高或部分用口呼吸时，吸入氧浓度降低。1.鼻导管或鼻塞 恒定氧流量鼻导管或鼻塞优点 使用方便 耐受良好 活动自如,方便吃饭及交谈缺点 分钟通气量大的患者很难达到高的吸入氧浓度(6lpm,应更换其他
6、吸氧装置应更换其他吸氧装置 可能引起皮肤刺激或破溃 避免固定过紧 检查鼻孔或耳廓有无压迫鼻塞法 鼻塞法 用塑料制成的球状鼻塞代替鼻导管插入鼻前庭，供给患者氧气。优点：简单、舒适，易被病人接受。缺点；易脱落，病人睡眠时需固定。鼻塞规格有大、中、小号，大小以能塞住鼻孔为宜。临床表现氧气枕法 氧气枕法用氧气枕代替氧气筒供氧 一般用在氧气筒准备不及的危重患者抢救、转移患者途中或家庭病房等。使用时让患者的头部枕在氧气枕上，借助头部重力 使氧气流出 头罩式给氧法 头罩式给氧法 将透明的头罩放在新生儿、婴儿的头部，根据病情变化调节罩内氧浓度。此法安全、简单、舒适、有效。普通面罩 优点：无刺激性，用于张口呼吸
7、的病人。缺点：对进食饮水等造成不便。病人有拘束闭塞感。普通面罩 最常用的吸氧装置 密闭性差,通气孔较大 利于空气进入 储氧部分(reservoir)FiO2高于鼻导管,但仍不固定 FiO2 0.60 若患者为低通气,CO2可能蓄积在面罩内,造成高碳酸血症普通面罩优点 吸入氧浓度略高于鼻导管 0.60 差别不显著缺点 分钟通气量大的患者很难达到高FiO2 保持密闭是提高FiO2的前提 影响饮食及交谈 可能导致皮肤刺激 不适于长期使用 不准确普通面罩:注意事项 氧流量至少氧流量至少6 lpm 冲走呼出气中的冲走呼出气中的CO2 防止重复吸入防止重复吸入CO2 可以不使用湿化瓶可以不使用湿化瓶 将面
8、罩覆盖口,鼻及下巴,并将可弯曲金属条固定在鼻梁 调整头上的弹力带,以利固定并保证患者舒适普通面罩普通面罩储氧面罩(部分重复吸入)=普通面罩+储氧气囊 外观与非重复吸入面罩相似 储氧气囊与面罩之间没有单向活瓣 储氧气囊内充满氧气 提高FiO2 呼出气与气囊中氧气混合 呼气流量大于氧流量时储氧面罩(部分重复吸入)面罩上有单向活瓣,容许呼气,但吸气时空气不易进入,故可以提高FiO2 患者发生CO2潴留的可能性大储氧气囊面罩(部分重复吸入)储氧面罩(非重复吸入)=普通面罩+储氧气囊 储氧气囊与面罩之间有单向活瓣 面罩上也有单向活瓣 一侧 vs.两侧储氧气囊面罩(非重复吸入)储氧气囊面罩(非重复吸入)储
9、氧气囊面罩优点 更好控制FiO2 非插管及机械通气条件下提供最高的FiO2 短期应用有效 不会导致粘膜干燥缺点 需要密闭 可能导致不适 可能刺激皮肤 影响进食及交谈 无法进行雾化治疗 不应长期使用储氧气囊面罩:注意事项 任何时候储气囊必须保持充满状态任何时候储气囊必须保持充满状态 如果吸气时储气囊塌陷超过一半如果吸气时储气囊塌陷超过一半,增加吸入氧流增加吸入氧流量量,直至观察到吸气时有少量放气直至观察到吸气时有少量放气 防止气囊打折 随时保持气囊自由膨胀 确保气囊与面部贴合良好,单向活瓣工作正常 不应使用湿化瓶不应使用湿化瓶低流量吸氧装置 FiO2可变 适用范围 病情稳定,呼吸形态正常 分钟通
10、气量 10 lpm 呼吸频率 20 25 bpm 潮气量 700 800 ml低流量吸氧装置:适应症 潮气量300 700 ml 呼吸频率 最大吸气流速Venturi面罩Venturi面罩Venturi面罩优点 提供恒定的FiO2 适用于COPD患者缺点 不能提供高的FiO2Venturi面罩:注意事项 确保氧流量与Venturi装置标记一致,才能保证FiO2准确 不应使用湿化瓶空气氧气混合器 利用中央供气系统50 psi的空气及氧气 可连接呼吸机 FiO2 0.21 1.00 可连接流量表(flow meter)气雾装置:雾化面罩 例如:雾化面罩(aerosol mask),面帐(face
11、tent),T管(T-piece),气管切开面罩(tracheostomy collar,tracheostomy mask)氧气通过湿化瓶,从另一端将空气吸入 需调节氧流量,提供超过分钟通气量,维持FiO2恒定的氧流量,将气体的流速调整为6-8L/分气雾装置:雾化面罩气雾装置:氧气帐 多用于儿童 FiO2难以控制 氧流量8 15 lpm 用途 哮吼 会厌炎气雾装置:T管气雾装置:气管切开面罩高流量吸氧装置 提供氧流量大于患者分钟通气量的三倍 40 lpm 保证患者所吸入的氧气不被空气稀释 FiO2维持恒定不同吸氧装置的比较吸气峰流速 分钟通气量约为15 L/min 假设为恒定流速(MV 15
12、 lpm)鼻导管吸氧2 L/min,同时吸空气13 L/min FiO2=(1 x 2+0.21 x 13)/15=0.31 假设为恒定流速(MV 30 lpm)鼻导管吸氧2 L/min,同时吸空气28 L/min FiO2=(1 x 2+0.21 x 28)/30=0.26低流量面罩 最大流量仅为15 L/min 吸氧浓度不固定氧疗初始设置不同吸氧装置的用途不同吸氧装置的用途停止氧疗的指标经过适当药物治疗，在呼吸室内空气静息状态下PaO260mmHg，并咨询专科医师确定是否可停止氧疗。氧气治疗的临床指南（2019美国呼吸治疗协会AARC)并发症并发症对于二氧化碳潴留患者，PaO2 60 mm
13、Hg可能造成呼吸抑制；2.FiO2 0.5时，有可能造成肺不张、氧中毒 和(或)白细胞功能抑制；3某些雾化和湿化设备可能受到细菌污染；4.纤支镜激光治疗时，应尽量降低给氧浓度，以免气管内燃火氧疗的并发症1.氧中毒：其特点是肺实质的改变。主要症状 胸骨下不适、疼痛、灼热感，继而出现呼吸增快、恶心、呕吐、烦躁、干咳。预防措施 避免长时间、高浓度氧疗及经常做血气分析，动态观察氧疗的治疗效果。2.肺不张：吸入高浓度氧气后，肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞时，其所属肺泡内的氧气被肺循环血液迅速吸收，引起吸入性肺不张。主要症状 烦躁，呼吸、心率增快，血压上升，继而出现呼吸困难、紫绀、昏迷。预防措施
14、鼓励病人作深呼吸，多咳嗽和经常改变卧位、姿势，防止分泌物阻塞。氧疗的并发症3.呼吸道分泌物干燥：应加强湿化和雾化吸入。氧气是一种干燥气体，吸入后可导致呼吸道粘膜干燥。主要症状 呼吸道分泌物粘稠，不易咳出，且有损纤毛运动。预防措施 氧气吸入前一定要先湿化再吸入，以此减轻刺激作用。4.晶状体后纤维组织增生：仅见于新生儿，以早产儿多见。主要症状 视网膜血管收缩、视网膜纤维化，最后出现不可逆转的失明。预防措施 应控制氧浓度和吸氧时间。氧疗的并发症5.呼吸抑制：见于型呼吸衰竭者（PaO2 降低PaCO2增高），由于PaCO2长期处于高水平，呼吸中枢失去了对二氧化碳的敏感性，呼吸的调节主要依靠缺氧对周围化
15、学感受器的刺激来维持，吸入高浓度氧，解除缺氧对呼吸的刺激作用，使呼吸中枢抑制加重，甚至呼吸停止。主要症状 呼吸抑制。预防措施 对型呼吸衰竭病人应给予低浓度、低流量（12Lmin）给氧，维持PaO2在8kPa即可。氧疗的并发症 6 火灾危险 7 湿化或雾化系统微生物污染氧气治疗的临床指南（2019美国呼吸治疗协会AARC)监测除常规临床观察项目外，应检测氧气治疗患者的氧分压或氧饱和度至少每日检查吸氧设备，当怀疑FiO2 漂移时，应使用氧浓度校正设备校正FiO2 临床应具备的专业知识与注意事项(一)所有氧疗设备应定期检查，使用前要再确认及检查。(二)评估气道是否通畅、呼吸音、呼吸形态、痰液性质、湿
16、气是否足够及是否需要加温。(三)评估治疗需求，依病人的需要，选择适当氧疗设备。(四)评估治疗效果，注意PaO 2、SpO2、生命征象变化是否改善。设备评估 1.所有氧气治疗相关设备，每天至少评估一次。2.观察氧气导管有无扭曲、阻塞、氧气装置有无漏气、氧气流量浮标是否到位准确。每日更换湿化瓶及湿化液，防止院内交叉感染。3.使用氧气时应悬掛严禁烟火的警示牌。哪些人需长期家庭氧疗符合以下三条中任何一条都可以进行长期家庭氧疗：1、临床状态稳定34周，无急性支气管炎、肺部炎症，心力衰竭，连续2周2次动脉血气分析结果：动脉血氧分压PaO260mmHg，血氧饱和度SaO288%。2、临床状态稳定，至少2次动
17、脉血气分析结果：动脉血氧分压PaO2为5559mmHg，且伴有继发性红细胞增多，肺动脉高压或肺心病右心衰竭，运动后PaO2下降10 mmHg的情况之一者。3、白天PaO255 mmHg，但夜间SaO275%或严重的睡眠呼吸暂停者。长期氧疗的护理 1、对于要长期氧疗的患者来说，吸入的氧气以温度37，湿度80%左右为宜，在湿化瓶中盛5070温水达瓶容积的1/31/2，每日更换，使氧气通过后达到加温、湿化的效果，保证适宜的温度、湿度的氧气吸入。长期氧疗的护理2、病人不遵守氧疗医嘱原因：在长期的氧疗护理中发现，对氧疗知识缺乏的患者不遵守医嘱的具体原因有：舒适的改变、不愿长时间受约束、对吸氧产生恐惧心理
18、、经济原因、认为吸氧作用不大、在吸氧流速上与邻近病员攀比，对以上原因护士要加强健康宣教力度，勤巡视病房，多观察，使氧疗顺利进行。长期氧疗的益处 1.减轻低氧血症，满足组织代谢的需要。2.缓解低氧引起的肺动脉高压，减轻红细胞增多症，降低血液黏稠度，减轻右心室负担，延缓肺心病的发生发展。3.吸氧可以缓解支气管痉挛、减轻呼吸困难，改善通气功能障碍。4.改善患者体质，改善睡眠和大脑功能，提高运动耐力和生命质量。5.改善慢性阻塞性肺疾病，延长生命。6.减少住院次数，节约医疗费用。评估长期氧疗的有效性 在氧疗过程中要观察病人精神和神志的变化、发绀和皮肤的变化、呼吸和心率的变化、血压和周围循环的变化、眼球结
19、膜水肿情况，注意是否有喘憋和进行性呼吸困难。根据病情监测血气分析、动脉血氧饱和度，可采用耳测氧计测定SaO2、经皮测定氧和CO2分压氧疗所致二氧化碳潴留 罕见 传统解释并不成立 分钟通气量和呼吸频率并不改变 可能原因 氧疗缓解缺氧性血管收缩,从而导致死腔通气增加 低氧及高碳酸时呼吸驱动力反应下降 血红蛋白被O2饱和后,携带CO2的能力下降Robinson TD,Freiberg DB,Regnis JA,Young IH.The role of hypoventilation and ventilation-perfusion redistribution in oxygen-induced hypercapnia during acute exacerbations of COPD.Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1524-1529.氧气吸入的浓度 总结 氧疗不能使用过度,不应将氧疗作为常规 PaO2和SaO2不应作为氧疗指标 注意各种吸氧装置的区别氧疗装置的分类高流量装置
