1、 类风湿性关节炎病人的护理类风湿性关节炎病人的护理 病因与发病机制病因与发病机制病理及临床表现病理及临床表现概述概述常用护理诊断与措施常用护理诊断与措施实验室及其他检查实验室及其他检查诊断要点及治疗要点诊断要点及治疗要点病病Diagram 2 Diagram 2发发病病 抗原（感染因子）抗原（感染因子）T T淋巴细胞的淋巴细胞的识别和活化识别和活化 免疫反应免疫反应 产生抗体产生抗体 关节炎症反应和破坏关节炎症反应和破坏病病v 基本病理改变：滑膜炎基本病理改变：滑膜炎v 造成关节畸形的主要病理基础：绒毛，又称血管翳造成关节畸形的主要病理基础：绒毛，又称血管翳v 血管炎：类风湿结节血管炎：类风湿
2、结节临临床床功能障碍功能障碍关节关节畸形畸形强直强直晨僵晨僵疼痛疼痛肿胀肿胀临临床床表表v晨僵晨僵 患者晨起后或经过一段时间停止活动后，病变关节出患者晨起后或经过一段时间停止活动后，病变关节出现僵硬，活动受限，影响翻身、扣衣扣、握拳等活动，现僵硬，活动受限，影响翻身、扣衣扣、握拳等活动，需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失，称为需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失，称为 持续时间至少持续时间至少 1 小时者意义较大。小时者意义较大。晨僵出现在晨僵出现在 95 以上的以上的 RA 患者。晨僵持续时间和患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比，关节炎症的程度呈正比，它常被作为观察本病活动指它常被作为观
3、察本病活动指标之一标之一。临临床床表表v关节疼痛往往是关节疼痛往往是RA最早症状最早症状易受累的关节依次为易受累的关节依次为 腕关节腕关节 近端指间关节近端指间关节 掌指关节掌指关节 跖趾关节跖趾关节 其次是膝其次是膝(knee)踝踝(ankle )肘肘(elbow)肩肩(shoulder)等等.RA很少侵犯远端指间关节很少侵犯远端指间关节.临临床床表表临临床床表表常见常见RA手关节畸形有五种手关节畸形有五种:v 尺侧偏移尺侧偏移(ulnar deviation)v 天鹅颈畸形天鹅颈畸形(swan-neck deformity)v 钮扣花畸形钮扣花畸形(boutonniere deformit
4、y)v 槌状指畸形槌状指畸形(mallet-finger deformity)v 望远镜手望远镜手(opera-glass hand)临临床床表表v尺侧偏移尺侧偏移(ulnar deviation)右手尺侧偏斜畸右手尺侧偏斜畸形形因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均以掌指关节为轴心，因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均以掌指关节为轴心，向小指一侧偏斜，导致手的向小指一侧偏斜，导致手的“之之”字形。字形。临临床床表表临临床床表表v天鹅颈畸形天鹅颈畸形(swan-neck deformity)表现为掌指关节屈曲，近端指间关节过伸，远端指间关表现为掌指关节屈曲，近端指间关节过伸，
5、远端指间关节屈曲。从侧面看上去，很像鹅的颈部。节屈曲。从侧面看上去，很像鹅的颈部。临临床床表表临临床床表表表现为近端指间关节完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位，表现为近端指间关节完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位，远端指间关节过伸。远端指间关节过伸。v钮扣花畸形钮扣花畸形(boutonniere deformity)临临床床表表右手右手“纽扣花纽扣花”畸形畸形外观表现外观表现X线表现线表现临临床床表表第、手指关节呈天鹅颈样畸形第、手指关节呈天鹅颈样畸形第手指关节呈纽扣花样畸形第手指关节呈纽扣花样畸形临临床床表表v 槌状指畸形槌状指畸形(mallet-finger deformity)指伸屈肌腱
6、不完全撕裂，使肌腱延长，而形成远端指间关节指伸屈肌腱不完全撕裂，使肌腱延长，而形成远端指间关节的屈曲畸形。的屈曲畸形。临临床床表表临临床床表表v望远镜手望远镜手(opera-glass hand)因掌指骨骨端骨质大量吸收，以致手指明显缩短，手指皮肤有因掌指骨骨端骨质大量吸收，以致手指明显缩短，手指皮肤有明显明显“风琴样风琴样”皱纹，手指关节松弛不稳，且有异常的侧向活皱纹，手指关节松弛不稳，且有异常的侧向活动。受累手指可被拉长或缩短，好像古老的望远镜。动。受累手指可被拉长或缩短，好像古老的望远镜。全身表现全身表现类风湿结节类风湿结节干燥综合症干燥综合症及其他表现及其他表现类风湿血管炎类风湿血管炎
7、临临床床表表现现v全身表现全身表现 大部分病人起病缓慢，在出现明显的关节大部分病人起病缓慢，在出现明显的关节 症状前可有乏力、全身不适、发热、纳差等症症状前可有乏力、全身不适、发热、纳差等症状。状。少数病人起病较急剧，在数天内出现多个关少数病人起病较急剧，在数天内出现多个关节的症状。节的症状。类风湿结节类风湿结节v是本病较特异的皮肤表现，出现在是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者患者v多位于关节隆突部及受压部位（多位于关节隆突部及受压部位（肘部、关节鹰肘部、关节鹰嘴突、骶部嘴突、骶部）的皮下）的皮下v大小不一、质硬、无压痛、对称性分布大小不一、质硬、无压痛、对称性分布v多发生在多发生
8、在RA晚期和有严重的全身症状的患者，晚期和有严重的全身症状的患者，提示本病的活动提示本病的活动临临床床表表现现类风湿血管炎类风湿血管炎 多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者患者 累及中、小动脉，有时包括小静脉累及中、小动脉，有时包括小静脉 其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果 可导致下肢慢性溃疡、可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽肢端坏疽、肠穿孔、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等心肌梗死、脑血管意外等 是疾病严重的表现是疾病严重的表现临临床床表表现现临临床床表表现现v干燥综合症干燥综合症：3040病人出现，表现为病人出现，
9、表现为口干口干 眼干、肾小管酸中毒眼干、肾小管酸中毒v贫血贫血：小细胞低色素性小细胞低色素性 原因：疾病本身原因：疾病本身 非甾体抗炎药引起的胃肠道出血非甾体抗炎药引起的胃肠道出血 弗尔他（弗尔他（Felty）综合症：）综合症：RA伴有脾大、中性粒伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。v肾脏损害肾脏损害：肾淀粉样变性肾淀粉样变性实验室及其他检查实验室及其他检查v血液学检查血液学检查v关节滑液检查关节滑液检查 v关节关节X线检查线检查v类风湿结节活检类风湿结节活检血常规血常规：轻至中度贫血，活动期血小板增多：轻至中度贫血，活动期血小板增多
10、血沉增快，血沉增快，CRP增高增高70%类风湿因子类风湿因子RF阳性，滴度与本病活动性和严重性有阳性，滴度与本病活动性和严重性有关，是评价关，是评价RA活动性的指标之一。其他疾病及部分健康活动性的指标之一。其他疾病及部分健康人人RF也有可能阳性，因此对也有可能阳性，因此对RA的诊断不具有特异性的诊断不具有特异性血清补体在急性期和活动期常增高，合并血管炎则降低血清补体在急性期和活动期常增高，合并血管炎则降低手指和腕关节最有手指和腕关节最有价值价值混浊草黄色浆液，常混浊草黄色浆液，常超过超过3.5ml，RF因子因子诊诊断断19871987年美国风湿病协会（年美国风湿病协会（ACRACR）提出的修订
11、标准被广泛采用。）提出的修订标准被广泛采用。1 1、晨僵至少一小时（持续、晨僵至少一小时（持续6 6周）周）2 2、3 3个或个或3 3个以上关节肿胀（持续个以上关节肿胀（持续6 6周）周）3 3、腕、掌指关节或近端指间关节肿（持续、腕、掌指关节或近端指间关节肿（持续6 6周）周）4 4、对称性关节肿（持续、对称性关节肿（持续6 6周）周）5 5、皮下结节、皮下结节 6 6、手、手X X线改变（至少有骨质疏松或关节腔间隙的变窄）线改变（至少有骨质疏松或关节腔间隙的变窄）7 7、类风湿因子阳性（滴度、类风湿因子阳性（滴度1 1：2020）凡以上凡以上7 7条中具备条中具备4 4条或条或4 4条以
12、上者可确诊类风湿关节炎条以上者可确诊类风湿关节炎病例分析病例分析v患者，男，患者，男，45岁，岁，2012年年10月入院。患者既往月入院。患者既往体健，发病前体健，发病前1周（周（2010年年12月底）曾有发热（月底）曾有发热（38）咳嗽，经抗生素治疗）咳嗽，经抗生素治疗3天体温降至正常。天体温降至正常。2011年年1月初，间断出现双肩、肘、膝和足拇趾月初，间断出现双肩、肘、膝和足拇趾关节痛，无肿胀和活动受限，服吲哚美辛等药关节痛，无肿胀和活动受限，服吲哚美辛等药物几天关节痛可缓解，但易复发。物几天关节痛可缓解，但易复发。2012年年6月底月底相继出现双手、腕、踝、足拇趾关节和右膝关相继出现双
13、手、腕、踝、足拇趾关节和右膝关节持续性疼痛和肿胀、但无明显关节活动受限节持续性疼痛和肿胀、但无明显关节活动受限，晨僵，晨僵1小时，不伴发热、皮疹和指端变色。家小时，不伴发热、皮疹和指端变色。家族中无类似疾病患者，为进一步诊治入院。族中无类似疾病患者，为进一步诊治入院。病例分析病例分析v 体格检查：体格检查：T36，P84次次/分分,R18次次/分分,BP97/67mmHg。神志清楚。神志清楚，检查合作，双手食指及左手中指和小指近端指间关节，检查合作，双手食指及左手中指和小指近端指间关节，左手食指和中指及右拇指和小指掌指关节，双腕、右，左手食指和中指及右拇指和小指掌指关节，双腕、右膝和踝及双足拇
14、趾跖趾关节均有肿胀和压痛，双腕关节膝和踝及双足拇趾跖趾关节均有肿胀和压痛，双腕关节背伸轻度受限，双膝关节活动时有摩擦音，右手肘可见背伸轻度受限，双膝关节活动时有摩擦音，右手肘可见皮下结节。皮下结节。v 实验室及其他检查实验室及其他检查：ESR13mm/h，RF176Ku/L，CRP20mg/L，抗核抗体阴，抗核抗体阴性，血尿酸和肝、肾功能均正常。双手性，血尿酸和肝、肾功能均正常。双手X线片见左手食线片见左手食指和中指关节间隙变窄，其他部位无异常，双膝关节正指和中指关节间隙变窄，其他部位无异常，双膝关节正常。常。医疗诊断医疗诊断v类风湿性关节炎类风湿性关节炎一个以上的关节炎持续超过一个以上的关节
15、炎持续超过6周；周；有手有手PIPJ和和MCPJ及腕关节关节炎；及腕关节关节炎；对称性关节受累；对称性关节受累；1小时晨僵史；小时晨僵史；RF阳性；阳性；受累手关节的受累手关节的X线病变符合类风湿关线病变符合类风湿关节炎。节炎。依据？依据？治治疗疗姑息性手术手术治疗手术治疗一般治疗一般治疗左半结左半结肠切除肠切除术术乙状结乙状结肠切除肠切除术术药物治疗药物治疗糖皮糖皮质激质激素素非甾非甾体类体类抗炎抗炎药药急性期急性期休息，休息，关节制关节制动动恢复期进恢复期进行关节的行关节的功能锻炼功能锻炼和理疗和理疗改变改变病情病情抗风抗风湿药湿药关节关节置换置换滑膜滑膜切除切除手术手术一一般般v急急性性
16、期期休休息息，关关节节制制动动急性期休急性期休息，关节息，关节制动制动恢复期进恢复期进行关节的行关节的功能锻炼功能锻炼和理疗和理疗药药物物治治疗疗通过抑制环氧化酶（通过抑制环氧化酶（COXCOX），减少前列腺素），减少前列腺素的生物合成而呈现抗炎作用。的生物合成而呈现抗炎作用。分类分类 水杨酸类（阿司匹林）水杨酸类（阿司匹林）吲哚类（消炎痛、奇诺力）吲哚类（消炎痛、奇诺力）吡唑酮类（保泰松）吡唑酮类（保泰松）苯羧酸类（芬必得、萘普生）苯羧酸类（芬必得、萘普生）邻氨苯甲酸类（双氯芬酸）邻氨苯甲酸类（双氯芬酸）昔康类（美洛昔康、萘丁美酮昔康类（美洛昔康、萘丁美酮）昔布类（西乐葆）昔布类（西乐葆）药
17、药物物治治疗疗 （1 1）消消化化系系统统：胃胃肠肠道道反反应应、肝肝毒毒性性（2 2）肾肾毒毒性性：间间质质性性肾肾炎炎（3 3）血血液液系系统统：血血细细胞胞和和凝凝血血障障碍碍（4 4）水水盐盐代代谢谢：水水钠钠潴潴留留（5 5）神神经经系系统统：5 5%，头头痛痛、头头晕晕、耳耳鸣鸣、耳耳 聋聋失失眠眠、感感觉觉异异常常等等（6 6）其其他他：如如皮皮疹疹、哮哮喘喘v应应注注意意胃胃肠肠道道副副作作用用，不不能能两两种种同同时时用用。药药物物治治疗疗v塞来昔布塞来昔布COX-2特异性抑制剂特异性抑制剂催化人体正催化人体正常生理功能常生理功能所需的前列所需的前列腺素的合成腺素的合成环氧化
18、酶环氧化酶COX-1COX-2由炎由炎性刺性刺激所激所产生产生严重心血管严重心血管不良反应不良反应 药药物物治治疗疗之之v改善病情药：改善病情药：抗疟药，金制剂，青霉胺，抗疟药，金制剂，青霉胺，柳柳氮磺胺等氮磺胺等v细胞毒药物：细胞毒药物：甲氨蝶呤、环磷酰氨，雷公藤甲氨蝶呤、环磷酰氨，雷公藤等等v起效时间缓慢，起效时间缓慢，1-3个月起效，个月起效，6-12月作用达到月作用达到高峰，具有改善病程的作用。高峰，具有改善病程的作用。药药物物治治疗疗之之v作用机制：作用机制：叶酸合成拮抗剂，干扰核苷酸代谢而阻断了叶酸合成拮抗剂，干扰核苷酸代谢而阻断了DNADNA合成；同时合成；同时可抑制抗体反应和某
19、些炎症介质释放。可抑制抗体反应和某些炎症介质释放。v临床应用：临床应用：7.57.520mg20mg，QWQW，多口服。为治疗，多口服。为治疗RARA的的经典用药之一经典用药之一，用药，用药6 68 8周，病情可缓解，并可长期使用。周，病情可缓解，并可长期使用。v毒副作用：毒副作用：(1)(1)纳差，口腔炎等，可加叶酸片缓解，并不影响疗效。纳差，口腔炎等，可加叶酸片缓解，并不影响疗效。(2)(2)肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝脂肪肝)、糖尿病者、糖尿病者易出现。易出现。(3)(3)血细胞减少。血细胞减少。(4)(4)其他：增加感染机会，脱发
20、等。其他：增加感染机会，脱发等。故需要每月检查血、尿常规；每故需要每月检查血、尿常规；每3 3个月检查肝、肾功能。个月检查肝、肾功能。药药物物治治疗疗之之爱爱若若华华（Leflunpmide）v 新新型型免免疫疫调调节节药药v 抑制二氢乳清酸脱氢酶来抑制嘧啶核苷酸合成途径，最终抑制淋巴细胞的激活及增生 胃胃肠肠道道不不适适 皮皮疹疹、脱脱发发 神神经经系系统统症症状状 白白细细胞胞下下降降 肝肝酶酶升升高高副副作作用用药药物物v其他 云克（锝云克（锝-亚甲基二磷酸盐）亚甲基二磷酸盐）帕夫林 白芍总苷胶囊（TGP）正清风痛宁（青藤碱）等药药物物治治疗疗v糖皮质激素：强的松,甲强龙等，对关节肿痛、
21、抗炎、消炎止痛作用迅速v但，对病因、发病机理毫无影响，一旦停药短期内即复发v长期应用导致严重副作用，仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响器官功能者，或者经NSAIDS、慢作用药治疗效果不好、症状重、影响日常生活者。强的抗炎药效果不持久药药物物治治疗疗 骨骨质质疏疏松松 感感染染 代代谢谢紊紊乱乱消消化化系系统统 内内分分泌泌系系统统 神神经经系系统统 其其它它v患患者者可可出出现现满满月月脸脸、水水牛牛背背、躯躯干干肥肥胖胖、四四肢肢瘦瘦小小向向心心性性肥肥胖胖等等体体态态改改变变，还还可可出出现现痤痤疮疮、多多毛毛、皮皮肤肤紫紫纹纹药药物物治治疗疗外外科科手手v滑膜切除术滑膜切除术v人工关节
22、置换术人工关节置换术v其他软组织手术其他软组织手术v关节融合术关节融合术R RA A病病一）一）：1.1.讲解后果，取得配合。讲解后果，取得配合。2.2.观察病人症状。观察病人症状。3.3.晨僵护理晨僵护理 ：（1 1）晨起用热水浸泡僵硬的关节。）晨起用热水浸泡僵硬的关节。（2 2）睡眠时戴弹力手套保暖。）睡眠时戴弹力手套保暖。（3 3）疼痛者可服消炎止痛药）疼痛者可服消炎止痛药R RA A病病4.4.休息与体位：急性活动期限制关节活动，保休息与体位：急性活动期限制关节活动，保持关节功能位，不宜绝对卧床。持关节功能位，不宜绝对卧床。5.5.预防关节废用：症状控制后，鼓励早下床活预防关节废用：症
23、状控制后，鼓励早下床活动，但活动要适度。动，但活动要适度。R RA A病病6.6.用药护理：用药护理：（1 1）遵医嘱服药。）遵医嘱服药。（2 2）饭后服药。）饭后服药。（3 3）观察药物副作用。）观察药物副作用。（4 4）观察药物疗效。）观察药物疗效。R RA A病病二）预感性悲哀：与疾病久治不愈、关二）预感性悲哀：与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。节可能致残、影响生活质量有关。v 心理护理：与病人接触中要和蔼，采取心理疏导、心理护理：与病人接触中要和蔼，采取心理疏导、鼓励等方法，告诉病人不良心态对康复不利，应鼓鼓励等方法，告诉病人不良心态对康复不利，应鼓励病人自我护理。励病人
24、自我护理。v 建立社会支持：提供合适的环境使病人表达悲哀，建立社会支持：提供合适的环境使病人表达悲哀，尽量减少外界刺激，积极参与集体活动，建立社会尽量减少外界刺激，积极参与集体活动，建立社会支持网。支持网。v 对关节畸形致残的病人鼓励发挥健康肢体的作用。对关节畸形致残的病人鼓励发挥健康肢体的作用。R RA A病病v饮食的护理饮食的护理 宜给予足量的蛋白质、高维生素、营养丰宜给予足量的蛋白质、高维生素、营养丰富的饮食、宜清淡、易消化，忌辛辣、刺富的饮食、宜清淡、易消化，忌辛辣、刺激性食物。激性食物。R RA A病病v慢性疼痛的护理措施慢性疼痛的护理措施v告知患者卧床休息，急性期限制受累关节活动，
25、保护关节v给予心理护理，减轻患者心理压力，缓解紧张情绪v 注意保暖，避免寒冷，潮湿加重关节疼痛，指导患者起床时用温水洗脸、手，晚上用热水泡脚R RA A病病v躯体移动障碍的护理措施躯体移动障碍的护理措施v置床档防坠床，穿防滑鞋防跌伤置床档防坠床，穿防滑鞋防跌伤v增强病人及家属的安全意识增强病人及家属的安全意识v护理人员加强巡视病房，必要时协助病员活动护理人员加强巡视病房，必要时协助病员活动，保证病人安全，保证病人安全v当疼痛与活动有关时，使用辅助工具当疼痛与活动有关时，使用辅助工具v制定活动计划避免在关节僵硬时安排治疗、实制定活动计划避免在关节僵硬时安排治疗、实验或检查验或检查v鼓励病人在急性
26、期后加强关节的锻炼，缓解关鼓励病人在急性期后加强关节的锻炼，缓解关节僵硬，避免长时间不活动节僵硬，避免长时间不活动R RA A病病v知识缺乏的护理措施知识缺乏的护理措施v对病员进行疾病对病员进行疾病知识教育知识教育，使病人对疾病的发，使病人对疾病的发生、发展、预后及治疗的意义和过程有一定的生、发展、预后及治疗的意义和过程有一定的了解，能主动避免各种诱因了解，能主动避免各种诱因v正确正确指导病人指导病人用药方法和注意事项，提高病人用药方法和注意事项，提高病人药物治疗的依从性药物治疗的依从性v教会病人自觉进行教会病人自觉进行肢体活动及关节功能锻炼肢体活动及关节功能锻炼的的方法，防止肢体废用综合征，
27、教育病人适当锻方法，防止肢体废用综合征，教育病人适当锻炼，增强体质，坚持服药炼，增强体质，坚持服药健健康康v1、疾病的指导。、疾病的指导。v2、避免各种诱因。、避免各种诱因。v3、坚持服药治疗，减少复发。、坚持服药治疗，减少复发。v4、注意休息和坚持、注意休息和坚持治疗性锻炼治疗性锻炼。v5、复发时及时就诊，定期复查。、复发时及时就诊，定期复查。主动活动锻炼主动活动锻炼直腿抬高锻炼直腿抬高锻炼俯卧位屈膝锻炼俯卧位屈膝锻炼座椅位抬腿锻炼座椅位抬腿锻炼下地负重及行走练习下地负重及行走练习主动屈膝锻炼主动屈膝锻炼被动锻炼被动锻炼压腿练习压腿练习弯腿练习弯腿练习预预v大多数患者病程迁延大多数患者病程迁延v头头2-3年致残率较高，年致残率较高，3年内关节破坏达年内关节破坏达70%v积极积极、正确治疗使正确治疗使80%以上的患者病情缓解以上的患者病情缓解v只有少数患者最终致残只有少数患者最终致残4321病因、发病机制病因、发病机制实验室及其他检查实验室及其他检查临床表现临床表现护理措施护理措施
