1、胎儿心律失常概述胎儿心律失常概述?胎儿心律失常定义为任何与宫缩无关的不规律的胎儿心律,或者正常范围之外的心率(胎儿正常心率120160次/min)?胎儿心律失常发生率占妊娠数的 1%2%,包括功能性和器质性改变两种。?大多数心律失常的胎儿预后是好的，文献报道心脏畸形的发生率很低，仅为 0.3%，持续胎儿心动过缓与严重先天性心脏结构缺损有关。2020/5/31TGAS胎儿心律失常的诊断方法胎儿心律失常的诊断方法?胎儿心电图胎儿心电图：经腹部体表引出的胎儿心电信号弱，反映心房收缩的P波显示不清?胎儿心磁图胎儿心磁图：尚未普及?胎儿超声心动图：是目前诊断胎儿心律胎儿超声心动图：是目前诊断胎儿心律失常
2、惟一可行而准确的方法失常惟一可行而准确的方法2020/5/32TGAS胎儿心律失常多发原因胎儿心律失常多发原因?胎儿心脏电生理功能的不稳定性胎儿心脏有较多的P细胞及较少的过渡细胞窦房结动脉小，周围结缔组织发育不良房室结可移动，出生才固定?胎儿心脏自律系统不成熟2020/5/33TGAS胎儿心脏传导系统胚胎发生胎儿心脏传导系统胚胎发生?3周末胎儿心脏的室性自律开始出现?7周可辨别出来自于静脉窦的窦房结?10周由窦房环、房室环和原始间隔的原始心肌细胞形成房室结?10-12周房室结、结内组织和连接心室的传导束均已产生2020/5/34TGAS心脏的传导系统由以下几部分组成?窦房结窦房结 SA nod
3、e?结间束结间束 internodal atrial pathways?房室结房室结 AV node?希氏束希氏束 AV bundle?右束支右束支 right bundle branches?左束支左束支 left bundle branches?Purkinje 纤维网纤维网 Purkinje system2020/5/35TGAS心脏电激动的产生与传导心脏电激动的产生与传导窦房结房间束结间束右心房左心房房室结或房室交界处右束支左束支左前分支左后分支右室心肌2020/5/3左室心肌6TGAS2020/5/37TGAS2020/5/38TGAS正常心电活动始于窦房正常心电活动始于窦房结，并从
4、此发出冲动，结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种由执行泵血功能。这种由窦房结电兴奋统领整个窦房结电兴奋统领整个心脏活动的心律，为窦心脏活动的心律，为窦性心律性心律单击上图单击上图2020/5/39TGAS正常胎儿心电与机械收缩活动正常胎儿心电与机械收缩活动?一级起博点窦房结 110140次/分?二级起博点房室结或房室交界处 6080次/分?三级起博点心室肌 4060次/分?正常情况为窦性心律，房室交界处与心室肌均有自发除极的能力，但是其自发性电兴奋频率较窦房结依次减低，故在
5、正常情况下只表现为窦性心律，其他起博点兴奋被抑制而没有机会表现出来，称为潜在起博点2020/5/310TGAS胎儿心律失常的超声心动图检查方法2020/5/311TGAS?二维超声图观测法?M型超声观测法?多普勒超声心动图2020/5/312TGAS二维超声图观测法二维超声图观测法二维超声图观测法首先发现或筛选心律失常以及有无心血管结构及收缩功能异常的不可缺少的方法2020/5/313TGASM型超声观测法型超声观测法什么是M超？亦称一维超声，在横轴方向上将超声束方向的回声信号按照时间顺序展开可以实时地记录出声束所穿过的所有结构的运动曲线2020/5/314TGASM型超声观测法型超声观测法?
6、M型超声心动图上心房的运动波代表了心房的收缩与舒张，心室的运动波代表了心室的收缩与舒张，当同时记录到房室壁运动的时候，它们运动之间的关系就表现出了心电传导的关系?心脏各瓣膜的运动也含有房室运动的信息2020/5/315TGAS2020/5/316TGAS2020/5/317TGAS二尖瓣的M型运动曲线?收缩期成缓慢上升（前向性位移）曲线?舒张期为双峰型，为舒张期二尖瓣二次开放的表现，第一峰为E峰，第二峰为A峰?前后叶呈镜像性影像2020/5/318TGAS二尖瓣的M型运动曲线?舒张期二尖瓣前后叶反向运动。收缩期前后叶则靠近。?舒张早期，二尖瓣前叶前向运动。然后，向后运动呈半关闭位置。继而，因心
7、房收缩，二尖瓣前叶再次向前运动。?收缩期成关闭位置。前后叶靠在一起，轻度前向运动。?后叶与前叶相似，不过呈反向运动。2020/5/319TGAS二尖瓣-收缩末期?二尖瓣前二尖瓣前后叶在关后叶在关闭位置，闭位置，D D点。点。2020/5/320TGAS二尖瓣-舒张早期?舒张开始，舒张开始，二尖瓣前叶二尖瓣前叶向前运动向前运动(第第一次开放一次开放)，朝向室间隔朝向室间隔（E E点）。点）。?二尖瓣后叶二尖瓣后叶朝向左室后朝向左室后壁运动。壁运动。2020/5/3D21TGAS二尖瓣-舒张中期?心室快速充心室快速充盈后期左室盈后期左室压力逐渐上压力逐渐上升，使二尖升，使二尖瓣趋于半关瓣趋于半关闭
8、状态。闭状态。（F F点）点）DE2020/5/322TGAS二尖瓣-心房收缩期?心室舒张心室舒张末期，心末期，心房主动收房主动收缩，左房缩，左房压力超过压力超过左室压力，左室压力，二尖瓣第二尖瓣第二次开放二次开放（A A点）点）2020/5/3EEFDCD23TGAS二尖瓣-收缩期?收缩期开收缩期开始，二尖始，二尖瓣呈闭合瓣呈闭合状态（状态（C C点）。点）。DEF2020/5/324TGASM型超声心动图检测心律失常方型超声心动图检测心律失常方法法?M型超声扫描线直接通过胎儿心脏主动脉根部和左心房，此曲线同步记录左心房室舒缩运动，反映房室舒缩关系?M型超声扫描线直接通过胎儿心房和心室壁，此
9、曲线同步记录房、室舒缩运动状态，反映房、室收缩关系?M型扫描线直接通过心房，记录心房壁及卵圆孔瓣的活动曲线，反映心房速率?M型扫描线同时通过房室瓣和主动脉瓣，记录房室瓣和主动脉瓣活动曲线，根据房室瓣舒张早期E峰和舒张晚期心房收缩所致的A峰关系与主动脉瓣开放的固定时间关系，判断心房、心室活动节律2020/5/325TGAS2020/5/326TGAS多普勒超声心动图多普勒超声心动图?诊断胎儿心律失常主要使用脉冲多普勒技脉冲多普勒技术（术（Pulsed Wave Dopple）?通过观察左、右室流入或流出道，脐动、静脉和上、下腔静脉血流，观察心房、心室活动，诊断心律失常的类型2020/5/327T
10、GAS多普勒超声心动图多普勒超声心动图?将取样容积置于左、右室流出道，所记录到的血流频谱与M型超声心动图所记录到的二尖瓣或三尖瓣的运动波形相似，呈双峰波形?E峰代表左室或者右室舒张早期，房室瓣开放，心室快速充盈所形成的血流波?A峰代表心房收缩所引起的心房排空血流波?如同时将取样容积置于心室内的流入与流出道交汇处，就可以同时记录到流入与流出道的多普勒血流频谱，从而可以去判断心房、心室收缩情况以及他们之间的关系2020/5/328TGAS2020/5/329TGAS2020/5/330TGAS胎儿心律失常的分类胎儿心律失常的分类?不规则心律失常：房性早搏房性早搏、交界性早搏、室性早搏?心动过缓：窦
11、性心动过缓、房室传导阻滞、频发房性早搏未下传?心动过速：窦性心动过速、心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速2020/5/331TGAS2020/5/332TGAS各种心律失常分析与诊断要点各种心律失常分析与诊断要点?同步记录心房与心室活动分析心房活动与心室活动的固定关系有固定关系窦性心律、房性心律、房性早博部分有固定关系度房室传导阻滞（部分下传）、心房扑动（完全或部分下传）?无固定关系度房室传导阻滞（完全无下传）心房纤颤（少部分下传）室性早博（与心房正常下传无关2020/5/333TGAS房性早搏房性早搏 Premature Atrial Contractions（PACs）?PACs是胎儿期最
12、常见的心律失常?最常见于中晚孕（18-24孕周最常见），但也可以见于任何孕周?通常与房间隔卵圆孔瓣过长、房间隔瘤的形成以及与吸烟、饮用酒精类兴奋类饮料有关?良性预后，出生后可消失，无需特殊处理2020/5/334TGASPACs?起博点：可位于心房的任何部位?分析与诊断：?概念：提早出现的心房电激动 机械收缩?表现：心房收缩波提高出现代偿间期不完全（也是诊断PACs的证据之一）可下传心室、也可未下传2020/5/335TGAS2020/5/336TGASPACs超声诊断方法一：超声诊断方法一：M型型M型：1.将取样线放置于房间隔或心房壁，记录心房的收缩活动曲线特点：提前出现心房收缩波代偿间隙不
13、完全2.将取样线同时穿过心房、心室壁特点：提早出现心房收缩波之后紧随心室收缩波-表明房性激动下传到心室提早出现心房收缩波之后无心室收缩波伴随-表明房性激动未下传到心室2020/5/337TGAS28周：M超显示PACs未下传2020/5/338TGASM超显示PACs未下传2020/5/339TGASM超显示PACs下传到心室2020/5/340TGASPACs超声诊断方法二：频谱多普勒超声诊断方法二：频谱多普勒方法：将取样容积放置于左室流出道和流入道交汇处，同时显示二尖瓣充盈和左室排血信号正常情况：二尖瓣充盈：双峰E峰：舒张早期心室被动充盈A峰:舒张晚期心房收缩波左室排血信号：单峰PACs特
14、点：二尖瓣充盈波提早出现并由双峰变为单峰：即A峰提前出现，失去了舒张早期心室被动充盈E峰代偿间隙不完全可下传到心室或不下传到心室2020/5/341TGAS2020/5/342TGASPACs下传到心室下传到心室2020/5/343TGAS室性早搏室性早搏 Premature Ventricular Contractions（PVCs）?远较房性早搏少见，偶发性?极少数呈多发性，但持续时间较短?极少数伴有心脏结构异常?出生后无需治疗可消失2020/5/344TGASPVCs?起博点：可位于心室的任何传导纤维?分析与诊断：?概念：提前出现的心室电激动心室收缩?表现：心室提前收缩其前无心房收缩代偿
15、间期完全?超声很难鉴别交界性早搏与室性早搏，交界性早搏非常罕见2020/5/345TGAS2020/5/346TGASPVCs超声诊断方法一：超声诊断方法一：M型型?M型超声心动图对鉴别室性早搏和室上性早搏最有用?将取样线同时穿过心房、心室壁：?PVCs特点：提早出现的心室运动波，其其前方没有心房运动波前方没有心房运动波代偿间隙完全2020/5/347TGAS2020/5/348TGASPVCs超声诊断方法二：频谱多普勒超声诊断方法二：频谱多普勒方法：将取样容积放置于左室流出道和流入道交汇处，同时显示二尖瓣充盈和左室排血信号PVCs特点：提早发生的心室收缩频谱，其前的心房收缩A峰消失代偿间隙完
16、全2020/5/349TGAS2020/5/350TGAS心动过缓心动过缓 Bradycardia心动过缓常见两种情况窦性心动过缓2:1房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞2020/5/351TGAS窦性心动过缓窦性心动过缓Sinus Bradycardia?心率小于110次/分?多为间断性（检查时探头加压后多见）?持续性见于某些先心病，如F4，心内膜垫缺损合并窦房结异位等?超声检查：房室收缩呈固定依存关系，即房室收缩呈固定依存关系，即房性收缩波后紧跟心室收缩波，表现为1:1传导关系传导关系2020/5/352TGAS2:1房室传导阻滞房室传导阻滞(AVB)?通常为先天性传导系统发育不完善（缺陷）
17、、心肌感染及心肌病等原因引起?窦性心动过缓房性收缩波后紧跟心室收缩波，表现为1:1传导关系，而2:1AVB表现为每隔一次心房收缩后传导一次到心室，即房室传导2：12020/5/353TGAS2:1房室传导阻滞房室传导阻滞(AVB)2020/5/354TGAS2:1房室传导阻滞房室传导阻滞(AVB)2020/5/355TGAS2020/5/356TGAS2020/5/357TGAS2020/5/358TGAS完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞(CHB)?CHB与母亲患有系统性红斑狼疮 AntiRo抗体阳性有关?心房激动频率受窦房结控制故心房率正常（120-140次/分）?心室频率多由房室交界处
18、自主节律控制，其自发性频率慢于窦性房率（多为 40-70次/分）?超声表现：心房收缩与心室收缩无依赖关系（心心房收缩与心室收缩无依赖关系（心房率较快而心室率缓慢）房率较快而心室率缓慢）?结构性心脏依次合并 CHB的胎儿预后差，多可能胎死宫中2020/5/359TGAS完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞(CHB)2020/5/360TGAS完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞(CHB)2020/5/361TGAS完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞(CHB)2020/5/362TGAS心动过速心动过速?定义：胎儿心率在180次/分以上?包括：窦性心动过速室上性心动过速心房颤动室上性心动过速型心
19、律失常心房扑动2020/5/363TGAS窦性心动过速窦性心动过速?窦性心动过速诊断方法与窦性心动过缓相同?心房心室收缩关系固定，心率通常小于200次/分?一过性窦性心动过速由胎动引起，属正常现象?持续性窦速原因包括：胎儿缺氧早期、巨细胞包涵体病、母亲患有甲亢等2020/5/364TGAS室上性心动过速型心律失常室上性心动过速型心律失常?室上性心动过速：心室率一般在 220-320次/分之间，平均在250次/分，心律绝对规整?心房扑动：胎儿心房率可达 360-480次/分，有的可1:1向心室传导，最常见的为心房和心室 2:1的向下传导，即心室率只有心房率的一半?心房颤动：心房率非常快可达 50
20、0-700次/分，且不规整，心室率也不规则，此种心律失常在胎儿期少见?持续发作可出现胎儿水肿持续发作可出现胎儿水肿(胎儿心衰胎儿心衰)2020/5/365TGAS室上性心动过速型心律失常诊断方法室上性心动过速型心律失常诊断方法?M型超声心动图：M型取样线同时穿过心房和心室壁记录心房率和心室率心房率等于心室率，心率在220-320次/分之间诊断室上速心房率等于心室率，心率在360-480次/分之间诊断房扑1:1传导心房率为心室率的2倍诊断心房扑动2:1传导心房率500-700次/分，且心室率不规整心房颤动?频谱多普勒超声:取样容积置于卵圆孔水平或置于左室流入道、流出到处，测定心房率及心室率，确定
21、二者关系2020/5/366TGAS2020/5/3取样线穿过心房壁和心室壁，记录心房收缩波和心室收缩波相对应，均为取样线穿过心房壁和心室壁，记录心房收缩波和心室收缩波相对应，均为240次次/分分M型超声诊断室上性心动过速型超声诊断室上性心动过速67TGAS2020/5/368TGAS2020/5/369TGAS2020/5/370TGAS心房扑动心房扑动M型超声图型超声图2020/5/371TGASM型超声心动图显示心房扑动型超声心动图显示心房扑动心房和心室呈心房和心室呈2:1传导传导A:心房活动收缩波，心房活动收缩波，V:心房活动收缩波心房活动收缩波2020/5/372TGAS心房纤颤心房纤颤心房率心房率430次次/分，心室分，心室143次次/分，节律均不规分，节律均不规整整2020/5/373TGAS
