1、气管切开的护理查房第1页，共27页。气管切开的护理查房第1 页，共2 7 页。病史v 严某，男，67岁，于8.28日18:00收住入院，诉下午3时许干活时不慎从自高度约3米处坠落，先着部位不详，随即颈部疼痛，四肢不能活动，双上肢感麻木、活动功能障碍，头部出血、疼痛，伴全身多处疼痛。无恶心、呕吐、心慌、胸闷、呼吸困难、腹痛、腹胀、大小便失禁、意识丧失等。就诊于我院急诊，给予头部伤口清创缝合，颈托制动，行影像学检查示颈5、6椎体骨折，颈髓损伤，等。患者自受伤以来，神志清，精神差，未进食，未解大小便。v拟“颈5、6椎体骨折、颈髓损伤”收住我科。第2页，共27页。病史 严某，男，6 7 岁，于8.2
2、8 日1 8:0 0 收住入院，诉主诉：高处坠落伤致截瘫3小时既往史：既往3年前因脑出血在外院住院治疗，恢复良好；患有“肺气肿”多年；否认冠心病、糖尿病病史。否认肝炎、结核等急慢性传染病史。否认食物、药物过敏史。否认外伤及手术史。否认献血、输血史。预防接种史不详第3页，共27页。主诉：高处坠落伤致截瘫3 小时第3 页，共2 7 页。体格检查：T36.0，P72次/分，R19次/分，Bp130/70mmHg。辅助检查：CT（-08-28本院）：1.枕骨右侧骨折2.右侧外囊区软化灶形成；3.寰椎前后弓骨折，伴寰枢关节半脱位；4.颈5、6右侧椎板及横突骨折；5.右侧第1肋骨骨折；6.两肺间质增生，肺
3、气肿，两肺上叶条索状，左肺上叶硬结灶。心电图（-08-28本院）：窦性心律，心率61次/分。大致正常心电图：不正常性右束支传导阻滞。第4页，共27页。体格检查：T 3 6.0，P 7 2 次/分，R 1 9 次/分，诊断及诊疗计划v1.急性颈段脊髓损伤 v 截瘫（ASIA分级 A级）v诊疗计划：v1.予脊柱外科胸椎骨折并脊髓损伤护理常规，一级护理，禁饮食，健康教育，留陪人等；v2.予吸氧、心电监护、监测基础生命征，留置导尿，记出入量等；v3.静脉予激素冲击 甲泼尼龙 40mg 静滴 立即；抑酸 兰索拉唑 30mg 静滴 立即；消肿 七叶皂甙钠 10mg 静滴 立即；及甘露醇静滴减轻神经水肿及补
4、充能量合剂治疗。第5页，共27页。诊断及诊疗计划1.急性颈段脊髓损伤 第5 页，共2 7 页。气管切开的概念v 将病人气管前壁切开，通过切口放入适当大小的套管，病人通过套管呼吸。第6页，共27页。气管切开的概念将病人气管前壁切开，通过切口放入适当大小的套管气管切开的并发症v出血：常见，分为原发性和继发性。v皮下气肿：常见，通常无需特殊处理。v纵膈气肿及气胸：必要时抽气或闭式引流。v气管套管脱出：需及时重新插管。v呼吸骤停：急救、心肺复苏。v气管食管瘘：术中切开气管时避免损伤。v伤口感染：无菌操作，必要时抗生素的使用第7页，共27页。气管切开的并发症出血：常见，分为原发性和继发性。第7 页，共2
5、气管切开后的护理1.吸痰的护理2.气管切开后的护理3.气管湿化得问题4.气囊的护理5.饮食护理6.口腔护理7.气管切开病人的心理护理第8页，共27页。气管切开后的护理1.吸痰的护理第8 页，共2 7 页。气道分泌物的清除-吸痰吸痰的意义清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物淤积保持呼吸道畅通，减少气道阻力组织分泌物干结、脱落而阻塞气道留取痰样本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性第9页，共27页。气道分泌物的清除-吸痰吸痰的意义第9 页，共2 7 页。吸痰的临床指征1.患者频繁咳嗽，听诊有喉鸣音2.出现人机对抗或气道内压力增高3.患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难4.血氧饱和度下降5.血
6、压及心率的改变第10页，共27页。吸痰的临床指征1.患者频繁咳嗽，听诊有喉鸣音第1 0 页，共2 7吸痰管的选择1.管壁光滑，顶端圆润2.软硬适中3.直径不超过内径的1/2,1/3为宜4.吸痰管应比气管长4-5cm第11页，共27页。吸痰管的选择1.管壁光滑，顶端圆润第1 1 页，共2 7 页。预防吸痰相关合并症的技术1.注意氧储备，吸痰前后予提高吸氧浓度2.使用简易呼吸囊给予高通气量（禁忌症除外）3.吸痰时严格无菌操作（强调手卫生的问题）4.使用合适型号的吸痰管5.吸痰动作要轻柔第12页，共27页。预防吸痰相关合并症的技术1.注意氧储备，吸痰前后予提高吸氧浓吸痰小于15秒吸引压力适当将吸痰管
7、道送入气管插管深部拔出时才给予负压用呼吸机病人吸痰前后要吸纯氧1-2分钟吸引时要先吸气管切口处再吸口腔，鼻腔部位第13页，共27页。吸痰小于1 5 秒吸引压力适当第1 3 页，共2 7 页。气管切开处的护理每日常规切口换药，保持敷料干洁，潮湿要随时更换第14页，共27页。气管切开处的护理每日常规切口换药，保持敷料干洁，潮湿要随时更气道湿化目的-替代上呼吸道的温湿功能湿化方式的选择温湿交换过滤器湿化雾化器雾化吸入应用推注泵持续静注湿化液气道内注入或湿化液第15页，共27页。气道湿化目的-替代上呼吸道的温湿功能第1 5 页，共2 7 页。湿化效果评价湿化满意：气道通畅、分泌物稀释顺利通过 吸痰管，
8、导管内壁无结痂湿化不足：分泌物粘稠，有粘液块咯出，吸引困难、可有突然呼吸困难、发绀加重，导管内壁有结痂湿化过度：分泌物过分稀薄、咳嗽频繁，需要不断吸引，痰鸣音多，烦躁不安、发绀加重第16页，共27页。湿化效果评价湿化满意：气道通畅、分泌物稀释顺利通过 第1 6 页饮食护理最好入院48小时内开始再喂养前必须检查气囊充足使用小号胃管避免胃内容积的过量胃管最好安置到幽门以下小量持续喂养比较大量快速推注喂养好第17页，共27页。饮食护理最好入院4 8 小时内开始第1 7 页，共2 7 页。口腔护理口腔护理前必须检查气囊充气情况定时评估口腔情况至少每天两次，根据口腔情况适当增加次数根据病人口腔情况选择合
9、适的口腔护理液能配合的病人建议使用牙刷清洁口腔第18页，共27页。口腔护理口腔护理前必须检查气囊充气情况第1 8 页，共2 7 页。予吸氧、心电监护、监测基础生命征，留置导尿，记出入量等；1、清理呼吸道低效：保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-20分钟，并注意保暖，室温22-25，湿度70-80%每日循环风消毒遵医嘱给予雾化吸入，气管套管口遮盖湿纱布，翻身扣背、吸痰患者于在全麻下行“经后路颈髓探查减压、颈3-颈7椎管减压、侧块椎弓根螺钉固定术、颈1、2椎板间植骨融合、颈3-7植骨融合术”术中输注AB型RH阳性红细胞悬液5u，血浆400毫升，手术顺利，患者带气管插管转入重症医学科，转入后给
10、予颈托制动，预防感染、营养神经、减轻神经水肿等治疗，严密观察病情变化。消肿 七叶皂甙钠 10mg 静滴 立即；于 年9月13日患者现意识清，精神可，患者生命体征平稳，体温正常,鼻饲置管在位通畅，鼻饲进食1000ml。否认肝炎、结核等急慢性传染病史。2、有窒息的危险：与痰多痰 稠不能有效排痰，内套管堵塞的可能有关3、有感染的危险：与气管切开处的伤口及手术伤口有关呼吸骤停：急救、心肺复苏。4、营养失调:制定饮食计划合理搭配记录出入量查体:神志清，双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿罗音，心腹查体未见明显异常，双侧股骨沟以下感觉丧失，双下肢肌力0级，双上肢肌力3级，双下肢肌张力降低，生理反射消失，病理反射未引
11、出。5、有压疮的危险：翻身扣背，保持床单位整洁主诉：高处坠落伤致截瘫3小时及甘露醇静滴减轻神经水肿及补充能量合剂治疗。湿化不足：分泌物粘稠，有粘液块咯出，吸引困难、可有突然呼吸困难、发绀加重，导管内壁有结痂气管切开病人的心理护理气管切开的病人不能进行语言交流，我们采取不同的方法，如纸笔或不同含义的手势，以了解其病情和心理需求，并及时给予满足，因病人无法表达自己的感受，所以护士观察病人要细心，询问病人要耐心，帮助病人建立自信心和充分的信任感，主动配合医疗和护理工作。第19页，共27页。予吸氧、心电监护、监测基础生命征，留置导尿，记出入量等；气管手术v 患者于在全麻下行“经后路颈髓探查减压、颈3-
12、颈7椎管减压、侧块椎弓根螺钉固定术、颈1、2椎板间植骨融合、颈3-7植骨融合术”术中输注AB型RH阳性红细胞悬液5u，血浆400毫升，手术顺利，患者带气管插管转入重症医学科，转入后给予颈托制动，预防感染、营养神经、减轻神经水肿等治疗，严密观察病情变化。与由重症转至我科，入院后给予一级护理，告病重，吸氧、心电监护、气管切开护理，静脉健骨：5%葡萄糖注射液250ml+鹿瓜多肽 8ml静滴，扩管5%葡萄糖注射液250ml+长春西汀 20mg静脉，抑酸：0.9%氯化钠注射液100ml+兰索拉唑 30mg静滴，抗感染：0.9%氯化钠注射液 50ml+哌拉西林他巴唑钠 3.375泵入，补液对症治疗，积极完
13、善血尿常规、肝肾功等检查，严密观察病情变化，向患者家属告知病情。第20页，共27页。手术 患者于在全麻下行“经后路颈髓探查减压、颈3-颈护理问题1、清理呼吸道低效：与严重的肺部感染，痰液粘稠有关2、有窒息的危险：与痰多痰 稠不能有效排痰，内套管堵塞的可能有关 3、有感染的危险：与气管切开处的伤口及手术伤口有关4、营养失调:与低于机体的需要量与鼻饲饮食摄入不足，机体消化吸收功能的降低有关。第21页，共27页。护理问题1、清理呼吸道低效：与严重的肺部感染，痰液粘稠有关第护理问题5、有压疮的危险：与肢体瘫痪、长期卧床有关6、潜在并发症:泌尿系感染与长期卧床、留置尿管有关废用性的肌萎缩和关节僵硬与长期
14、卧床、高位截瘫有关7、躯体移动障碍:与颈椎手术、高位截瘫有关8、有导管滑脱的危险:与气管套管和留置尿管有关第22页，共27页。护理问题第2 2 页，共2 7 页。护理措施v1、清理呼吸道低效：保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-20分钟，并注意保暖，室温22-25，湿度70-80%每日循环风消毒遵医嘱给予雾化吸入，气管套管口遮盖湿纱布，翻身扣背、吸痰v2、有窒息的危险：雾化、翻身扣背、吸痰颈托固定，保持套管通畅检查有无皮下气肿而致呼吸困难第23页，共27页。护理措施1、清理呼吸道低效：保持室内空气新鲜，每日通风2 次护理措施v3、有感染的危险：保持室内空气新鲜保持伤口敷料清洁干燥保持口腔
15、清洁吸痰要准确、快速、无菌、无损伤监测患者体温及伤口有无感染的症状变化对家属进行健康教育，讲解有关预防感染的知识，保持伤口清洁、干燥，避免潮湿等v4、营养失调:制定饮食计划合理搭配记录出入量第24页，共27页。护理措施3、有感染的危险：保持室内空气新鲜保持伤口敷料清护理措施v5、有压疮的危险：翻身扣背，保持床单位整洁v6、潜在并发症：保持会阴部清洁干燥，观察尿液颜色性质量保持肢体的良好位置，给予被动和主动运动v7、躯体移动障碍：嘱其卧床休息，保持床单元整洁，做好生活护理，给予患者轴线翻身。v8、管道护理：妥善固定尿管和引流管，避免打折、滑脱或堵塞。第25页，共27页。护理措施5、有压疮的危险：
16、翻身扣背，保持床单位整洁第2 5 页，饮食指导v 以易消化的流食和半流食为主，若无咽喉痛、腹胀等不适，可以正常饮食，应当是含钙高、维生素高，高蛋白的食物，如蔬菜、水果、鸡蛋、鱼虾类等，促进伤口愈合。第26页，共27页。饮食指导 以易消化的流食和半流食为主，若无咽喉痛、腹胀护理评估v 于 年9月13日患者现意识清，精神可，患者生命体征平稳，体温正常,鼻饲置管在位通畅，鼻饲进食1000ml。24小时入量3826ml，出量3385ml。查体:神志清，双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿罗音，心腹查体未见明显异常，双侧股骨沟以下感觉丧失，双下肢肌力0级，双上肢肌力3级，双下肢肌张力降低，生理反射消失，病理反射未引出。患者目前病情稳定，肺部感染较前明显好转，目前继续康复功能锻炼，嘱其加强营养，口中进食。第27页，共27页。护理评估 于 年9 月1 3 日患者现意识清，精神可，患者
