1、精神分裂症的复发现状：精神分裂症的复发现状：国际和国内最新研究国际和国内最新研究费立鹏：中国精神疾病流调现状费立鹏：中国精神疾病流调现状 迄今中国质量最高的精神疾病流调之一 筛查人数：63004人 发表于柳叶刀杂志中国有多少精神分裂症患者？中国有多少精神分裂症患者？北京回龙观医院精神卫生临床流行病教研室主任Lancet.Prevalence,treatment,andassociateddisabilityofmentaldisordersinfourprovincesinChinaduring2001-05:anepidemiologicalsurvey2009Jun13;373(9680)
2、:2041-53.流调显示，中国精神分裂症患病率达7.81，即中国有大约1000万精神分裂症患者。令人震惊的数字，沉重的社会和经济负担Lancet.Prevalence,treatment,andassociateddisabilityofmentaldisordersinfourprovincesinChinaduring2001-05:anepidemiologicalsurvey2009Jun13;373(9680):2041-53.高复发率是精神疾病负担日益加重的主要原因之高复发率是精神疾病负担日益加重的主要原因之一，这也已成为全球的公共卫生难题一，这也已成为全球的公共卫生难题 目前国
3、内外复发情况怎样？目前国内外复发情况怎样？造成复发的主要原因是什么？造成复发的主要原因是什么？其中有哪些是我们可以改变的？其中有哪些是我们可以改变的？提纲提纲 国际复发情况研究经典抗精神病药物时代非典型抗精神病药物时代首次复发情况和预测因素再复发研究长效制剂复发情况研究 国内复发情况研究抗精神病药物依从性及精神分裂症复发情况调查研究报告 如何降低患者的复发风险1986-19961986-1996年，年，104104例首发精神分裂症患者例首发精神分裂症患者治疗方案：均首先给予氟奋乃静治疗方案：均首先给予氟奋乃静2 2年的年的1 1次累计复发率高达次累计复发率高达54%54%，5 5年年82%82
4、%Robinson D et al.Arch Gen Psychiatry.1999;56:241247.使用经典抗精神病药物的年代：使用经典抗精神病药物的年代：精神分裂症复发率居高不下精神分裂症复发率居高不下非典型抗精神病药年代：形势依然不容乐观非典型抗精神病药年代：形势依然不容乐观Rabinowitz J.Am J Psychiatry.2001;158:266-269.纳入纳入268268例口服利培酮患例口服利培酮患者者 1 1年复发率为年复发率为30%30%非典型抗精神病药物的非典型抗精神病药物的进步，但是仍然不能令进步，但是仍然不能令人满意人满意Alp ok EurArchPsych
5、iatryClinNeurosci(2006)256:3743.精神分裂症首次发作后的1年随访和复发的预测因素 前瞻性研究，随访首次发作的精神分裂症患者，为期1年 共报道74例患者 68%使用非典型抗精神病药物复发结果复发结果 1年随访期共有33%患者复发，12.1%患者再次住院治疗时间(月)总体复发Alp ok EurArchPsychiatryClinNeurosci(2006)256:3743.复发的预测因素复发的预测因素所有基线情况复发预测因素对治疗依从性差Alp ok EurArchPsychiatryClinNeurosci(2006)256:3743.儿童时期的社会适应能力Asc
6、her-Svanumetal.BMCPsychiatry2010,10:2精神分裂症复发的预测因素和复发的经济负担 美国进行的大型前瞻性、观察性研究，为期1年 纳入患者达1557例患者 研究特点：关注之前复发对再次复发的影响复发情况和各组基线指标Ascher-Svanumetal.BMCPsychiatry2010,10:2指标指标始终未复发者始终未复发者(N=1,078)试验前未复发，试验前未复发，本次复发本次复发(N=169)试验前有复发，试验前有复发，本次无复本次无复(N=153)试验前有复发，试验前有复发，本次复发本次复发(N=157)年龄(MSD,years)43.111.14311
7、.240.310.238.210.9发病年龄(MSD,years)21.28.9199.520.29.719.07.3无医疗保险比例N(%)70(7)7(4)18(12)9(6)受教育程度低,N(%)730(68)110(66)103(67)104(67)PANSS评分(MSD)6818.269.718.969.418.275.718.0MADRS评分(MSD)12.69.615.110.914.410.417.511.8复发预测因素OR95%CIp-value对药物依从性1.791.043.06.034是否有医疗保险2.321.114.85.025此前复发史4.232.417.44.001此
8、前入院次数1.45.982.15.065起病年龄.97.96.99.005SF-12生活质量量表(身体).98.97.99.004SF-12生活质量量表(心理).98.97.99.001Ascher-Svanumetal.BMCPsychiatry2010,10:2 令人惊讶的是，此前复发史超过药物依从性，成为最危险的复发因素 复发使精神分裂症的治疗变得愈加困难 提示我们从初治患者起，就要重视对复发的预防BorahKimProgressinNeuro-Psychopharmacology&BiologicalPsychiatry32(2008)12311235真实临床环境下长效利培酮治疗首发精
9、神分裂症的复发情况 研究背景：首发患者常常在症状缓解1年内复发 韩国进行的前瞻性研究，为期2年，纳入首发患者50例 研究目的：长效利培酮治疗能否改善首发患者的复发情况1年和2年复发率 长效利培酮治疗1年和2年复发率均较口服利培酮显著降低 复发率数据较大样本量试验均有放大，与该研究样本量较小有关。BorahKimProgressinNeuro-Psychopharmacology&BiologicalPsychiatry32(2008)12311235P0.01对治疗依从性的改善是复发率改善的原因之一BorahKimProgressinNeuro-Psychopharmacology&Biolo
10、gicalPsychiatry32(2008)12311235P10000元元102.1%100005000元元122.5%50003000元元6713.9%3000元元20141.8%缺失缺失19139.7%被调查者文化程度高中及以下占较大比例主要是无业人员或从事体力劳动的农民和工人月收入较低的人群占40%以上居住地城市和乡村分布比例相当被调查者出院用药情况表被调查者出院用药情况表抗精神病药应用情况抗精神病药应用情况单药单药327例68.0联合用药联合用药指精神药物还是包括其他指精神药物还是包括其他143例29.7无记录无记录(包括不用抗精神病药物的患者包括不用抗精神病药物的患者)11例2.
11、3抗精神病药应用种类抗精神病药应用种类利培酮利培酮20743.0氯氮平氯氮平10121.0奥氮平奥氮平7014.6喹硫平喹硫平6212.9奋乃静奋乃静459.4阿立哌唑阿立哌唑306.2氟哌啶醇氟哌啶醇234.8舒必利舒必利204.2帕利哌酮帕利哌酮163.3氯丙嗪氯丙嗪163.3齐拉西酮齐拉西酮153.1被调查者绝大部分(97.7%)出院时使用抗精神病药，其中单药治疗者占68%结果结果1：复发率的调查复发率的调查复发距出院时间（月）复发距出院时间（月）频数频数比例（比例（%）MS6.023.59012(区间区间)06个月个月6736.6712月月6535.5缺失缺失5127.9出院一年中复发
12、情况出院一年中复发情况频数频数比例（比例（%）复发复发18341.3无变化无变化25557.6缺失缺失51.1国内精神分裂症患者复发率高于国外水平！国内精神分裂症患者复发率高于国外水平！复发的原因复发的原因频数频数比例（比例（%）服药依从性差服药依从性差7842.6社会心理因素社会心理因素4524.6季节因素季节因素84.4其他其他3619.7缺失缺失168.7分析被调查者复发的原因，主要是服药依从性差，社会心理因素也有很大影响，另外依据我们的分析可以发现经济因素和被调查者共同居住人情况也影响复发率结果结果2 2：复发的原因复发的原因 中国患者1年后完全按医嘱服药的患者仅占57.3%，不依从率
13、超过40%考虑到电话自我报告对依从性的高估，实际依从性可能更低结果结果3 3：被调查者不依从被调查者不依从率率是否按医嘱服用抗精神病药物是否按医嘱服用抗精神病药物频数频数比例（比例（%）完全按医嘱服药完全按医嘱服药25457.3部分依从部分依从7516.9完全不依从或拒绝服药完全不依从或拒绝服药10824.4其他其他30.7缺失缺失30.7结果结果4 4：被调查者不依从的原因分析被调查者不依从的原因分析换药的原因换药的原因排序排序对原来住院时所用药物疗对原来住院时所用药物疗效不满意效不满意1原来药物副作用太大而换原来药物副作用太大而换药药2因经济原因换药因经济原因换药3停药的原因停药的原因排序
14、排序认为病已经痊愈了不需要继认为病已经痊愈了不需要继续治疗续治疗1认为自己根本没病，不需要认为自己根本没病，不需要治疗治疗2因所服的药物副作用太大因所服的药物副作用太大3因为药物太贵因为药物太贵,经济无法承受经济无法承受4减药的原因排序自己感觉病好了而减量1 1药物副作用太大2 2其他3 3结果结果5 5：被调查者被调查者出院后社会功能出院后社会功能患者目前是否工作或上学患者目前是否工作或上学频数频数比例（比例（%）是是15635.2否否25858.2其他其他51.1缺失缺失245.4 患病前有工作或学习的患者占69%中国患者出院后社会功能恢复不佳，约58.2%无法工作或上学 目前是否工作或上
15、学的两组被调查者的复发率的差别具有统计学意义(2=24.05，p0.0001)，可以工作或者上学的被调查者复发率低，可能该部分被调查者的疾病程度较轻结论结论 中国精神分裂症患者1年复发率高达41.3%这些患者绝大多数使用非典型抗精神病药物治疗，较国外同类研究复发率高10%中国患者复发的原因主要是服药依从性差，社会心理因素和经济因素，其中经济因素是中国独有的 中国患者1年后不依从率超过40%中国精神分裂症患者出院后社会功能恢复不佳小结：精神分裂症的复发率小结：精神分裂症的复发率Liorca et al,Int Jnl of Neuropsychopharmacology,Vol5,Sup 1,J
16、une 2002,P189 Leal A et al.Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2004;13:811-816Lasser RA et al.Poster presented at ICOSR;Savannah,Georgia;April 2-6,2005精神分裂症患者的复发率（1年）小结：精神分裂症复发的影响因素小结：精神分裂症复发的影响因素各研究公认的影响因素各研究其他影响因素对药物依从性差此前复发史维持药物剂量药物副作用经济因素社会家庭因素提纲提纲 国际复发情况研究 经典抗精神病药物时代 非典型抗精神病药物时代 首次复发情况和预测因素 再复
17、发研究 长效制剂复发情况研究 国内复发情况研究 抗精神病药物依从性及精神分裂症复发情况调查研究报告 如何降低患者的复发风险 APA指南 使用电子药瓶对依从性的干预 复发风险的识别与评估 长效制剂对复发的优势如何降低患者的复发风险如何降低患者的复发风险APA精神分裂症的治疗指南：“在没有维持治疗的情况下，6070的患者将在1年之内复发，大约90的患者在2年之内复发”抗精神病药物的维持治疗被视为预防再住院的最重要因素社会心理干预社会心理干预依从性依从性药物治疗干预药物治疗干预依从性教育认知适应合适的诊视时间及间隔病人/家庭教育症状/不良反应监测认知行为治疗减少的不良反应简化的给药模式非典型长效针剂
18、确切的疗效电子监测药瓶（MEMS）技术可干预依从性AARDEX公司研制MEMS可准确记录打开装药瓶盖的次数和间隔时间由普通塑料瓶和含有微芯片的瓶盖组成瓶盖LCD显示屏，显示自上次打开瓶盖至现在经过了多少时间，方便患者自我提醒由电脑读取瓶盖记录，患者服药依从性一目了然FranciscoJ.Acostaetal.SchizophreniaResearch107(2009)213217用MEMS评估精神分裂症患者的依从性与患者、家属及医生汇报的依从性比较依从性（以MEMS为标准）患者本人家属医生敏感性100%98%96%特异性5%6%22%l各组的敏感性都很高，即患者本人、家属及医生都能较好地识别依
19、从的患者；l各组的特异性都偏低，即识别出不依从患者能力弱识别出不依从患者能力弱（尤其是患者本人及家属）l95%的患者均对自己不依从治疗没有正确认识！FranciscoJ.Acostaetal.SchizophreniaResearch107(2009)213217如何识别和评估患者复发风险：评估工具精神分裂症患者复发的危险因素调查表长效药物对预防复发的优势长效药物对预防复发的优势 药物有效性的保障可预计的、稳定的、持续的血浆水平能即刻知道治疗遗漏情况即使有药物遗漏也有一定的时间可以补救，而不影响其药代动力学特征 对患者的益处从每天服药中解脱出来与治疗团队保持密切接触1.Barnes&Curso
20、n.DrugSaf1994;10:464479.2.Kaneetal.EurNeuropsychopharmacol1998;8:5566.3.Kaneetal.JClinPsychiatry2003;64(Suppl16):3440.4.Walburnetal.BrJPsychiatry2001;179:300307.非典型长效针剂治疗：非典型长效针剂治疗：2年治疗中断率远低于其他口服药年治疗中断率远低于其他口服药EmsleyRetal.JClinPsychopharmacol2008;28:210-3;Subgroupanalysisfrom:SchoolerNetal.AmJPsychi
21、atry.2005;162:947-53;GreenAIetal.SchizophrRes.2006;86:234-43uRLAIvs口服利培酮、奥氮平和氟哌啶醇长效利培酮针剂口服利培酮口服奥氮平口服氟哌啶醇长效利培酮一年内使长效利培酮一年内使21.4%患者减少住院患者减少住院0-12月 13-24月OlivaresJMet.,Long-termoutcomesinpatientswithschizophreniatreatedwithrisperidonelong-actinginjectionororalantipsychoticsinSpain:Resultsfromtheelectro
22、nicSchizophreniaTreatmentAdherenceRegistry(e-STAR).EuropeanPsychiatry,2009长效利培酮较口服药组长效利培酮较口服药组更显著减少患者平均住院时间更显著减少患者平均住院时间0-12月 13-24月高依从性、良好的疗效使复发率降低，带来住院率、住院时间的减少OlivaresJMetal.EuropeanPsychiatry(2009)1-10澳大利亚社区预防的启示非典型长效制剂加依从性干预可能是防治复发的有效手段长效制剂处方变化图家庭医生处方长效利培酮经典药物长效制剂长效利培酮针剂安全性好：长效利培酮针剂安全性好：各试验组锥体外
23、系症状评分无显著各试验组锥体外系症状评分无显著差异差异KaneJM,EerdekensM,LindenmayerJP,etal.2003.Long-actinginjectablerisperidone:efficacyandsafetyofthefirstlong-actingatypicalantipsychotics.AmJPsychiatry,160:112532.锥体外锥体外系症状系症状量表量表安慰剂安慰剂N=9325mgN=9750mgN=9875mgN=90平均值标准差平均值标准差平均值标准差平均值标准差总计基线5.05.55.46.24.45.64.25.5变化-0.14.8-
24、1.54.00.13.60.05.3帕金森评分量表基线3.83.94.14.03.34.33.03.6变化-0.53.1-1.12.90.03.00.34.4张力异常评分表基线0.10.40.10.50.10.10.10.6变化0.00.70.00.30.00.00.00.5运动障碍评分表基线1.12.31.23.10.91.11.12.3变化0.42.7-0.41.80.1-0.3-0.31.9安全性好也是长效针剂能够降低复发的原因之一注射给药的方式能被患者所接受注射给药的方式能被患者所接受 如箭头所示，注射部位疼痛评分随注射次数增加而降低综合以上各项指标，长效利醅酮具有良好的耐受性。Kan
25、e JM,Eerdekens M,Lindenmayer JP,et al.2003.Long-acting injectable risperidone:efficacy and safety of the first long-acting atypical antipsychotics.Am J Psychiatry,160:112532.总结总结 中国有大约1000万精神分裂症患者，带来沉重的社会和经济负担，复发在其中起主要作用 通过回顾国内外研究，虽然普及了非典型药物，复发率仍然不能让人满意，国内患者复发率较国外更高 各研究公认的复发原因是服药依从性差，此外还有社会心理因素和经济因素等等 预防复发需要药物和社会心理干预等多维度的措施，非典型长效制剂加依从性干预是一种有效的预防手段
