1、血液透析患者高磷血症 诊治 ppt课件 1 内容提要 1 2 3 磷的代谢途径 血透患者高磷血症的流行病学 高磷血症的危害欲临床表现 4 高磷血症的治疗 ppt课件 2 饮食每日摄入1500mg磷 透析患者 每日吸收900mg磷 大便每日排600mg磷 肾功能正常 每日尿排900mg磷 ppt课件 3 高磷血症原因?摄入增多 食物 含磷的泻药或灌肠剂 维生素D中毒?肾排泄减少 急慢性肾衰?细胞内磷释放 横纹肌溶解 溶瘤综合征 ppt课件 4 我国高磷血症的患病率明显高于西方发达国家 研究显示：我国超过半数以上的透析患者血磷水平5.5mg/dL（1.78mmol/L）高磷血症的发生率(%)1.D
2、ialysis Outcomes and Practice Patterns Study:DOPPS annual report.:;2010.http/www.dopps.org/annual 5 report/index.htm;2.Kong XL,et al.BMC Nephrol.2012;21;13(1):116.ppt课件 5 2013年我院第一季度血磷情况 ppt课件 6 血磷升高是CKD患者代谢失衡的中心环节 死亡率增加死亡率增加 1.Cozzolino M,et al.J Am Soc Nephrol.2001;12:2511-2516.2.Martin KJ,et al.J
3、 Am Soc Nephrol.2007;18:875-885.ppt课件 7 7 高磷血症临床表现?内分泌系统 继发甲状旁腺功能亢进 纤维性囊性骨炎 活性维生素D生成减少 骨密度减低?软组织钙化 心血管系统钙化：冠心病 心率失常 肢端坏死 皮肤：皮疹 瘙痒 溃疡 关节：疼痛 活动受限 肌腱、韧带：自发断裂 眼睛：带状眼病 红眼 结膜炎 骨痛 骨折 骨骼畸形 ppt课件 8?86岁?透析6年?弥漫动脉钙化 ppt课件 9 皮肤损害-多发溃疡 男，38岁，透析3年，磷 9.8 mg/dL ppt课件 10 骨骼畸形-狮面样改变 女，39岁，透析18年，磷6.7 mg/dL ppt课件 11 血磷
4、升高导致CKD患者死亡风险增加 慢性肾脏病患者的死亡和心血管事件风险与血磷升高水平呈显著相关；与血钙和甲状旁腺激素的水平无明显相关 该研究分别筛选了MEDLINE(1948-2010)和EMBASE(1947-2010)两大数据库中的文献，符合标准的47项研究中的327644例患者进行荟萃分析。ppt课件 Palmer SC,et al.JAMA.2011;305(11):1119-1127.12 高磷血症的治疗?减少饮食磷的摄入?透析体外清除磷?减少肠道磷的吸收：磷结合剂的使用 含钙的磷结合剂 不含钙的磷结合剂 ppt课件 13 KDIGO指南对CKD患者血磷控制 建议 KDIGO慢性肾脏病
5、-矿物质和骨代谢紊乱(CKD-MBD)临床实践指南建议?CKD 3-5期患者，建议将血磷水平维持在正常范围?CKD 5D期患者建议尽量使血磷水平接近正常范围 血磷正常范围：2.5-4.5mg/dl(0.81-1.45mmol/L)CKD3-5期或CKD5D期高磷血症患者建议使用磷结合剂使用磷结合剂治疗 ppt课件 KDIGO CKD-MBD Work group.Kidney Int Suppl.2009;(113):S1-130.14 PTH、钙、磷监测 各指南间的比较 CKD分期分期 3期期 K/DOQI1 每每12个月个月1次次 每每3个月个月1次次 每每3个月个月1次次 每每12个月个
6、月1次次 中国专家共识中国专家共识2 6月内月内 至少至少1次次/月；月；6月后月后 1次次/3个月个月 3月内月内 至少至少1次次/月；月；3月后月后 1次次/3月月 3月内月内 1次次/月；月；3月后月后 1次次/3个月个月 1月内月内 1次次/2周；周；1月后月后 1次次/月月 3月内月内 1次次/月；月；3月后月后 1次次/3个月个月 1月内月内 1次次/2周；周；1月后月后 1次次/月月 JSDT3 KDIGO4 视基线水平和视基线水平和CKD进展情况而定进展情况而定 每每6-12个月个月1次次 每每3-6个月个月1次次 每每6-12个月个月1次次 iPTH 4期期 5期或透析期或透
7、析 3期期 通常通常1次次/3个月个月 Ca 4期期 5期或透析期或透析 3期期 每每3个月个月1次次 每月每月1次次 每每12个月个月1次次 每每3个月个月1次次 每月每月1次次 2.每每3-6个月个月1次次 每每1-3个月个月1次次 每每6-12个月个月1次次 每每3-6个月个月1次次 每每1-3个月个月1次次 至少至少1-2次次/月月 P 4期期 5期或透析期或透析 至少至少1-2次次/月月 1.K/DOQI,Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-S201.15 ppt课件 活性维生素 D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J N
8、ephrol 2005,21(11):698-699.3.JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.4.KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113)持续降低血磷可显著降低透析患者死亡风险 持续降低血磷水平显著降低透析患者死亡风险达38%死亡相对危险(RR)死亡风险下降38%3/12个月 6/12个月 9/12个月 12/12个月 血磷水平维持在 3.5-5.5mg/dL 的时间 纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年。旨在评估血液透析患者实验室检查指标(甲状旁
9、腺激素、钙、磷)达标情况及其对死亡风险的影响。ppt课件 Danese MD,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2008;3(5):1423-1429.16 16 减少饮食磷的摄入 高磷食物 低磷高蛋白食物 每日磷摄入800-100mg 鸡蛋白 奶制品 肉类/肉汤 坚果 海鲜 蘑菇 高蛋白食物 ppt课件 17 透析体外对磷的清除?常规透析 每日4小时 清除700-900mg磷?每周磷摄入：1000mg X7天=7000mg?肠道吸收磷：7000mgX0.6=4200mg?每周透析三次清除磷：800mgX3=2400mg?每周剩余磷：4200mg-2400mg=1800m
10、g ppt课件 18 透析体外对磷的清除 增加透析膜表面积 增加透析液流量与血流量 透析模式改变：HD HDF 延长透析时间 每日短时透析 夜间透析 ppt课件 19 透析体外对磷的清除 透析方式/透析膜面积 大机器透析增加 32%-41%磷清除率 磷清除率，ml/min ppt课件 20 含钙的磷结合剂?碳酸钙/醋酸钙?原理：钙与磷结合生成磷酸钙沉淀，阻止肠道磷的吸收?优点：补钙降磷，一举两得；便宜?服用方法：钙片餐中嚼服?最佳适应症：低血钙+高血磷?副作用：高钙血症(17-41%)?解决办法：口服钙剂+低钙透析液 ppt课件 21 醋 酸 钙 与 碳 酸 钙 比 较 元素钙含量：醋酸钙(C
11、aAc)=每 1g 含元素钙 250mg 碳酸钙(CaCO3)=每 1g 含元素钙 400mg 钙尔奇D(复合制剂）=每1g含元素钙 400mg 结合磷的量：醋酸钙(CaAc)=每 1g 可结合磷 45mg 碳酸钙(CaCO3)=每 1g 可结合磷 39mg 经计算，每mg醋酸钙元素钙的磷结合力（45 250）约为 每mg碳酸钙元素钙的磷结合力（39 400）的2倍 临床研究结果表明 1,2,3：醋酸钙与磷的结合能力约为碳酸钙的 2 倍!相比碳酸钙发生高钙血症率低，安全性更高！1.dAlmeida Filho EJ,et al.Sao Paulo Med J.2000 Nov 9;118(6)
12、:179-84.2.Emmett M,Kidney Int.Suppl.2004;(90):S25-32 3.Clinical Nephrology,Vol.45 No.2-1996 (111-119)ppt课件 22 醋 酸 钙 与 碳 酸 钙 比 较 9 9片碳酸钙片片碳酸钙片(5 50 00 0m mg g/片片)1800mg 175mg-1800mg 1500mg 9 9片醋酸钙片片醋酸钙片(6 66 67 7m mg g/片片)270mg 6 6片碳酸钙片片碳酸钙片(5 50 00 0m mg g/片片)1200mg 117mg 1000mg 元素钙总量(mg)结合磷量(mg)140
13、01600180020006 6片醋酸钙片片醋酸钙片(6 66 67 7m mg g/片片)180mg 02004006008001000-1000mg 1200含钙量：1片钙尔奇D=3片碳酸钙 摘自：慢性肾脏病（及透析）的临床实践指南 王海燕 王梅 P360页 表22 ppt课件 图中红色虚线表示 K/DOQI 对含钙的磷结合剂所提供的元素钙含钙的磷结合剂所提供的元素钙每日所摄入量的限制值：1500mg/日 23 含钙磷结合剂显著增加动脉钙化 风险 存在冠状动脉钙化（CAC）的患者口服钙剂的剂量显著高于不存在CAC的患者1 钙剂日均剂量(mg/日)P=0.02 不存在CAC的患者 (n=25
14、)存在CAC的患者 (n=14)一些研究显示，与含钙磷结合剂相比，非钙磷结合剂可延缓动脉一些研究显示，与含钙磷结合剂相比，非钙磷结合剂可延缓动脉钙化进展钙化进展2,3 1.Goodman WG,et al.N EnglJ Med.2000;342(20):1478-1483.ppt课件 2.Kalil RS,et al.J Am Soc Nephrol.2009;20:399A.3.Chertow GM,et al.Kidney Int.2002;62(1):245-252.24 KDIGO指南建议四类患者限制 钙剂使用?CKD3-5D期伴高磷血症的患者，下列四类患者应限制限制使用含钙磷结合剂
15、使用含钙磷结合剂：ppt课件 KDIGO CKD-MBD Work group.Kidney Int Suppl.2009;(113):S1-130.25 不含钙的磷结合剂?目前上市的有：盐酸/碳酸司维拉姆?优点：不会引起高钙血症 不会增加动脉钙化风险?缺点：价格昂贵 ppt课件 26 不含钙的磷结合剂-司维拉姆?盐酸/碳酸司维拉姆 不溶于水的阳离子水凝胶 完全不被吸收 与带阴离子的磷酸盐结合 受胃肠道PH值影响 非选择性，对血脂和亲脂性药物吸收有影响 盐酸司维拉姆可引起代谢性酸中毒 ppt课件 27 福斯利诺(碳酸镧)新一代不含钙的降磷药物 广泛存在于自然界和食物中，正常人每日可经食物摄入微
16、量的镧1 正三价镧离子(La3+)与磷酸根离子(PO43-)有高度亲和力2 不受胃肠道PH值影响 不影响其他药物吸收 1.Crooker BA,et al.J Nutr.1982;112(7):1353-1361.2.Cetiner ZS,et al.Chem Geol.2005;217:147-169.ppt课件 28 福斯利诺 用药片数最少，增加患者依从性 与其他磷结合剂相比，结合相同剂量的磷，福斯利诺 用药片数最少 12 每天服药片数 9 9片*7片*10片*6 3片*3 0 碳酸钙 碳酸司维拉姆 碳酸镧 醋酸钙 800mg/片）（500mg/片）（667mg/片）（500mg/片）（体
17、内研究显示，1g碳酸钙或醋酸钙能结合45mg磷，1g碳酸镧能结合135mg磷，1g碳酸司维拉姆能结合26mg磷*根据磷结合剂能结合血液透析患者每天体内增加的磷约200mg计算 ppt课件 Daugirdas JT,et al.Semin Dial.2011;21:41-49.29 福斯利诺?延缓动脉钙化进展 福斯利诺?较碳酸钙显著延缓主动脉钙化进展 1100 900 700 500 300 100 基线 18个月 碳酸钙 碳酸镧(P0.001)随机对照研究，共入组45例血液透析患者，分别接受碳酸镧(n=22)和碳酸钙(n=23)治疗18个月，主要观察患者主动脉钙化情况。*HU：亨斯菲尔德单位，
18、计算体层摄影的ct值单位。主动脉钙化平均程度(HU)*ppt课件 Toussaint ND,et al.Nephrology.2011;16(3):290-298.30 福斯利诺?显著改善患者生存率 福斯利诺?使65岁以上患者生存率提高32%100 80 生存率(%)60 生存率增加32%P=0.04 标准治疗 40 20 0 首次用药后月数 143 136 104 91 155 145 118 96 标准治疗 n=163 155 碳酸镧治疗 n=173 166 82 82 71 65 57 53 多中心、随机、开放性、活性对照平行研究，共入组1354例18岁以上透析患者，分别给予碳酸镧(n=680)或标准治疗(n=674)，主要研究终点为全因死亡率。ppt课件 Wilson R,et al.Curr Med Res Opin.2009;25(12):3021-3028.31 小结?高磷血症在血透患者中常见?高磷血症危害大，死亡率明显增加?治疗高磷血症需要多管齐下：减少磷摄入；改变透析方式；使用含钙或不含钙的磷结合剂 ppt课件 32 谢谢！谢谢！ppt课件 33
