1、必存必存的的临床应用与研究临床应用与研究中山大学附属第三医院神经病学科胡学强 神经保护治疗临床神经病学治疗的一个变革性概念。强调“早期”与“保护”两方面的意义。虽然在溶栓治疗方面已进行了许多研究，但由于治疗时间窗过短而受限，仅较少患者能接受该疗法。近年来更多学者把希望寄托在不同机制神经能保护剂的应用及开发上。神经元保护剂神经元保护剂 系指能抑制或阻止神经元损伤的所有制剂。缺血性神经元保护剂缺血性神经元保护剂 缺血所致的神经元损伤和神经元死亡过程中影响各种环节的各种制剂，均称为缺血性神经元保护剂。由其它原因所致神经元损伤的预防、抑制制剂亦称神经元保护剂。脑动脉闭塞缺血区脑动脉闭塞缺血区 脑组织脑
2、组织6060分钟后坏死分钟后坏死其周边侧支循环代偿其周边侧支循环代偿半暗区半暗区 多数神经元处于可逆生存状态多数神经元处于可逆生存状态神经元代谢维持在细胞膜泵衰竭水平之上神经元代谢维持在细胞膜泵衰竭水平之上电活动水平之下电活动水平之下膜结构尚未破坏膜结构尚未破坏 坏死、凋亡、电抑制与正常神经元交互杂存坏死、凋亡、电抑制与正常神经元交互杂存 缺血半暗带可定义为存在于脑梗死周围、功能受损、但结构完整、仍有挽救可能的缺血脑组织。半暗带是一个动态过程，随着时间的推移，梗死区逐渐向外扩展，半暗带 向周边逐渐缩小,最后可能完全消失。脑缺血半暗带(ischemic penumbra)神经保护治疗的主要目标及
3、时机脑缺血性病变的超早期(1-6h)病变区脑组织常无明显改变，可见部分血管内皮细胞、神经细胞和星形胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化。病灶是由中心坏死区及其周围的缺血半暗带(ischemic penumbra)组成。中心坏死区由于严重的完全性缺血致脑细胞死亡；缺血半暗带内因仍有侧支循环存在，可获得部分血液供给，尚有大量可存活的神经元，如果血流迅速恢复，损伤仍为可逆的，脑代谢障碍可得以恢复，神经细胞仍可存活并恢复功能。脑血流量低脑血流量低 缺血性神经元损伤缺血性神经元损伤 能量衰竭能量衰竭 神经递质变化，神经递质变化，兴奋性氨基酸兴奋性氨基酸(EAA)(EAA)释放增加，释放增加，细胞内钙失稳态，细胞
4、内钙失稳态，自由基生成多自由基生成多,细胞酸中毒、水肿、细胞酸中毒、水肿、凋亡基因激活等凋亡基因激活等神经保护剂干预神经保护剂干预F阻断缺血瀑布阻断缺血瀑布F保护缺血损伤仍有活力的神经元保护缺血损伤仍有活力的神经元F阻断细胞坏死不同环节阻断细胞坏死不同环节F延长脑细胞耐受缺血时间延长脑细胞耐受缺血时间F延长治疗时窗延长治疗时窗F逆转半暗区逆转半暗区F减少梗死容积减少梗死容积 常用的神经保护剂及可能的治疗时间窗不同机制的神经保护剂应在不同治疗时间窗尽早给予，才能充分发挥序贯性作用，以提高临床疗效。各种神经保护剂处于不同临床研究阶段，其确切疗效有待进一步证实。各种神经保护剂。依达拉奉（必存）新型的
5、自由基消除剂，在日本被批准用于发作24h内的急性缺血性脑卒中患者的治疗，三期临床实验显示有效。依达拉奉：25年基于酚类化合物具有较强的自由基清除作用，对酮-烯醇互变异构性的多种化合物进行研究，开发了新型自由基清楚剂依达拉奉(三菱化学)从设想开发此药到开发成功经过25年的研究历程(浅野孝雄)3-甲基-1-苯基-2-吡唑啉-5-酮 必存是第一个在国内首先上市的依达拉奉注射液必存自2019年初上市后，到目前已累计使用患者22万人，使大多数患者获益必存的临床疗效和安全性已深受广大临床医生信赖，被认为目前临床有效的神经保护剂必存的分子特性分子量小，只有174.2脂溶性，易透过血脑屏障酚类物质，具有很强的
6、还原性必存的药代动力学静脉滴注30分钟，10分钟后达到血药浓度峰值半衰期2.3小时，没有蓄积性能充分透过血脑屏障。动物试验中，血脑屏障的透过率即浓度比率为6040分钟达峰，清除半衰期2.3小时，体内无蓄积Cmax(ng/ml)8881711041 106T1/2(hr)0.27 0.110.17 0.03T1/2 (hr)2.27 0.801.84 0.170.5mg/kg/30分分x 2次次/日，连续日，连续2天内静脉给药天内静脉给药穿透血脑屏障分子式C10H10N2O分子量174.203小时狗血浆和脑脊液中药物浓度变化BBB特性：阻止了分子质量大于180 u的水溶性物质的通过 向自由基提供
7、电子向自由基提供电子,清除自由基清除自由基必存作用机制及部位依达拉奉清除自由基和抑制过氧化抑制水杨酸和 OH反应生成2,3-DHBA*抑制 OH所致的亚油酸的过氧化抑制大鼠脑浆在37孵化30分钟后所产生脂质过氧化*2,3-二羟基苯甲酸(2,3-DHBA)Folia Pharmacol Jpn 119.301-308(2019)(M)IC50=6.7IC25=33.8IC50=15.3依达拉奉对大鼠缺血半暗带 OH浓度和梗死面积的影响对照组依达拉奉3mg/kg*P0.05对照组依达拉奉3mg/kg依达拉奉依达拉奉2,3-二羟基苯甲酸(2,3-DHBA)水平的变化%梗死面积%皮层纹状体 总计依达拉
8、奉减轻脑损伤大鼠的脑水肿脑损伤后脑组织水含量，依达拉奉组和盐水组明显高于假手术组（各为P0.001和P0.05）依达拉奉组又明显低于盐水组(P0.05）Water content(%)74767880828486假手术组盐水组依达拉奉日本圣玛丽大学医学院神经外科系必存疗效评价神经功能缺损(ESS)和日常生活能力缺陷(ADL)评分，按照增分率*把疗效分为4级：基本痊愈：增分率 86-100%显著进步：增分率 46-85%进步：增分率 16-45%无效：增分率 16%有效率：以基本痊愈和显著进步作为有效*增分率=(治疗后积分-治疗前积分)/(100-治疗前积分)X100%神经功能缺损ESS评分 治
9、疗组患者，接受依达拉奉治疗以后，自治疗第7天起，神经功能评分即优于对照组，并达到统计学差异；随时间的延长，两组之间差异显著增加。日常生活活动能力ADL评分从ADL的变化观察，治疗组与对照组从第7天起即有差异(P=0.0001),并随时间延长而差异逐步明显，至第21天时P=0.0000，第90天同样有极显著差异；依达拉奉治疗急性脑梗塞，不仅可以改善急性期临床效果，而且还能改善90天的远期日常生活能力。按改善率计算，亦可见从第7天起，ADL有效改善率达显著差异(P=0.0333)，第90天的有效率两组差异极其显著(P=0.0001)。不良事件与不良反应治疗组对照组相关性死亡0(0.00%)2(1.
10、92%)无关再次中风1(0.92%)1(0.96%)无关梗塞后出血2(1.83%)0(0.00%)可能无关肺栓塞1(0.92%)0(0.00%)可能无关房颤1(0.92%)1(0.96%)无关头昏头痛0(0.00%)2(1.92%)可能无关转氨酶升高3(2.75%)2(1.92%)可能有关尿路感染0(0.00%)1(0.96%)无关蛋白尿1(0.92%)0(0.00%)无关皮疹1(0.92%)1(0.96%)可能有关肢体酸痛1(0.92%)1(0.96%)无关咳嗽1(0.92%)0(0.00%)无关体温升高0(0.00%)1(0.96%)无关合计12(11.01%)12(11.54%)不良事件
11、与不良反应治疗组与对照组各有12次不良事件；治疗组病人没有死亡，其余不良事件两组均无统计学差异。治疗组总体不良反应发生率为3.51%，对照组为2.73%，两组间不良反应发生率未见统计学差异。入组病例229例，最终213例临床有效性分析结果显示治疗组自治疗第7天起神经功能改善即与对照组有显著差异，至21天两组有极显著差异。ADL亦显示，治疗第7天起，治疗组优于对照组。至21天时两组有显著差异(P0.0001)，更可喜的是，在发病90天后，治疗组ADL远优于对照组。治疗组的MDA、SOD、过氧化氢酶、前列腺E2、白三烯和NSE等特殊指标两组未见显著差异。从224例安全性分析结果显示，治疗组未见明显
12、不良事件和不良反应，唯有治疗组发生梗塞后合并出血者多于对照组，可能与该药合并应用阿司匹林有关。结 论必存30mg静脉滴注，每日2次治疗，能有效改善急性脑梗塞的神经功能缺失和日常生活能力，亦能改善脑梗塞病人的远期日常生活能力。未见明显不良反应。必存是一种新型的治疗急性缺血性中风的有效而安全的药物。依达拉奉在日本期临床试验：1987年12月1988年11月期前期临床试验：1988年12月1991年8月(全国12个验证中心)期后期临床试验(双盲剂量研究试验)：1991年10月1993年3月(全国93个验证中心)期安慰剂对照的双盲临床试验：1993年12月2019年3月(全国108个验证中心)期临床试
13、验前期发病后7天以内的脑梗塞病人给予20mg、30mg、60mg依达拉奉注射液一天2次，连续14天给药整体改善率达到改善以上的比例为20mg组52%，30mg组为64%，60mg组为64%，脑缺血模型中神经缺损症状具有改善作用，自发病到开始用药的时间在72小时以内较为合适。期后期临床试验期后期临床试验发病后72小时以内、双盲整体改善率存在剂量相关性，各组间安全性无差别 剂量组有效率副作用 10mg：47%4/120 30mg：67%3/113 45mg：68%7/112以意识障碍水平、自觉症状、精神症状、神经症状、日常生活动作障碍为基础数据，以整体改善度为目标进行回归分析，结果显示相关系数高达
14、0.83期对照的双盲对照试验治疗组对照组差值神经症状72hr以内55%33%22%日常生活动作障碍72hr以内50%34%16%整体改善率72hr以内65%32%33%24hr以内73.8%25.6%48%48hr以内36%mRS无症状三个月22%10%0.05P0.05P0.05 入院后 P0.05上海中西医结合神经科神经康复杂志,2019年第三期,上海曙光医院支惠萍 高俊鹏 王骏 刊物神经病学与神经康复学杂志,2019(2):3依达拉奉降低脑梗死的死亡依达拉奉降低脑梗死的死亡病例数病例数改善改善不变不变恶化（死亡）恶化（死亡）未使用依达拉奉组未使用依达拉奉组轻度轻度中度中度重度重度2561
15、311130（1）1（0）2（2）合计合计13553（23%）使用依达拉奉组使用依达拉奉组轻度轻度中度中度重度重度1560541020（0）0（0）0（0）合计合计12930北川 泰久等，依达拉奉的临床报告五：依达拉奉对心源性脑梗死的临床疗效依达拉奉减轻脑水肿和出血依达拉奉减轻脑水肿和出血p 脑梗死患者：治疗组（依达拉奉+甘油）n=30,甘油组 n=31p 治疗后2天，CT检查：p 梗死体积(P0.02)及中线位移(P0.02)显著小于对照组p 治疗组的出血，显著低于对照组(P0.03).p 5-7天：治疗组梗死体积(P0.0001)及中线位移(P0.0001)显著小于第2天的情况。p 14天
16、内，治疗组死亡6人(20%)，对照组14个人(45%)，具有显著差异(P0.03).J Neurol Sci.04 Jun 15;221(1-2):11-7.日本日本必存治疗急性脑出血必存治疗急性脑出血组别组别治疗前治疗前治疗后治疗后治疗组治疗组ESS19.111.39.66.3 P0.05P0.05P0.05 上海医学上海医学 上海交大附属第六人民医院神经科上海交大附属第六人民医院神经科指标：卒中评分（减分）指标：卒中评分（减分）安全性 应用必存一般是安全的：日本三期临床试验组与对照组安全性方面无显著性差异；国内二期临床试验组与对照组安全性方面无显著性差异必存不影响凝血和纤溶系统，不会引起或
17、加重出血必存国内上市以来，尚没有一例因为单独使用必存而死亡的报道副作用必存有加重肾功能损害的可能。因此对肾功能不全的患者要密切监测肾功能必存可能会引起肝功能异常，但停药后可自行恢复正常；必存不会引起心肌损害，但滴速过快，可能会加重心脏的负担，对心功能不全的患者，宜减慢滴速用法用量用法用量：30mg,溶于100mg生理盐水中，静脉滴注30分钟（心功能不全患者可适当减慢滴速），一天两次,714天为一个疗程推荐用法：越早使用、足量使用、足程使用，疗效越 好联合用药 必存联合使用以下各种药物，包括阿加曲班、奥扎格雷、尿激酶、甘油、甘露醇、地塞米松、甲氯芬酯、胞磷胆碱、咪唑衍生物，没有发现相互的药效降低
18、，而且副作用并没有因为合用了必存而加大。但与先锋唑啉钠、盐酸哌拉西林钠、头孢替安钠等抗生素合用时，有致肾功能损害加重的可能，因此合并用药时需进行多次肾功能检测。应用前景必存是新型自由基清除剂，因此，对凡是产生自由基的缺血缺氧性疾病都有临床应用价值必存对脑出血、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、脊髓损伤、心肌缺血、心肌梗死等疾病都有良好的应用前景与会专家2019.03.12 成都 吕传真、王新德、饶明俐、孔繁元、张苏明、罗祖明、丁新生、杨友松，王纪佐、索爱琴、吴江、王柠、刘鸣、曾进胜、何俐等 缺血性卒中指南药物治疗与神经保护评价神经保护剂兴奋性氨基酸（受体）拮抗剂N甲基D天冬氨酸拮抗剂的临床试验大多数是
19、阴性。NMDA拮抗剂ARR15896AR的副作用，包括精神紊乱症，是病人无法忍受的。ZK201975的先期试验表明该药物导致意识降低和可能的神经学恶化。芦贝鲁唑在一些临床试验中，包括评价该药物和rtPA合并给药的试验。尽管试验性的研究表明该试剂是安全的且可能降低死亡率，但是随后的更大的临床试验发现其没有降低死亡或改善卒中预后。神经保护剂 清除自由基神经保护性剂NXY059（Cerevive）在急性卒中的临床试验中显示了理想结果的比率的变化。但改进的Rankin评分用在NXY059治疗的病人中，没有改善预后。第二个研究的结果也没有表明使用NXY059的有效性。神经保护剂 镁在一系列临床研究中测试
20、了镁。尽管先期的研究表明镁可以很好的耐受且可改善结果，随后的更大的临床试验是阴性的。但该试验是在卒中发生后12h给的药。另一个研究正在测试在早期给药的作用。神经保护剂 膜稳定剂胞二磷胆碱在一些临床研究中没有表明治疗的益处。随后的meta分析报道如果该药物在发病后24小时内开始可能对具有中等程度到严重卒中的病人有帮助。此结果不认为是确定性的，GM1神经节苷脂也是可稳定细胞膜，没有表明治疗的改善了的结果。对此药物的综述没有表明任何收益。吡拉西坦也在一些临床试验中被测试，具有混合的结果。对此药物的综述也是矛盾的；尽管此药物在一些缺血性卒中病人中可能是有效的，在用吡拉西坦治疗的病人中可能有增加了的死亡
21、的风险的趋势。目前，数据不足以清晰地对该药物的有效性作一个结论。神经保护剂 抗炎恩莫单抗（胞内粘附分子1拮抗剂）的随机试验发现了包括死亡在内较差的结果，在接受该药物的病人中增加。另一个试验测试了一个中性粒细胞抑制因子，尽管该药物是安全的，它没有改善结果。神经保护剂 其他脑活素小规模试验，认为其是一个具有潜在的神经营养和神经保护作用的药物，是安全的且可改善结果。曲弗明（成纤维细胞生长因子）早期研究显示矛盾的结果。一个研究发现该试剂是可以忍受的，但是另一个研究显示了治疗的病人中的较高的死亡率。其它的神经保护剂正在被试验，包括促红细胞生成素，干扰素，腺苷A，受体拮抗剂，和一氧化氮合成酶抑制剂。在急性
22、缺血中体温降低是潜在的方法，可降低脑代谢和保护神经元。但是一个综述发现物理的或化学的降温没有改善急性缺血性卒中后的结果。神经保护剂 依达拉奉一个小规模的临床试验（日本三期临床试验，108个中心）发现依达拉奉可改善预后。但美国还没有该药物。【推荐】作为脑梗塞（血栓病、栓塞病）急性期的治疗法，建议使用具有脑保护作用的药物（依达拉奉）（I级推荐，B级证据）。【推奨】脳梗塞（血栓症、塞栓症）急性期治療法脳保護作用期待薬剤（，依达拉奉，依达拉奉）投与勧（B）【依据】具有脑保护作用的药物依达拉奉，在临床上正式用于脑梗塞急性期的治疗，目前只有我国有报告。在国内期临床试验中，对脑梗塞急性期（发72小时以内）患
23、者的预后改善，显示有效。进一步分析，认为对发病24小时以内的脑梗塞患者的治疗更有效，在日本的使用被认可（b）。日本卒中处理指南 依达拉奉神经保护剂的研究汇总作用靶点作用靶点(target)神经保护剂神经保护剂(neuroprotectant)结果结果(result)Glutamate antagonists Solfotel(567)(6h)Aptiganel(628)(6h)Anti-inflammatory agents Enlimomab(625)(6h)Ion channel modulators Calcium channel blockers Nimodipine（1064/295
24、/350/1215)(24-48h)Sodium channel blockers Fosphenytion Potassium channel blockers Maxipost Free-radical scavengers Tirilazad(556)(6h)NXY-059 (1722/3195)(6h)依达拉奉依达拉奉(252)(24h/72h)Neurotrophic factros NGF，BDNF，GDNF，IGF，bFGFOthers 胞磷胆碱（272/259/394/899/100)(24h-14d)Neuropharmacol xx(2019)1-27作用机制 依达拉奉必存
25、新型自由基清除剂：抑制脑缺血后梗塞区迟发性神经元死亡抑制脂质过氧化，缩小梗塞面积抑制炎症介质白三烯的形成，减轻脑水肿抑制自由基所致的脑血管痉挛 缺血性中风不同阶段神经保护剂的选择 1脑缺血期的神经保护剂一般于发病6h内。主要表现为兴奋性氨基酸受体的激活和Ca2细胞内超载，可累及细胞信息传递的各个环节，如自由基、白细胞、免疫细胞因子、基因表达和细胞凋亡离心等。推荐用自由基清除剂如依达拉奉，Ca2拮抗剂如尼莫地平、氟桂利嗪，硫酸镁、胰岛素、FDP及亚低温疗法等。2再灌注期的神经保护剂包括抗氧化剂和白细胞介入剂两大类。如胞二磷胆碱、甘露醇、维生素E、C等，结合自由基清除剂或Ca”拮抗剂神经保护效果可
26、能更好。缺血性脑损害的预防性脑保护 近年对缺血性脑损害提出了预防性脑保护的概念，即指针对消除卒中易患者的高危因素，终止或逆转高危因素向缺血性卒中发生和发展，阻断缺血性级联，提高脑组织对抗缺血时的耐受能力以及增加神经元存活的一系列措施。1短期神经保护治疗主要对象：将要发生并有引起局灶性脑缺血危险的心脏手术患者(如冠脉搭桥术和心脏瓣膜手术者)；有多发性栓塞发生可能并导致认知缺陷或肢体瘫痪者(如脂肪或空气栓塞者)；颈动脉内膜切除及血管内治疗具有发生局灶性脑缺血并发症危险的患者。方法：手术前后给予短期神经保护剂治疗(12周)，可能预防缺血性卒中发生或减轻脑梗死的症状。2长期神经保护治疗3双重作用的神经
27、保护治疗主要对象：正在进行基础疾病如高血压、糖尿病、脑动脉硬化、冠心病等)治疗的患者。用法：在治疗基础疾病的同时，应用神经保护剂或应用既能治疗基础病如高血压、糖尿病、脑动脉硬化、冠心病等)治疗的患者。用法：在治疗基础疾病的同时，应用神经保护剂或应用既能治疗基础病又有神经保护作用的药物，可减少在基础疾病治疗中发生脑梗死的发病率。另外，冠脉搭桥术、动脉内膜剥离术、支架植入术等，手术不仅治疗原发病，同时亦减少发生缺血性卒中的危险。神经保护干预的展望1严把治疗时间窗，保护半暗带神经细胞。对缺血性卒中当作急症中的急症作出迅速而正确反应，尽早治疗。在数小时的治疗时间窗内，应用神经保护剂可能减少半暗带神经细
28、胞死亡，但各神经保护剂的有效治疗时间窗仍需进一步研究。2联合治疗有更好的协同效果。由于缺血性脑损伤机制的多重性和瀑布效应，单独使用任何一种药物仅有轻微作用。应用神经保护药的重要前提是通过溶栓、抗凝或降纤治疗使缺血区再灌注或建立适当的侧支循环。如果主要供血动脉闭塞，神经保护药就不能充分地到达治疗区而发挥作用。而神经保护的应用可使梗死体积缩小并延长治疗时间窗。应注重时效性、安全性和个体化。神经保护剂的联合应用时机及相互作用仍需进一步研究。3神经保护剂可防止或减轻溶栓后的再灌注损伤，扩大治疗时间窗。但神经保护剂能为溶栓争取多少时间窗有待确定。急性卒中治疗的发展往往以动物实验为先导，但动物实验的良好结
29、果未必能再现于患者的临床试验中，即好的动物实验结果很难转化为好的临床效应。因而使得临床医生对动物实验是否有助于急性卒中治疗的发展颇感困惑和疑虑。动物实验和临床急性缺血性卒中治疗试验研究存在问题 动物试验实验动物均健康、年轻，、无合并症；动物试验都是在麻醉条件下，、由外科操作诱导动脉闭塞；这种闭塞不涉及血凝块；生理指标不能被很好地控制；不能按照严格的随机双盲方式进行研究；难以进行长期的存活研究以证明疗效的持久性；组织学改变是主要的转归指标，不能对高级功能转归的治疗效果进行评价；在诱发缺血前或与临床情况无关联的一个时间点上很早就已开始药物治疗；新型神经保护药的不良反应可能被忽视。临床研究没有根据临
30、床前研究采用恰当的时间窗；由于毒性作用未能达到足够的药物水平；试验设计未考虑药物的作用机制，即药物对包括腔隙性梗死患者在内的白质损害无效；治疗效果的转归评价没有校正基线严重程度；转归评价与药物作用机制不、适合 ；试验包括太多轻症或重症病例；许多临床试验是在临床前资料不充分的基础上进行的；统计学效能不足；实施中违反研究方案；SAINT ISAINT I研究结果研究结果N Engl J Med 2019;354:588-6001699例急性缺血性脑卒中发作6小时内随机接受NXY-059(阿斯利康)或安慰剂主要终点:90天通过RANKIN评分测定患者的残疾程度 0为无残疾,为卧床并需要长期护理德克萨斯大学Jame Grotta博士及其SAINT I研究组报告:90天时治疗组的残疾显著减轻两组的死亡率、严重和非严重不良事件率类似Grotta博士认为神经保护剂对血管再通或血流增加无影响，作用机制是在细胞水平纠正平衡，该药可吸收自由基。SAINT IISAINT II3200患者确定SAINT的结果结果阳性，期待FDA批准 总之，缺血性脑血管病神经保护剂的研制是目前及将来一段时期的研究热点。然而应用于临床上以及时间窗的掌握仍需循证医学依据进一步证实。对缺血性脑血管病早期、多途径、多元化、整体化、综合化、个体化的序贯治疗还任重道远。
