1、特殊人群的抗菌药物应用瑞安人民医院药剂陈瑞芳内容简介1.概述抗菌药物的化学结构分类；杀菌和抑菌抗菌药物；经肝，肾脏排泄的抗生素。2.讲述特殊人群（包括：肝 肾功能不全患者；老年人；妊娠期妇女；哺乳期妇女；婴幼儿）因生理病理特殊性在选择抗菌药物以及使用剂量上应该注意的事项。思考题：1.以肝脏排泄为主和以肾脏排泄为主的抗菌药物各举3例。2.哺乳期妇女慎用或禁用的抗菌药物有哪些？3.叙述肾功能不全患者使用抗菌药物的四种情况。抗菌药物的化学结构分类n（1）内酰胺类内酰胺类：青霉素，头孢菌素类，碳青霉烯类；n（2）氨基糖苷类氨基糖苷类：庆大霉素，阿米卡星等；n（3）大环内酯类大环内酯类：阿奇霉素，红霉素
2、；n（4）糖肽类糖肽类：万古霉素和去甲万古霉素；抗菌药物的化学结构分类n（5）氟喹诺酮类氟喹诺酮类：诺氟沙星，氧氟沙星，环丙沙星等；n（6）林可霉素类林可霉素类：林可霉素和克林霉素；n（7）磺胺类药磺胺类药：磺胺嘧啶，复方磺胺甲恶唑等；n（8）抗真菌药抗真菌药。杀菌和抑菌抗菌药物n杀菌杀菌 内酰胺类 氨基糖苷类 喹诺酮类 糖肽类（万古霉素等）利福平 甲硝唑n抑菌抑菌 四环素 大环内酯类 氯霉素 克林霉素 磺胺类经肝，肾脏排泄的抗生素n肝脏为主肝脏为主:n 氯霉素 n 克林霉素 n 红霉素n 甲硝唑n 利福平n 磺胺甲基异恶唑 n肾脏为主肾脏为主 n 氨基糖苷类 n 青霉素n 头孢菌素类(头孢哌
3、酮除外，是经胆汁和尿液排泄）n 亚胺培南 n 氨曲南n 万古霉素n 喹诺酮类n 四环素类（强力霉素除外，胃肠道排泄）一 肝功能不全患者1.药物主要由肝脏消除，肝功能减退时清除明显减少，如果无明显毒性反应发生，肝病时仍可应用，但要谨慎，必要时减量，如林可霉素，克林霉素。2.主要经过肝或有相当量药物经肝清除，肝功能减退时药物清除或代谢形成减少，导致毒性反应发生，应避免使用：氯霉素，利福平，红霉素类，酮康唑，咪康唑等。一、肝功能不全患者3.药物经肝、肾两条途径清除，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显，严重肝病时需减量使用，如哌拉西林，头孢三嗪，头孢噻肟等4.药物主要
4、由肾脏排泄，肝功能减退时无需调整减量，如氨基糖苷类，青霉素，头孢唑啉，头孢他啶等二、肾功能不全患者1.维持原量或剂量略减：主要由肝脏代谢或由肝脏系统排泄的药物为:大环内酯类、利福平等；青霉素和头孢菌素的部分品种，肾肝均为主要清除途径者，亦为此类。2.剂量需要调整者：无明显肾毒性或仅轻度肾毒性，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时药物可在体内明显积聚，血半衰期明显延长，因此需要适当减量，主要包括青霉素和头孢菌素中的大多数。肾功能不全患者3.剂量必须减少者：有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，如氨基糖苷类，万古霉素，多粘菌素等4.肾功能减退时不宜应用者：四环素类三、老年人（一）感染是老年人死亡的重要
5、原因，与年轻人相比，其特点有：1.对感染更敏感。2.感染后更可发生致命性合并症。3.感染的临床表现不典型。4.抗生素的副作用发生率高。老年人 （二）老年人生理特点对药物吸收的影响 1.老年人肌肉血流减少，故对肌肉注射的药物吸收减少。2.尽管消化道随年龄改变，如胃黏膜萎缩致胃酸分泌减少，胃肠蠕动缓慢,但对口服药物的吸收无明显改变。老年人 3.血清蛋白水平下降，降低药物与蛋白结合，已在某些抗生素中得到证实，如头孢三嗪。4.肌肉总量随年龄增加而减少，脂肪相对增加，这导致抗生素分布容积改变。老年人 5.老年人的肌酐清除率显著降低，故主要由肾排泄的抗菌药物（如氨基糖类，一代头孢菌素类等）必须慎用。6.应
6、注意抗菌药物的变态反应，老年比青年明显增多。7.有前列腺增生老人用大剂量克林霉素类会引起尿潴。老年人 （三）老年人抗生素使用原则：1.尽量避免使用毒性大的抗菌药物；2.可减量应用毒性低的内酰胺类抗生素；3.宜用杀菌剂。四、妊娠期妇女n药物的致畸作用与用药剂量用药剂量、疗程长短疗程长短，以及遗传因素遗传因素有关，但更主要的还是与药物的性药物的性质及用药时的胎龄质及用药时的胎龄关系密切。n1.不致畸期不致畸期：受精后一周内，一般不受孕妇用药影响。n2.致畸不易感期致畸不易感期：受精后814天内，药物的影响除致流产外，并不致畸，此期药物对胚胎的影响是按“全或无”的规律发生影响的。妊娠期妇女n3.致畸
7、高度易感期致畸高度易感期：受精后38周是胚胎发育的重要阶段，各器官的萌芽都在这阶段分化发育，最易受药物和外界的影响而致畸，可导致多个器官发生畸形。n4.受精后第受精后第9周至足月周至足月：大多数器官分基本完成，此时用药可引起中枢神经系统损害、肝、肾毒性、核黄疸及出血倾向等未生儿并发症。FDA妊娠期用药分类nA类：在孕妇中进行的研究无危险性；nB类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性；内酰胺类,克林霉素,呋喃妥因,两性霉素B,磷霉素,大环内酯类,甲硝唑。FDA妊娠期用药分类nC类：对动物和人类无恰当的研究，或者动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能
8、利大于弊；氯霉素 克拉霉素 吡咯类 喹诺酮类 磺胺药/TMP 万古霉素 氟胞嘧啶。FDA妊娠期用药分类nD类：已有证据证明该药物对胎儿有危险，但在妊娠期是否用此药应权衡其利弊；氨基糖苷类。nX类：人类中可致胎儿异常，已证明妊娠期用此药其危险性明显大于任何有利之处。妊娠期的生理特点n1.免疫功能降低，黄体酮、甲胎蛋白、皮质激素等（潜在免疫抑制作用）水平上升，易感染。n2.妊娠时期在常用剂量下，血药浓度较正常人低，血浆蛋白减低，蛋白结合药物能力下降，游离血药浓度增高，胎儿 血药浓度增高，可能影响胎儿。妊娠期的生理特点n3.雌激素水平高，胆汁在肝内郁积，经肝胆排泄的药物排出减慢，易发生肝脏损害，应避
9、免肝毒性药（四环素类、磺胺类）n4.肾血流量增加，经肾清除的药物消除加快，血浓度降低，剂量应略高于常用量。妊娠期患者抗菌药物的选用n1.妊娠早期避免应用:TMP 甲硝唑 乙胺嘧啶 利福平 金刚烷胺 n2.妊娠后期避免应用:氯霉素 磺胺药 类 n3.妊娠全程避免应用:四环素 氨基糖苷 红霉素酯化物 喹诺酮类 万古霉素 磺胺药/TMP 异烟肼 呋喃妥因 阿糖腺苷妊娠期患者抗菌药物的选用n5.妊娠期均可应用:青霉素类 头孢菌素类 其他内酰胺类 大环内酯类（除外 酯化物及克拉)磷霉素n6.权衡利弊后慎用:异烟肼 氨基苷类 氟胞嘧啶 氟康唑 万古霉素 抗菌中草药中成药n大青叶有直接兴奋子宫平滑肌的作用，
10、故量大可导致早产，孕妇应慎用；板蓝根和大青叶属同类植物，也应慎用。n穿心莲可对抗孕酮，抑制绒毛滋养细胞生成，可导致流产，孕早期禁用。n六神丸是清热消肿药，其有效成分为蟾蜍，还有麝香，可引起子宫收缩，导致流产或早产，故孕妇禁用。只有相对安全尚无绝对安全的药物！五、哺乳期妇女n药物进入人体后，有不少药物能从乳汁中排出，个别的药物浓度还会高于血中的药物浓度。如红霉素在乳汁中的浓度就为血中浓度的45倍。有些药物虽然在乳汁中含量很少，但其危害却很严重，尤其是乳母服药量较大时，就更不可忽视，例如氯霉素能抑制婴儿造血功能；四环素可致婴儿牙质改变，链霉素可影响婴儿听力，磺胺药物可引起婴儿粒细胞减少、溶血性贫血
11、。哺乳期妇女慎用或禁用的抗菌药物n1.喹诺酮类：动物实验证明，此类药物能影响幼龄动物的软骨生长发育，并有中枢神经毒性作用，因此哺乳期不宜使用。n2.磺胺类药物：在哺乳期不宜长期、大量使用此类药，尤其是长效磺胺制剂，更应该限制乳母使用。哺乳期妇女慎用或禁用的抗菌药物n3.氯霉素类药物：抑制骨髓功能，引起白细胞减少，甚至引起致命的灰婴综合症，乳母应该禁用。n4.四环素和强力霉素：是脂溶性药物，易进入乳汁。特别是四环素可使婴儿牙齿受损、引起永久性的牙齿发黄，并可使乳幼儿出现黄疸，应禁用。n5.硫酸庆大霉素、硫酸链霉素等药物，在乳汁中浓度比较高，可使哺乳的婴儿听力降低，应忌用。哺乳期妇女慎用或禁用的抗
12、菌药物n6.硝基咪唑类药物如：甲硝唑、替硝唑，乳汁中的浓度与血浆浓度相似，哺乳期尽量避免使用，以免影响幼儿的生长发育。n7.抗结核药物：异烟肼、乙胺丁醇哺乳期乳汁中的药物浓度高于血液中浓度，而其代谢产物干扰VitB6的代谢，操作中枢神经系统，导致新生儿脑病、癫痫发作或精神迟钝，新生儿肝肾功能差，易引起中毒。因此哺乳期应用最好禁止哺乳。哺乳期妇女慎用或禁用的抗菌药物n8.抗真菌类药物均可通过乳汁，引起儿体严重的肝、肾损害和骨髓抑制，哺乳期应忌用。n9.抗病毒药物：其作用抑制是干扰细菌DNA的合成，有少量能分泌到乳汁，有致畸、致癌、骨髓抑制等副反应。包括阿糖腺苷、阿昔洛韦、金刚烷胺、更昔洛韦等。哺
13、乳期忌用n10.青霉素族抗生素很少进入乳汁，但在极个别情况下可引起婴儿过敏反应，应予以注意。抗菌药物对乳儿的潜在不良反应n1.过敏反应 :内酰胺类，磺胺药n2.肠道菌群改变（腹泻）:全部抗生素，尤其在乳儿中生物利用度低者n3.骨髓抑制:氯霉素n4.肠蠕动增加:大环内酯类抗菌药物对乳儿的潜在不良反应n5.听力减退:氨基糖苷类n6.假膜性结肠炎:克林霉素n7.乳齿黄染，牙釉质损害:四环素类n8.核黄疸、溶血性贫血:磺胺药抗菌药物在乳汁中的浓度n（1）容易进入乳汁中的药物（50%者）有：阿米卡星、庆大霉素、异烟肼、磺胺类、四环素等以及氨基比林、阿莫西林、红霉素、甲硝唑 等。由于前5种对婴儿极为不利，
14、易造成损害，故在临床上应避免选用。抗菌药物在乳汁中的浓度n（2）不易进入乳汁的药物（50%者）有：链霉素、卡那霉素、喹诺酮类（如诺氟沙星）、呋喃坦啶、青霉素、氯林克霉素和多数头孢菌素等。由于前四种对婴儿有损害，虽然乳汁中较少，也应避免选用。哺乳期妇女应用抗生素的原则n青霉素族、头孢菌素族、磷霉素相对安全，哺乳期可选用。n应用短效药物，减少体内蓄积，对婴儿影响小。n乳母可在哺乳后立即用药，并尽可能推迟下次哺乳时间（4h）n睡前哺乳后服药，夜间暂停哺乳，以避免药物高峰期哺乳。六婴幼儿n1.氨基糖苷类、万古霉素和去甲万古霉素药物明显耳、肾毒性，小儿应避免应用。n2.四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不用于8岁以下小儿。婴幼儿n3.喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生的不良影响避免用于18岁以下未成年人。n4.氯霉素：新生儿肝功能发育不全，大剂量可引起灰婴综合症。n5.磺胺类药物：可引起核黄疸。谢谢大家谢谢大家!
