1、浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院中 华 急 诊 医 学 杂 志 社中 华 急 诊 医 学 杂 志 社江观玉江观玉急诊医学作为一门独立的新兴学科，虽只有二十余年的历史，但已受到政府、社会各界与医学界的广泛关注与重视，也因此得到迅速而卓有成效的进展。急诊急救在中国大陆的传统方式是由院外的急救站与医院内各临床科室分段进行 院前与院内较少直接联系协作，院内各临床科室以专科特点为界，整体观念缺乏，加之相互会诊转科，对急危重病人而言，较难迅速有效地争取宝贵的抢救时间。首批急诊医学先驱者在卫生部与中华医学会的指导支持下，于1987年成立了中华医学会急诊医学分会。学会成立之初就提出了必须在
2、我国发展和完善急诊医疗体系，目的就是在院前急救院内急诊危重症救治的诊治过程中向急危重症患者提供快速、高效的医疗服务。完善的通讯指挥系统 现场救护 有监测和急救装置的运输工具（急救车、急救直升机、救生船）高水平的医院急诊服务 强化治疗（监护病房）急诊医疗体系由指挥、现场救护、医院急诊医疗体系由指挥、现场救护、医院急诊服务与加强监护病房四个部门组成。急诊服务与加强监护病房四个部门组成。急诊医学由院前急救、医院急诊部门与急诊医学由院前急救、医院急诊部门与危重病监护治疗三环相建，形成完整的危重病监护治疗三环相建，形成完整的急诊医疗体系。急诊医疗体系。院前院内急救衔接调研1.院前院内均认为快速有效衔接可
3、节约时间，提高急救时效。2.急救人员对衔接重视程度与急救体系软硬件设备不配套，影响了衔接工作的有效进行，造成延迟与纠纷。3.院前院内急救人员需加强沟通协调。1.院前因忙于抢救，抽不出时间，这也不在医生职责范围内。2.遇危重病人时，向调度报告病情不仔细。3.认为即使提前通知，急诊科太忙，也做不到提前准备，而且电话常占线，无专人负责，个别有推诿现象。1.有的医院无急救车专用通道。2.交接中无相应规定，故交接时介绍不详细，也很少了解询问。3.交接中双方无签名，责任不落实。急救医疗体系是和谐社会重要组成部分，是一个整体，院前院内急救惟有不断交流、沟通，才能达成默契，形成急救过程中真正的无缝衔接。随着社
4、会发展与生活水平提高，1创伤在急诊中的比例不断提高2急诊急救医务人员对创伤急救极为重视与关注3社会对急救的要求不断提高急诊医疗体系的医、教、研人员借鉴国际的经验与实际，对创伤抢救的组织、理论、技术等进行了多方面的探索与实践。表表1 90例例住住院院病病人人受受伤伤原原因因（“云云娜娜”台台风风）原原因因例例数数百百分分比比塌塌房房3235.6%玻玻璃璃、铁铁皮皮划划伤伤2932.2%重重物物砸砸伤伤1213.3%门门挤挤、撞撞伤伤77.8%高高处处坠坠落落77.8%车车祸祸22.2%表表2 90例例住住院院病病人人损损伤伤分分类类（“云云娜娜”台台风风）损损伤伤例例数数百百分分比比头头部部32
5、35.6%皮皮肤肤1921.2%神神经经、肌肌键键1617.8%骨骨折折1617.8%胸胸部部44.4%多多发发伤伤33.3%组织管理组成医疗抢救、保卫联络、后勤保障三线，并组成临时抢救护理组，分管接诊、分诊、救治、清创、手术、接待、住院与联络，保证一张急诊床给予一医二护的配合 快速接诊、分诊 及时处置观察 安全运送，及时作决定性治疗 注意心理指导1.赴灾区前，对灾区相关情况详尽收集了解2.编写学习急救中常用的当地语言3.携带能进行野战医院工作的相应设备便携式呼吸机、监护仪、心电图机、除颤仪、野战手术床、麻醉机、各类手术器械、不锈钢手提式压力蒸汽消毒器、检水检毒设备、血球计数仪、生化分析仪、血
6、气分析仪、护理输液箱、急救耗材、急救药品等。4.配置符合灾区需要的人员，及时到达现场（印尼4天、巴基斯坦1天）营救前：快速发现、设立警戒，备车后送、伤情评估、决定方案；营救中：发现伤员营救常需5h，需积极支持（输液、供氧）心理安慰；营救后：搬运中注意脊柱损伤可能（颈托、脊柱板），黑布遮眼，避免瞬间强光照射导致失明。5.整合医疗资源，发挥多国或多地医疗队的优势。必要时向伤员转入的后方医院派出医疗组。6.有条件开展航空急救，利于提高灾区急救的效率与成功率。7.警惕灾后将面临的公共卫生挑战协助灾区医疗机构重建。8.救灾中做好自身保护必须先前进行安全与健康教育；消毒隔离与医用垃圾处理；救护人员佩带明显
7、标志，离开应向队友说明方向，结伴同行。急救中的理念：强化生命与脏器功能的支持。急诊创伤抢救的特点：不断强化诊治过程中，特别是早期急救的整体性与时效性。创伤急救的重点为：严重多发性创伤（汽车撞击事故中，占65%；五楼以上坠下者全部为多发伤）多发性创伤 定义 指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的损伤，且至少有一处损伤是危及生命的。多发性创伤占全部创伤的1%1.8%多发性创伤 病理生理特点：1.机体应激反应强烈；2.免疫功能紊乱（SIRS）3.高代谢状态在严重多发伤的急救中，更能体现出急诊医疗服务体系，三环理念的整体性、时效性优势。院前急救 院前急救的重要性已越来越被社会与医疗部门认
8、知，发展迅速。多数城市急救中心设置了先进的通讯设施，包括导航卫星全球定位系统（GPS），结合全球通讯系统（GSM），达到快速、有效和确切的指挥与调度，逐步与国际接轨。院前急救与院内急诊部门加强通讯联 系、人 员 交 流 培 训、医 疗 科 研 合 作。使 急 救程 序 规 范，伤 员 的 交 接更为快速流畅。目前直升急救机已进入大陆急救领域，已成为近阶段的发展趋势，使急救更为快速有效。武汉、青岛、深圳、上海、广州、杭州已开展立体急救 单轨制 双轨制 多轨制急诊医疗服务体系的现场急救与安全运送在实践中不断更新现场急救与安全运送的理念“”强调移动ICU的优势“”简化现场救治操作，尽快转送到相应医院
9、作进一步确定性处理。选择何种方式取决于：1创伤的具体类型（机制、部位）、病情阶段2院前急救人员素质水平3院前急救反应时间与转运距离。在整体加强现场急救的状况下，对必须经过决定性治疗才能抢救生命的伤员，不拘泥于一些非决定性现场急救程序，使其尽早得到决定性抢救措施，以提高抢救成功率。院内急诊救治：院内急诊部门应强调分秒必争地为严重创伤病人实施迅速正确有效的急救措施。建立无干扰的畅通的通讯系统，尽早获得重伤员来院的信息及其伤情简况，以提前作好相应的准备，使重伤员一到达就能获得相当于监护室各项设施及医护各类人员呈向心型的急救。院内急诊部门对创伤的诊治方式探索急诊科救治多发伤的应对策略 首诊分流？一期治
10、疗？损伤控制？二线急诊与多发性创伤一期治疗保障了急危重伤病员及时有效的抢救，提高了救治成功率，提前康复降低了死亡率、致残率。急诊科实施多发伤一期治疗的可行性 1.显著提高多发伤病人的救治成功率；2.缩短病人的住院时间，降低医疗费用；3.消除多科救治时容易出现的推诿现象；4.充分发挥急诊科优势，稳定壮大急诊科队伍损伤控制与救命手术 损伤控制（damage control，DC）与损伤控制外科(damage control surgery，DCS)理念应用于极端状态创伤病人的综合治疗，是近年来提高严重多发伤抢救成功率的有效尝试之一DC与DCS概念的形成及拓展 初步概念：创伤早期施行简单的外科手术进
11、行损伤控制，可以挽救原来认为不可挽救的危重病人。DC与DCS概念的形成及拓展 多发伤病人的手术顾虑：多发伤病人初始手术时，经常会发生威胁生命的体温不升、代谢性酸中毒、凝血障碍等，如果不是立即控制活动性出血并纠正上述异常，手术期内的死亡率是很高的。DC与DCS概念的形成及拓展 包括三个不同的阶段：首先采用快速临时的措施控制出血与污染，随后快速关闭腹腔；其次在ICU进行致死性三联征的进一步纠正；最后进行有计划的再次手术予损伤脏器以确定性的修复。发挥急诊部门开展急救的时效优势，开展微创、介入等新技术、新项目。脑室镜治疗腹腔镜治疗 31例患者中有21例在腹腔镜下顺利完成治疗，占67.7%。肝、脾及肠系
12、膜损伤在腹腔镜下行电凝止血36例次。2例胃破裂、3例小肠破裂和2例横膈破裂行腹腔镜下修补。急诊科开展腹腔镜手术可以提高腹部创伤救治效率。避免了带有一定风险的术前观察。诊断方面的优势。损伤小、恢复快。监护室加强治疗使严重创伤抢救成功率得以提高在严重创伤救治中，建立脏器功能支持治疗的团队，明显提高抢救成功率。脏器功能支持治疗技术1.心脏与循环功能支持床边起搏人工辅助循环支持2.呼吸功能支持人工呼吸机A-V型、V-V型、V-A型人工肺支持治疗 3.人工肝支持治疗脏器功能支持治疗技术4.人工肾支持治疗（血液滤过、血液透析、血液滤过透析等）5.胃肠道、免疫、脑功能支持6.营养代谢支持在严重创伤救治过程中
13、，必须加在严重创伤救治过程中，必须加强一相关专科协作。强一相关专科协作。创伤急救是一个医疗单位整体实创伤急救是一个医疗单位整体实力的体现，也在一定程度上反映出该力的体现，也在一定程度上反映出该地区的安全与发展。地区的安全与发展。中华急诊医学分会已在急救与灾害医学领域内加强国际交流，加强相关信息的收集与交流，积极开展该领域的科研与培训，使我国的灾难医学加速发展，尽早与国际先进国家接轨。中华急诊医学杂志、中华急诊网的创建以及各类学术会议的交流，促进了急诊医学医疗与科研发展。已加入中国科技论文统计源期刊、美国化学文摘、中国学术期刊网、中国数字化期刊群、中国生物医学文献光盘版数据库、中文科技资料目录、
14、解放军医学图书馆CMCC等权威检索系统 创办于创办于2019年年4月月 中华医学会急诊医学分会中华医学会急诊医学分会官方网站官方网站急诊医学所经历的道路并不平坦，发展也不平衡。在前进的道路上仍面临不少的困难与困惑，因此想就急诊医学的特点对下述几点进行探讨。急诊抢救涉及面广，急诊医学具有整体性与跨科的特点，因此有人认为急诊医学应为全科医学。但纵观国际与国内的学科类别，急诊但纵观国际与国内的学科类别，急诊医学与全科医学属完全不同的概念。医学与全科医学属完全不同的概念。急诊医学应是有特殊要求的专科。其急诊医学应是有特殊要求的专科。其要点在生命与脏器功能支持，在这一范畴要点在生命与脏器功能支持，在这一
15、范畴内，采用和创新相应的诊治方法，应该说内，采用和创新相应的诊治方法，应该说在这一范畴内应比任何专科有更高、更全在这一范畴内应比任何专科有更高、更全面的要求。面的要求。分科与综合 医学学科现今总趋势是越分越细，但医学学科现今总趋势是越分越细，但分科过细后也带来一些问题。由于过分科过细后也带来一些问题。由于过早或直接进入三级学科，甚至很快钻早或直接进入三级学科，甚至很快钻进某一具体的疾病或技术领域，使其进某一具体的疾病或技术领域，使其只知病变，而不知疾病，更不知面对只知病变，而不知疾病，更不知面对的是一个整体病人。的是一个整体病人。因此在学科分支的同时应将部分人员因此在学科分支的同时应将部分人员
16、与特殊范围予以综合。与特殊范围予以综合。急诊医学即属在急诊抢救范畴内需予以跨科综合的特殊专科。急诊医学专家应确立在“”的要求下，强化急救中的“”这一理念。排除一切可能延误抢救时间的繁琐，争取到可能逆转严重病情的宝贵时间，这一切可能对急危重患者的预后是决定性的。创新与整合创新与整合 要在“创新”特别是“自主创新”上下功夫。“创新”是什么？是一种社会能力，通过推广一个新技术、新发明，使之成为社会发展的动力。中华医学会的专科分会是本专业的国家队，对本专业的新技术、新成果有责任向全国推广，形成一个社会能力，推动社会的发展。2019年大连年会将探索新技术、新项目演示推广。鉴于急诊医学跨科性与社会性的特点
17、，中华医学会急诊医学分会将全力争取参与组织中华医学会年会，就各专科共同关注的需多学科共同探讨的急救方面的问题进行研讨。“创新”与“综合”的思路也可扩展到本专业日常工作中，在同一医院，同一部门各专科间，相互协作、共同研讨创新，真正使急诊抢救成为一个医院或急救部门整体医疗科研实力的反映。基础与特长 随着急诊医学学科发展，专业人才的培养显得极为重要，急诊医学系的专业培养，硕士、博士点的涌现，急诊医学职称晋升系列的确立等，意味着中青年专家将逐步成为本专科学科发展的主要力量。扎实全面的急诊抢救及监测理论与实践，加之某些创新的特长，将是新型急诊医学专家的特色与专业人才培养的方向。急救与预防 国际上急诊医疗
18、体系实践证明，随着体系的发展与完善，急诊病员比例显示慢性病急性发作增多，而创伤逐步减少。说明急诊医学的科研成果对减少创伤与突发事件的发生起到了预防的作用。中华医学会23大也要求总会与专科分会能更多地承担政府转移职能和社会职能。面对各类突发性事件与灾难，急诊医学面临更大的压力，促使我们在工作中更多注意对“灾难急救医学”与“灾难流行病学”的资料收集与研究，其成果在提供同仁借鉴的同时，整理成向政府部门的建议，通过中华医学会的政务信息渠道反映给政府部门，从而发挥急诊医疗体系的预防职能。困惑和展望 急诊医学进展道路并不平坦，加之其发展不平衡，使不少从事本学科的同仁尚处于困难与困惑之中。但急诊医学的产生与发展是社会发展与医学事业发展需要，必然会越来越受到国家、政府、社会与医疗单位的重视，我们的前辈在更困难的情况下开创发展了这一事业，急诊医学的中青年专家必将使这一学科更加成熟发展。中华医学会急诊医学分会衷心希望与急救及急诊医疗服务体系相关的国内专家同仁，在不同角度、同一范畴内通力合作，在社会各方面的支持下，共建日益完善的、适合我国国情的急诊医疗体系，充分体现以人为本，为民造福。
