1、子宫内膜息肉临床诊治指南http:/www.aagl.org/子宫内膜息肉 子宫内膜局限性增生过度而形成的赘生物，可单发或多发，有蒂或无蒂，大小在几毫米至几厘米不等 主要由内膜腺体、基质和血管构成1.指南制定2.证据分级3.指南内容：流行病学 诊断 治疗 预后 美国妇科腔镜学会 AAGL American Association of Gynecologic Laparoscopists内膜息肉（endometrial polyps）宫腔内病变（intrauterine pathology）内膜息肉与恶变（endometrial polyp and malignancy）内膜息肉的诊断（dia
2、gnosis of endometrial polyps）内膜息肉的治疗（management of endometrial polyps）宫腔内手术（intrauterine surgery）宫腔内病变与不孕（intrauterine pathology and infertility）主题词或关键词在Medline、PubMed、CINAHL、Cochrane 数据库、Current Contents、EMBASE进行了检索。AAGL的非英语母语会员收集子宫内膜息肉为主题的其他语种文献，并将它们翻译为英文。所有文献资料经严格的方法学评估并分级1.指南制定2.证据分级3.指南内容：流行病学
3、诊断 治疗 预后 依据证据分级，本指南中使用的临床医疗行为的推荐标准：A 级 基于良好的科学证据的医疗行为推荐。B 级 基于尚可的或有限的科学证据的医疗行为推荐。C 级 基于临床共识或专家意见的医疗行为推荐。1.指南制定2.证据分级3.指南内容：流行病学 诊断 治疗 预后 指南内容：流行病学 患病率约为7.8%34.9%不孕患者中的患病率为32%可恶变为内膜不典型增生或内膜癌，0%12.9%1年之内的自然消退率为27%，直径较小的息肉更容易自然消退 绝经前内膜息肉的恶变少见，年龄的增加恶变风险增高肥胖、糖尿病、高血压等同时也是内膜息肉恶变的危险因素他莫西芬会增加内膜息肉恶变的风险指南内容：流行
4、病学 高危因素：年龄、高血压和使用他莫昔芬 内膜息肉的发生可能与子宫肌瘤、宫颈息肉和子宫内膜异位症等妇科良性疾病有关 MHT是否与内膜息肉发生相关结论不一 孕激素和口服避孕药被认为对内膜息肉的发生有保护作用。左炔诺孕酮宫内缓释系统是否有助于预防和治疗内膜息肉的发生，尚无研究报道。有关子宫内膜息肉临床特点的循证意有关子宫内膜息肉临床特点的循证意见：见：1.随年龄的增加，子宫内膜息肉的发生率增高（B级）。2.子宫内膜息肉最常见的临床表现为异常子宫出血（B级）。3.子宫内膜息肉在不孕患者中有较高的患病率（B级）。4.单纯随诊，25%的内膜息肉会自然消退，直径较小的息肉更易消退（A级）。5.他莫西芬可
5、能会诱使内膜息肉的发生（B级）。6.子宫内膜息肉的恶变率较低，年龄增长、出现异常子宫出血的症状和TAM的使用可能会增加息肉恶变的风险（B级）。指南内容：诊断影像学诊断影像学诊断-经阴道超声（TVS）1.子宫内膜息肉为宫腔内的边界清晰的强回声肿物，可伴有囊性结构，也可表现为非特异性的内膜增厚或局灶性内膜突起，超声影像特点并不特异，需和子宫肌瘤相鉴别。增殖期进行超声检查会增加诊断的准确性。2.以宫腔镜活检病理诊断为金标准，阴道超声诊断的敏感度为19%96%，特异度为53%100%，阳性预测值为75%100%，阴性预测值为87%97%3.目前的证据表明，彩色血流或能量多普勒超声的阻力指数（Resis
6、tive Index）、搏动指数（Pulsatility Index）及息肉大小与内膜息肉的病理分级无相关性评估内膜息肉的良恶性质以决定是否进行手术切除。指南内容：诊断影像学诊断影像学诊断-生理盐水子宫腔声学造影（saline infusion sonography，SIS）1.以宫腔镜活检病理诊断为金标准，生理盐水子宫腔声学造影诊断内膜息肉的敏感度为58%100%、特异度为35%100%，阳性预测值为70%100%，阴性预测值为83%100%2.II级研究证据显示，生理盐水子宫腔声学造影与诊断性宫腔镜在诊断内膜息肉上的效力相同 3.优势在于可以同时评估宫腔和子宫、盆腔的结构异常，同时还可以评
7、估不孕患者的输卵管状况；诊断的缺点是不能作为内膜病变的最终诊断，学习曲线长，检查过程中会有漏液和疼痛等不适指南内容：诊断 非直视下诊刮和活检 对内膜息肉的诊断效力较低，虽然诊断的特异度和阳性预测值均为100%，但较低的敏感度（8%46%）和阴性预测值（7%58%）使其不适合作为诊断方法。导致息肉的破碎，增加病理诊断的难度 宫腔镜下的活检：1.可评估病变的位置和特点，最常用 2.诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为58%99%、87%100%、21%100%和66%99%。指南内容：诊断其它诊断方法其它诊断方法 子宫输卵管造影术（Hysterosalpingography，HSG）
8、1.敏感度高（98%），但特异度较低（34.6%）。2.碘化造影剂的放射性 核磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）T2加权像上宫腔内高信号内膜或宫腔液包裹的低信号团块。与TVS相比MRI诊断的优势不明显，价格昂贵，不作为常规 CT成像 诊断的敏感度仅为53%，即使使用造影剂仍明显低于阴道超声，在内膜息肉诊断中的价值有限。指南内容：诊断有关子宫内膜息肉诊断的循证意见：有关子宫内膜息肉诊断的循证意见：阴道超声应作为子宫内膜息肉的首选诊断方法（B级）。彩色血流或能量多普勒超声可提高内膜息肉的诊断效率（B级）。生理盐水宫腔声学造影（二维/三维）可提高内膜息肉的诊断
9、效率（B级）。非直视下诊刮或活检不适合用于内膜息肉的诊断（B级）。指南内容：治疗及预后治疗及预后 单纯随诊单纯随诊 1.有II类证据表明，内膜息肉的自然消退率在25%左右，直径小于10mm的息肉更易自然消退。2.绝经后无症状的内膜息肉恶变率也不高，在与患者充分沟通的基础上，也可随诊观察。药物治疗：药物治疗：有限 有学者报道使用GnRHa可作为宫腔息肉切除手术前的辅助治疗。尚无评估治疗的花费、副作用与优势的研究。在使用他莫西芬的患者中，使用左炔诺孕酮宫内缓释系统可以减少内膜息肉的发生，但还局限于研究阶段。指南内容：治疗及预后治疗及预后 传统手术传统手术 临床II级研究：非直视下诊刮的内膜息肉摘除
10、率仅为4/51（8%），使用息肉钳后，摘除率上升为21/51（41%）。临床II-2和II-3级证据：非直视下诊刮的单次息肉清除率不足50%，多伴有息肉残留。对有条件进行宫腔镜治疗的患者，不应进行非直视的内膜诊刮或治疗；对于可疑（或诊断）为内膜息肉而没有条件进行宫腔镜诊治的患者，应转诊上级医院进行治疗。指南内容：治疗及预后治疗及预后宫腔镜息肉电切术：有效而廉价的治疗方法宫腔镜息肉电切术：有效而廉价的治疗方法 1.宫腔镜放大成像，较使用息肉钳钳除的复发率更低。2.一项I级研究观察了行宫腔息肉切除术和单纯随访（6个月）的共150例患者，发现息肉切除术对患者的月经量无影响，但可以明显改善患者月经间期
11、出血的症状。3.息肉切除术不累及子宫肌层，因此术后宫腔粘连的发生率很低。4.一项I级临床研究报道显示，宫腔镜下内膜息肉切除术后宫腔粘连的发生率为0。指南内容：治疗及预后治疗及预后 根治性手术治疗根治性手术治疗 1.子宫切除术可避免内膜的复发与恶变，但是相对息肉切除术操作更复杂，花费更高，术后病率增加。2.选择子宫切除术治疗内膜息肉，要在患者充分知情同意的基础上谨慎决策。3.目前没有子宫切除术与保守性的息肉切除术之间的比较研究。指南内容：治疗及预后治疗及预后有关子宫内膜息肉治疗的循证意见：有关子宫内膜息肉治疗的循证意见：无症状或较小的内膜息肉可单纯随诊（A级）。根据目前的经验，不推荐使用药物治疗
12、内膜息肉（B级）。宫腔镜息肉切除术是内膜息肉治疗的标准方法（B级）。不同方式的宫腔镜息肉切除术，临床疗效无差异（C级）。对于有症状的绝经后内膜息肉，应手术切除并做病理诊断（B级）。与全子宫切除术相比，宫腔镜内膜息肉切除术创伤小、花费少、并发症少，应作为首选治疗（C级）。不孕合并内膜息肉的患者，应先行息肉切除术，以提高自然妊娠和辅助生育的成功率（A级）。预后预后息肉切除术后75%100%的患者子宫异常出血的症状有所改善。绝经后阴道流血与内膜癌前/癌变相关，病理诊断尤为重要。II-3级临床研究：对宫腔镜息肉切除术治疗后的患者进行了9年的随访，发现内膜息肉复发率（病理诊断）为2.5%3.7%息肉切除术可提高不孕患者的自然妊娠率和辅助生育的成功率，从而改善不孕患者的生育能力（妊娠率约为43%80%）。I级临床证据显示，内膜息肉切除术可显著提高人工受精的成功率（RR=2.1，95%CI：1.52.9，P0.001）65%的患者在经过内膜息肉切除术治疗后可自然妊娠。指南内容：治疗及预后治疗及预后Thank you 2015-10-14
