1、小肠CT造影检查规范及临床应用主要内容 小肠解剖的简单回顾 小肠影像学检查方法 小肠CT造影检查方法 正常小肠CT造影表现 小肠CT造影的适应症 小肠CT造影的优缺点小肠的解剖n 消化管中最长的一段n 消化吸收最主要部位n 成人全长约57米n 肠管常互相重叠，病变诊断较困难小肠的解剖n上起幽门，下接盲肠n三部分：十二指肠、空肠、回肠十二指肠：上部、降部、水平部和升部 占空回肠全长占空回肠全长腹腔腹腔管径管径粘膜环形皱襞粘膜环形皱襞肠壁肠壁血供血供活体颜色活体颜色空肠空肠2/52/5左上腹左上腹较大较大2-3cm2-3cm密而多密而多较厚较厚丰富丰富较红较红回肠回肠3/53/5右下腹右下腹较小较
2、小1.5-2.5cm1.5-2.5cm低而稀疏低而稀疏较薄较薄较淡较淡小肠影像学检查方法 全消化道造影 传统筛选 小肠插管造影 操作复杂 CT小肠造影 简便易行 MR小肠造影 具有优势小肠镜小肠镜 昂贵、操作复杂昂贵、操作复杂胶囊内镜胶囊内镜 昂贵、嵌顿风险昂贵、嵌顿风险These technologies are complementary,each with its advantages and limitations.小肠小肠CTCT造影检查方法造影检查方法阳性对比剂阳性对比剂 灌肠法灌肠法钡剂、碘剂等钡剂、碘剂等 阴性对比剂阴性对比剂 灌肠法灌肠法 +静脉注射对比剂静脉注射对比剂羧甲基
3、纤维素、水羧甲基纤维素、水阴性对比剂阴性对比剂 口服法口服法 +静脉注射对比剂静脉注射对比剂水、等渗甘露醇溶液水、等渗甘露醇溶液 小肠的肠腔、肠壁 壁外系膜 腹腔血管 腹腔内实质脏器及腹膜后小肠内对比剂小肠内对比剂MDCT增强增强小肠MDCT的对比剂n口服对比剂n大剂量充盈小肠肠腔n首选阴性对比剂n必要时阳性对比剂n静脉对比剂静脉对比剂(增强增强)n显示肠壁和系膜显示肠壁和系膜n显示动脉和静脉显示动脉和静脉n显示实质脏器显示实质脏器灌肠法CT小肠造影（enteroscopy）n灌肠导管经鼻导入食道，经胃幽门引导至十二指肠空肠曲n快速灌注对比剂和使用低张药物n保证小肠充分扩张n患者痛苦，难度大，
4、难以广泛开展普及阳性对比剂灌肠法阳性对比剂灌肠法 CT小肠造影小肠造影阴性对比剂灌肠法及阴性对比剂灌肠法及静脉注射造影剂静脉注射造影剂CT小肠造影小肠造影口服法CT小肠造影（enterography）口服大剂量对比剂充盈小肠 使用低张药物保证小肠充分扩张 患者痛苦小，简单易行，适宜广泛开展普及MDCTE检查前准备 检查前晚低渣饮食 缓泻剂清洁肠道：番泻叶或硫酸镁等，和爽 检查当日禁食禁水和爽和爽(复方聚乙二醇电解质散复方聚乙二醇电解质散)复方复方制剂：制剂：每盒由每盒由A、B、C各各1包组成，包组成，A包含氯化钾包含氯化钾0.74g，碳酸氢，碳酸氢钠钠1.68g；B包含氯化钠包含氯化钠1.46
5、g，硫酸钠，硫酸钠5.68g；C包含聚乙二醇包含聚乙二醇4000 60g 配制方法（每配制方法（每1000ml）：取本品）：取本品1盒（内含盒（内含A、B、C各各1小包），将盒小包），将盒内各包药粉一并倒入带有刻度的杯（瓶）中，加温开水至内各包药粉一并倒入带有刻度的杯（瓶）中，加温开水至1000ml，搅，搅拌使完全溶解，即可服用拌使完全溶解，即可服用检查前准备n口服对比剂：口服对比剂：2.5%甘露醇溶液甘露醇溶液(等渗等渗,不易吸收不易吸收)n扫描前扫描前口服口服2.5%甘露醇（等渗）溶液甘露醇（等渗）溶液2000mln分分4次喝完，每隔次喝完，每隔15分钟喝一次，每次喝分钟喝一次，每次喝50
6、0mln良好的肠腔充盈是正确评价肠壁改变的前提良好的肠腔充盈是正确评价肠壁改变的前提n充盈不好的肠袢常与脓肿、充盈不好的肠袢常与脓肿、肿块或增大淋巴结相混淆造成误诊肿块或增大淋巴结相混淆造成误诊n扫描前扫描前 1015 min 静脉注射山莨菪碱静脉注射山莨菪碱10 mg n前列腺肥大、前列腺肥大、青光眼、青光眼、心律不齐等直接进行心律不齐等直接进行CT检查检查检查前准备检查前准备n 体位：建议采取俯卧位体位：建议采取俯卧位n CT扫描范围要足够大扫描范围要足够大n 膈顶至耻骨联合下缘，覆盖所有小肠的区域膈顶至耻骨联合下缘，覆盖所有小肠的区域n 是否需要灌肠？是否需要灌肠？n 最好在口服充盈小肠
7、的同时进行温水灌肠最好在口服充盈小肠的同时进行温水灌肠n 注射山莨菪碱后再次口服注射山莨菪碱后再次口服1000ml充盈结肠充盈结肠俯卧位的优点 卧位对肠管分布的影响：俯卧位时，因腹壁比较柔软加上重力作用，更能使肠管铺平，拉直。仰卧位时，因后背、腰大肌、腹腔内脏器、骨盆等因素不易使肠管铺平，不利于观察。俯卧位对呼吸的影响：俯卧位时，如果头部稍垫高，使胸部放松，有利于胸式呼吸，明显减少呼吸运动伪影，有利于CT图像质量的提高。俯卧位有助于胃排空：俯卧位时对胃形成一定压力，进行检查前10分钟再服250ml等渗液，更有利于十二指肠、空肠相对充盈。仰卧位与俯卧位仰卧位仰卧位 俯卧位俯卧位增强扫描 动脉期扫
8、描延迟25s，静脉期扫描延迟60s 层厚35mm，薄层再重建为1mm 小肠肠腔内充盈对比剂呈低密度，肠壁明显强化而形成对比n 先平扫先平扫n 后双期动态增强扫描，必要时延迟期扫描后双期动态增强扫描，必要时延迟期扫描小肠CT造影-图像后处理n 3mm或5mm冠状位n 矢状位或曲面重建n 血管重建 n小肠的肠腔小肠的肠腔n小肠的肠壁小肠的肠壁n壁外系膜、血管壁外系膜、血管n后腹膜及腹内实质脏器后腹膜及腹内实质脏器全景式多方位显示全景式多方位显示图像后处理n冠状位重建：更清楚显示肠道的走形解剖 显示肠系膜淋巴结n血管重建（CTA、CTV）：显示血管与肿瘤的关系 血管性病变全面观察小肠CT图像n小肠总
9、体的形态分布情况n 小肠的肠腔、肠壁的局限性和弥漫性病变n 肠外脂肪和器官的改变n 肠系膜淋巴结是否肿大n 血管形态的改变n 小肠血供分布情况n 有无腹水、腹腔病变等正常正常小肠小肠CTCT造影表现造影表现1231：十二指肠：十二指肠2：空肠：空肠3：回肠：回肠检查前准备不足？检查前未做肠道准备检查前未做肠道准备反复便血10余天；内镜：空肠上段新生物？小肠小肠CT：回盲部管腔欠规则伴周围少许钙化影，：回盲部管腔欠规则伴周围少许钙化影，请结合其他检查随访请结合其他检查随访病理：空肠上段平滑肌瘤病理：空肠上段平滑肌瘤小肠CT造影的适应症n肠梗阻n炎性肠病n小肠肿瘤n小肠血管性疾病n腹部疾病小肠累及
10、肠梗阻n多数情况下不需要口服对比剂：患者肠道内的积气和积液是良好的对比剂n 梗阻近段肠管扩张，远段肠管空虚萎陷n 显示梗阻部位、肠壁的异常，肠系膜和血管的改变、肠管周围和腹腔内是否有积液肠梗阻：肠梗阻：腹股沟疝腹股沟疝肠梗阻：肠梗阻：闭孔疝闭孔疝绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻：腹内疝腹内疝十二指肠走形变异小肠扭转小肠扭转小肠扭转小肠扭转肠系膜扭转肠系膜扭转肠系膜扭转肠系膜扭转炎性病变nCrohn 病，结核 肠壁增厚，强化较邻近正常明显（主要征象）-肠壁充血、水肿 系膜、分布、淋巴结、周围血管（伴随征象）nCT对炎症病因的判断：非特异性Crohn病n50%回盲部，30%40%小肠n肠壁增厚，粘膜强化、
11、分层n非对称（系膜侧明显）n节段性分布n瘘管、窦道及脓肿 管壁分层强化：粘膜层、浆膜层强化明显，粘膜下层水肿增宽，横断面呈“靶征”，提示病变处于活动期 管壁不强化或轻度均匀强化，无分层，提示病变处于静止期或慢性期Crohn病活动性判断1）肠壁增厚以系膜侧明显；系膜脂肪渗出2）节段性分布系膜根部：渗出、淋巴结增大肠周小血管增多（木梳征），淋巴结十二指肠结肠瘘小肠小肠Crohn病病结肠结肠Crohn病病克罗恩病克罗恩病肠壁分层强化，靶征（活动期）肠壁分层强化，靶征（活动期）克罗恩病克罗恩病肠壁强化，无分层（静止期）肠壁强化，无分层（静止期）肠结核n好发部位：盲升结肠n连续性n肠壁增厚、肠腔狭窄n肠
12、周淋巴结肿大：钙化，中心坏死n腹膜炎：腹膜增厚、腹水n肠外并发症少n伴肺部活动性结核腹膜结核结肠炎小肠肿瘤小肠肿瘤小肠肿瘤 CT和MRI技术与口服对比剂的联合应用是小肠影像学检查的革命性进步 MDCT和MR快速成像序列能够获得高分辨率的小肠图像，即使小肿瘤也能发现小肠腺癌n十二指肠、空肠近端多见n局部软组织肿块或肠壁局限性增厚n向心性狭窄n强化程度：不均匀中等n十二指肠乳头部-梗阻性黄疸n空回肠-易肠梗阻，套叠十二指肠腺癌小肠腺癌小肠腺癌回肠腺癌回肠腺癌口服法口服法+灌肠灌肠空肠腺癌空肠腺癌回盲部腺癌回盲部腺癌回盲部腺癌回盲部腺癌间质瘤n十二指肠多见n外生型多见n肿块：圆形或类圆形，较大时坏死
13、、囊变n部分瘤样扩张n强化程度：中度或明显n很少肠梗阻十二指肠间质瘤十二指肠间质瘤回肠间质瘤回肠间质瘤十二指肠间质瘤十二指肠间质瘤(腔内腔内)GISTGIST淋巴瘤n回肠及末端n动脉瘤样扩张征，肿瘤包绕血管征n肠腔内或内外软组织肿块n与正常段小肠分界不清n节段性或弥漫性浸润n增强程度：轻度均匀强化n伴后腹膜肠系膜淋巴结肿大n伴肠穿孔、肠套叠淋巴瘤淋巴瘤z淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤腹腔肿瘤与肠道关系 腹腔肿瘤首先要判断与肠道的关系 后腹膜肿瘤、盆腔肿瘤与肠道的关系 肠道肿瘤向外生长或者侵犯 腹腔肿瘤累及或者侵犯肠道 MDCTE有助于判断肿瘤的起源、肿瘤与肠道关系胰腺实性假乳头状瘤胰腺实性假乳头状瘤
14、后腹膜神经鞘瘤后腹膜神经鞘瘤MDCT小肠造影的优点n可显示小肠钡灌肠和内窥镜不能显示的肠壁改变及肠管外并发症，为内窥镜检查的补充n可同时显示血管情况，评价血管性病变、肿瘤血供n不仅可观察小肠病变，且可评价整个腹部情况n操作简单便捷、价廉物美、接受度高、结果可靠MDCT小肠造影的限度n早期病变n小病灶（如息肉）、憩室nX射线损伤n 发展方向:n低剂量、双能量n早期病变，炎症活动度的判断nMR小肠造影结肠炎结肠炎结肠炎结肠炎MREMREMDCTE的价值 CT enterography has already become the default small bowel imaging test because of its robustness(i.e.,ability to obtain high quality exams in nearly every patient),patient acceptance,and performance characteristics.CT小肠成像作为小肠影像学检查的常规！
