1、小肠结核的影像诊断及鉴别诊断概述概述n肠结核肠结核(Intestinal Tuberculosis)(Intestinal Tuberculosis)是临床上较为常是临床上较为常见的肺外结核病。由结核杆菌侵犯肠道而引起见的肺外结核病。由结核杆菌侵犯肠道而引起n绝大多数继发于肠外结核绝大多数继发于肠外结核,特别是开放性肺结核特别是开放性肺结核n好发于青壮年好发于青壮年n常与腹膜结核和肠系膜淋巴结结核同时存在常与腹膜结核和肠系膜淋巴结结核同时存在病因病因n含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留时间停留时间较久较久，增加了局部肠黏膜感染的机会，增加了局部肠黏膜感染的机会
2、n结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部有结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部有丰丰富的淋巴组织富的淋巴组织病因病因n发展中国家：人口密集发展中国家：人口密集n发达国家：移民和发达国家：移民和AIDSAIDSn糖尿病、慢性肾病、霍奇金淋巴瘤、慢性肺疾糖尿病、慢性肾病、霍奇金淋巴瘤、慢性肺疾病、营养不良、酗酒、长期免疫抑制治疗者、病、营养不良、酗酒、长期免疫抑制治疗者、长期激素治疗者均可增加发病率长期激素治疗者均可增加发病率好发部位好发部位n肠结核好发于肠结核好发于回盲部回盲部n其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等，少数鉴于
3、肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等，少数鉴于直肠，偶见于胃和食管直肠，偶见于胃和食管感染途径感染途径n肠源性：肠源性：肠结核患者原有开放性肺结核，因经肠结核患者原有开放性肺结核，因经常吞咽含有结核菌的自身痰液而继发感染常吞咽含有结核菌的自身痰液而继发感染n血源性：血源性：血行播散也是肠结核的感染途径之一，血行播散也是肠结核的感染途径之一，见于粟粒型结核经血行播散而侵犯肠道见于粟粒型结核经血行播散而侵犯肠道n直接蔓延：直接蔓延：可由腹腔内结核病灶直接蔓延，如可由腹腔内结核病灶直接蔓延，如输卵管结核、结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结核输卵管结核、结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结核病理分型病理分型n溃疡型肠结核：溃
4、疡型肠结核：肠壁淋巴组织呈充血、水肿及肠壁淋巴组织呈充血、水肿及炎症渗出性病变，进一步发展为干酪样坏死，炎症渗出性病变，进一步发展为干酪样坏死，随后形成溃疡随后形成溃疡n增生型肠结核：增生型肠结核：多局限于回盲部，可有大量的多局限于回盲部，可有大量的结核肉芽肿和纤维组织增生结核肉芽肿和纤维组织增生n混合型肠结核：混合型肠结核：兼有上述二者兼有上述二者X线表现线表现n溃疡型肠结核：溃疡型肠结核：跳跃征跳跃征局部病变肠管钡剂排空加快，局部病变肠管钡剂排空加快，几乎无钡剂停留且充盈不佳，病变上下两端肠段钡剂几乎无钡剂停留且充盈不佳，病变上下两端肠段钡剂充盈良好充盈良好n进一步发展，病变部位黏膜增粗、
5、紊乱，进而肠壁出进一步发展，病变部位黏膜增粗、紊乱，进而肠壁出现斑点状、锯齿状现斑点状、锯齿状龛影龛影n病变后期，由于纤维组织增生及疤痕挛缩，使受累回病变后期，由于纤维组织增生及疤痕挛缩，使受累回肠末端、盲肠及回盲瓣变窄、变形、缩短。呈现所谓肠末端、盲肠及回盲瓣变窄、变形、缩短。呈现所谓的的“一字征一字征”，较具特征性，较具特征性n增殖型结核增殖型结核主要表现为管腔狭窄及缩短变形，并多发主要表现为管腔狭窄及缩短变形，并多发息肉样充盈缺损息肉样充盈缺损n单纯性增殖结核，激惹征多不明显；若伴有溃疡时，单纯性增殖结核，激惹征多不明显；若伴有溃疡时，则可有激惹征则可有激惹征n由于粘膜下层及浆膜下纤维组
6、织增生，肠壁增厚致肠由于粘膜下层及浆膜下纤维组织增生，肠壁增厚致肠管狭窄，重者可出现近段回肠扩张管狭窄，重者可出现近段回肠扩张n回盲瓣回盲瓣受侵时，表现为受侵时，表现为增生肥厚增生肥厚nCoronal reconstructed plain CT:multiple small bowel segments showing mildly thickened wall.b,c Ax T2 fat suppressed:Thickened small bowel wall showing isointense signal intensity.d,e Ax contrast-enhanced T1
7、fat suppressed:Enhancing thickened small bowel wallnRetrograde double-contrast study of the terminal ileum.A swollen ileocecal valve causing narrowing of the revalvular segment of the terminal ileum is seen.Superficial longitudinal ulcers are seen in the terminal ileum,and there is marked lymphoid h
8、yperplasia in the distal part of the ileum.In the transverse and descending colon several girdle ulcers with a tendency to produce symmetrical stenoses are seen as skip lesions.B：Close-up view of the transverse colon.Confluence of superficial and irregular ulcers creating a whole girdle ulcer.MSCT及及
9、MRI对肠结核的诊断价值对肠结核的诊断价值n可发现肠结核段肠管壁可发现肠结核段肠管壁明显增厚明显增厚，增强扫描病变，增强扫描病变段肠壁明显增强段肠壁明显增强n如并发腹腔如并发腹腔淋巴结结核淋巴结结核者，还可见肿大淋巴结呈者，还可见肿大淋巴结呈环状增强；肠系膜淋巴结肿大、钙化环状增强；肠系膜淋巴结肿大、钙化n肠结核可侵犯肠管周围组织，引起肠结核可侵犯肠管周围组织，引起结核性炎症结核性炎症或或结核性肉芽组织结核性肉芽组织及及干酪样坏死组织干酪样坏死组织的出现，平扫的出现，平扫可表现为周围脂肪浑浊，密度增高。伴有干酪样可表现为周围脂肪浑浊，密度增高。伴有干酪样坏死组织时密度不均匀，周边明显强化坏死组
10、织时密度不均匀，周边明显强化na a:Cor contrast-enhanced CT:mildly nhancing circumferential signal.c,d Cor Pre-contrast T1weighted and contrast-enhanced T1 fat suppressed:Thickened cecal wall showing isointense signal,which shows post contrast enhancement in same patient as in(a).The enhancement on MRI has much bet
11、ter visibility compared to CTTerminal ileal stricture.ah Dynamic Balanced Turbo Field Echo(BTFE)cine MRI:Few of multiple sequential images,taken at the same position in real time,showing terminal ileal stricture(arrow)with proximal dilated small bowel loop showing alternate relaxation and contractio
12、n.Ileal stricture showed no relaxation.ni Cor T2 weighted:terminal ileal stricture.h Cor contrast-enhanced T1 fat suppressed:Enhancing wall of terminal ileal stricture in same patientn女，女，24y24yn反复右下腹部疼痛半年余反复右下腹部疼痛半年余nPEPE：右下腹压痛：右下腹压痛n妇科彩超右下腹混合回声包块（炎症性？）妇科彩超右下腹混合回声包块（炎症性？）鉴别诊断鉴别诊断-克罗恩病克罗恩病n影像表现有：肠壁呈
13、影像表现有：肠壁呈环行均匀增厚环行均匀增厚n回肠末端和回肓瓣回肠末端和回肓瓣是小肠肠壁增厚的最常见部位，可是小肠肠壁增厚的最常见部位，可见于见于9090的的CDCD的病例的病例n黏膜强化：肠壁强化显示为多层黏膜强化：肠壁强化显示为多层(3(3层层)，或肠壁分为，或肠壁分为两层伴有显著的黏膜强化和黏膜下低密度的现象又两层伴有显著的黏膜强化和黏膜下低密度的现象又称称“双晕征双晕征”，以上两种情况均是炎症活动的表现；，以上两种情况均是炎症活动的表现；肠壁分成两层但不伴黏膜强化以及肠壁的均匀强化则肠壁分成两层但不伴黏膜强化以及肠壁的均匀强化则都是非活动期病变的特点都是非活动期病变的特点n肠系膜血管改变
14、：在活动期，受常伴有周围血管的改肠系膜血管改变：在活动期，受常伴有周围血管的改变，肠系膜血管束呈扭曲、扩张、增多的影像学表现，变，肠系膜血管束呈扭曲、扩张、增多的影像学表现，称为称为“木梳征木梳征”，它提示肠壁的炎症和肠腔周围的充，它提示肠壁的炎症和肠腔周围的充血水肿，也是血水肿，也是CDCD活动期的特征之一活动期的特征之一n淋巴结肿大：肠系膜淋巴结肿大在淋巴结肿大：肠系膜淋巴结肿大在CDCD患者中并不少见，患者中并不少见，但通常但通常小于小于1 cm1 cmn肠外并发症：瘘管、窦道、脓肿、蜂窝织炎、肠穿孔肠外并发症：瘘管、窦道、脓肿、蜂窝织炎、肠穿孔等等鉴别诊断鉴别诊断-克罗恩病克罗恩病n克
15、罗恩病为多发纵横交错的线形溃疡，以纵行溃疡为克罗恩病为多发纵横交错的线形溃疡，以纵行溃疡为特点，肠结核则以横行的、全周性的带状溃疡和星状特点，肠结核则以横行的、全周性的带状溃疡和星状溃疡为特征溃疡为特征n克罗恩病溃疡周围的粘膜皱襞增粗、隆起，呈大小相克罗恩病溃疡周围的粘膜皱襞增粗、隆起，呈大小相仿的铺路石样改变，而肠结核溃疡周围呈细小的颗粒仿的铺路石样改变，而肠结核溃疡周围呈细小的颗粒及网格，肠壁可见较大的且大小不等的结节和肿块及网格，肠壁可见较大的且大小不等的结节和肿块鉴别诊断鉴别诊断-克罗恩病克罗恩病n克罗恩病以肠系膜侧为重，系膜侧肠壁缩短，对侧肠克罗恩病以肠系膜侧为重，系膜侧肠壁缩短，对
16、侧肠壁呈假憩室样突出。肠壁增厚表现为以系膜侧为重的壁呈假憩室样突出。肠壁增厚表现为以系膜侧为重的非对称性：肠结核由于横行带状溃疡所致环形对称狭非对称性：肠结核由于横行带状溃疡所致环形对称狭窄窄n克罗恩病溃疡易穿透肠壁形成瘘管、肠管外炎性肿块克罗恩病溃疡易穿透肠壁形成瘘管、肠管外炎性肿块和脓肿，而肠结核这些并发症较少和脓肿，而肠结核这些并发症较少男，男，16y16y，反复脐周闷，反复脐周闷胀、腹泻胀、腹泻3 3月余月余MR0230041女，女，14y反复腹痛，伴大便性状改变反复腹痛，伴大便性状改变1年年余余MR0238836，男，男，21y，反复排便异常伴，反复排便异常伴肛周脓肿肛周脓肿1年年鉴
17、别诊断鉴别诊断-结肠癌结肠癌n右侧结肠癌发病年龄多为右侧结肠癌发病年龄多为4040岁以上中老年人岁以上中老年人n无长期低热、盗汗等结核毒血症及结核病史无长期低热、盗汗等结核毒血症及结核病史n病情进行性加重，消瘦、苍白、无力等全身症状明显病情进行性加重，消瘦、苍白、无力等全身症状明显n腹部肿块开始出现时移动性稍大且无压痛，但较腹部肿块开始出现时移动性稍大且无压痛，但较n肠结核肿块表面坚硬，结节感明显肠结核肿块表面坚硬，结节感明显nX X线检查主要有钡剂充盈缺损，病变局限，不累及回肠线检查主要有钡剂充盈缺损，病变局限，不累及回肠n肠梗阻较早、较多出现肠梗阻较早、较多出现n纤维结肠镜检可窥见肿瘤，活
18、检常可确诊。在临床上纤维结肠镜检可窥见肿瘤，活检常可确诊。在临床上结肠癌的发病率较肠结核为高结肠癌的发病率较肠结核为高鉴别诊断鉴别诊断-溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎n溃疡性结肠炎多由直肠逆行向上发展。一般结肠左侧溃疡性结肠炎多由直肠逆行向上发展。一般结肠左侧多见。严重者可侵犯结肠全程，甚至累及回肠末段，多见。严重者可侵犯结肠全程，甚至累及回肠末段，表现为直肠痉挛性收缩，结肠袋变浅或消失，边缘毛表现为直肠痉挛性收缩，结肠袋变浅或消失，边缘毛糙及浅锯齿状溃疡糙及浅锯齿状溃疡n黏膜粗乱黏膜粗乱和和(或或)颗粒样改变颗粒样改变n多发性浅表溃疡，表现为肠壁边缘毛糙呈锯齿状改变多发性浅表溃疡，表现为肠壁边缘毛糙呈锯齿状改变以及以及小龛影小龛影，也可有，也可有炎症性息肉炎症性息肉而表现为多个小的圆而表现为多个小的圆形或卯圆形充盈缺损形或卯圆形充盈缺损n 病变严重时，病变严重时，结肠袋消失，结肠袋消失，肠管缩短、变细、僵直，肠管缩短、变细、僵直，可呈可呈“铅管铅管”状状nUC的X线征象主要有：。女，女，26y反复腹痛、排便异常反复腹痛、排便异常10余年余年MR0231492MR0238537男，32y反复血便5年
