1、sfds N Eng L J MedN Eng L J Med，20192019，346346：1281-12861281-1286PEEPi COPD患者气道阻力患者气道阻力，肺弹性，肺弹性，呼，呼气不完全，气不完全，FRC 致使肺弹性回缩，肺泡压上升，致使肺弹性回缩，肺泡压上升，产生内源性呼气末正压。产生内源性呼气末正压。COPD患者自发呼吸患者自发呼吸时，吸气开始收缩，首先要克服呼气末肺弹性时，吸气开始收缩，首先要克服呼气末肺弹性回缩力做功，产生一定负压抵消回缩力做功，产生一定负压抵消PEEPi方能产方能产生触发负压。生触发负压。PEEPi增加机械通气者呼吸肌做增加机械通气者呼吸肌做工，
2、过高工，过高PEEPi会促使呼吸肌疲劳，停机困难，会促使呼吸肌疲劳，停机困难，COPD缓解期，缓解期，PEEPi为为2.41.6cmH2O，发，发作期作期48.9cmH2O，X 7.13cmH2O时间压力容量流量Time正常呼气阻力呼气时间肺容量或压力呼气末暂停自动自动PEEP=内源性内源性PEEP呼气末气流功能残气量PEEP 为呼气末气流停止时，气道肺泡压为呼气末气流停止时，气道肺泡压 处于预定正压的一种机械通气方式处于预定正压的一种机械通气方式防止小气道陷闭，肺泡萎缩不张，改善气防止小气道陷闭，肺泡萎缩不张，改善气体分布和体分布和VA/QA、Qs/Qt、PaO2 PEEP的作用的作用 减少
3、吸气肌负荷作功减少吸气肌负荷作功 避免进一步充气过度和避免进一步充气过度和PEEPi 扩张气道，降低吸气阻力扩张气道，降低吸气阻力 Ti，Ti/Ttot 扩张萎陷气道和肺泡，利分泌物排出扩张萎陷气道和肺泡，利分泌物排出 气体分布均匀，改善气体分布均匀，改善VA/QA比例失调，比例失调，QA/QT PaO2SaO2，改善通气，改善通气 增加增加FRC使肺泡压、食道压，中心静脉压升高，使肺泡压、食道压，中心静脉压升高，低血容量患者，心输出量低血容量患者，心输出量，血压，血压，中心静，中心静 脉脉SaO2,动静脉血氧饱和度差动静脉血氧饱和度差机械通气改善氧合功能 IPAP逐COPD急性失代偿急性失代
4、偿II型呼衰型呼衰 COPD急性失代偿急性失代偿II型呼衰型呼衰 慢性呼吸衰竭PaO25055mmHgPaO24550mmHg睡眠时应予以口鼻面罩辅助机械通气氧疗，提高睡眠质量高血压，肺动脉压、心肌损害、脑血管疾病、充血性心力衰竭、心率失常，睡眠瘁死。重视睡眠呼吸监测重视睡眠呼吸监测（健康者）（健康者）NREM 大脑皮层行为调节功能几乎丧失中枢及外大脑皮层行为调节功能几乎丧失中枢及外周化学感受器对低周化学感受器对低O2、高、高CO2敏感性敏感性，对，对呼吸阻力负荷增加代偿呼吸阻力负荷增加代偿，VTVT、ff、VE VE(20%)(20%)、VD/VTVD/VT PaO2 4-8mmHg PaO
5、2 4-8mmHg、PaCO24-6mmHgPaCO24-6mmHgREMREM VE VE、节律不规则、节律不规则、f f、VTVT、血气波动较、血气波动较大大COPD睡眠监测睡眠监测REM VE 35.5-39%VE 35.5-39%。VTVT、VDVD PaO PaO2 2、SaOSaO2 2、PaCOPaCO2 2（10mmHg10mmHg）伴伴CO2CO2潴留潴留 SaO SaO2 2 60%PaCO 60%PaCO2 2更高更高 Cheyne CheyneStokes Stokes 呼吸呼吸 睡眠效率差、入睡延缓、醒觉周期频繁睡眠效率差、入睡延缓、醒觉周期频繁PaO2从从56mmH
6、g降至降至43mmHgPAH从从37mmHg升至升至55mmHgSaO2与与PAH呈负相关呈负相关SaO230次次/7h或或AHI5次次/hOSAHS的的PAH发生率为发生率为17-42%OSAHSCOPD的的PAH发生率为发生率为60-70%OSAHS发生心衰发生心衰2.38倍倍心衰患者心衰患者OSAHS发生率为发生率为37%、4460%OSAHS与心力衰竭与心力衰竭深吸气使胸腔负压深吸气使胸腔负压，左室跨壁压，左室跨壁压（心内压（心内压与胸内压差）和反复缺与胸内压差）和反复缺O2、觉醒、交感神经、觉醒、交感神经，使，使BP，左室后负，左室后负 胸腔负压胸腔负压，静脉血回流，静脉血回流，右室
7、充盈，室间，右室充盈，室间隔左移，左室充盈隔左移，左室充盈,左室前负左室前负左室前负左室前负，后负荷，后负荷，CO、DODO2 2 后负荷后负荷，交感神经兴奋、心率，交感神经兴奋、心率，加重心肌，加重心肌缺血、导致左室肥大，最终致心衰缺血、导致左室肥大，最终致心衰OSAHS建立几周后建立几周后OSAHS的模型狗出现：的模型狗出现：持续高血压持续高血压 左心室肥大左心室肥大 左心室功能障碍和肺间质水肿左心室功能障碍和肺间质水肿CPAP治疗治疗OSAHS中断中断SAS导致反复缺导致反复缺O2再灌注损伤再灌注损伤免胸腔负压过度增加对心脏的损害免胸腔负压过度增加对心脏的损害降低交感神经兴奋、恢复动脉压
8、力感受器灵敏降低交感神经兴奋、恢复动脉压力感受器灵敏度，增加心率变异度和迷走神经张力度，增加心率变异度和迷走神经张力降低氧化应激、降低内皮源性缩血管因子分泌，降低氧化应激、降低内皮源性缩血管因子分泌，增加内皮源性增加内皮源性NO，改善内皮介导的血管舒张，改善内皮介导的血管舒张功能功能降低白天、晚上降低白天、晚上BP Bi-PAP治疗治疗COPDOSAHS的的II型呼衰型呼衰危重哮喘呼衰危重哮喘呼衰MV突发性危重哮喘治疗突发性危重哮喘治疗 广泛支气管痉挛广泛支气管痉挛 支气管扩张剂、激素支气管扩张剂、激素 急性急性 PaO2 高浓度氧高浓度氧窒息窒息 急性急性PaCO2 机械通气机械通气 pH
9、5L/分，分，f30次次面罩面罩MV，PSV600ml，PEEP 5cmH2O后后PaO2 ，f 减少多脏器功能不全。减少多脏器功能不全。人工气道机械通气人工气道机械通气吸入气压吸入气压气体进入食道，胃引起腹胀或肠梗阻严重腹胀气体进入食道，胃引起腹胀或肠梗阻严重腹胀者者面罩机械通气氧疗（面罩机械通气氧疗（3），），改气管插管，改气管插管，F3035/min需长期氧疗者，作气管切开需长期氧疗者，作气管切开上呼吸道损伤，阻塞上呼吸道损伤，阻塞机械通气治疗心源性呼衰机械通气治疗心源性呼衰肺间质纤维化机械通气肺间质纤维化机械通气P-V呈低顺应性呈低顺应性DLco ,缺氧缺氧小小VT,快快f,较高较高FiO2,低低PEEPMV原发病难治愈原发病难治愈,预后不良预后不良防治胸腹部手术呼衰机械通气防治胸腹部手术呼衰机械通气肺功能障碍肺功能障碍,肥胖肥胖,老年老年(70岁岁)术前适应面罩机械通气术前适应面罩机械通气术后支持术后支持(PSV+PEEP、Bi-CPAP）胃管引流排气、小肠管鼻饲营养胃管引流排气、小肠管鼻饲营养对面罩和人工气道机械通气要求对面罩和人工气道机械通气要求
