1、呼吸系统感染病原学培养诊断价值及报告模式探讨 痰培养痰培养是下呼吸道感染病原学诊断是下呼吸道感染病原学诊断的的常用方法。其临床价值：常用方法。其临床价值：诊断下呼吸道细菌感染诊断下呼吸道细菌感染 指导抗菌药物种类的选择指导抗菌药物种类的选择 监测感染治疗效果监测感染治疗效果痰培养的现状痰培养的现状易受上呼吸道正常菌群污易受上呼吸道正常菌群污染，合格率低染，合格率低。标本不能及时接种，离体标本不能及时接种，离体时间较长时间较长引起下呼吸道感染的病原引起下呼吸道感染的病原菌种类繁多，而能培养出菌种类繁多，而能培养出的细菌种类较少的细菌种类较少生长的细菌种类不同，临生长的细菌种类不同，临床意义不同床
2、意义不同同一种细菌，生长数量有同一种细菌，生长数量有不同，临床意义不同不同，临床意义不同 痰培养的问题和困惑：痰培养的问题和困惑：一、标本送检指征与痰标本合一、标本送检指征与痰标本合格率格率标本送检指征标本送检指征（有下列指征之一，应进行痰培养）有下列指征之一，应进行痰培养）咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 咯血包括泡沫血痰、鲜血和痰中带血等咯血包括泡沫血痰、鲜血和痰中带血等呼吸困难、呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛呼吸困难、呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛发热伴白细胞增高尤其是中性粒细胞或发热伴白细胞增高尤其是中性粒细胞或CRP明显增高明显增高胸部影像学检查提示有感染可能胸部影像学检查提示有感染可能非下呼吸道非下呼
3、吸道细菌感染特征性细菌感染特征性指征指征让临床医师难以理解，所以送检了较多的不合格的标本让临床医师难以理解，所以送检了较多的不合格的标本送检指征修改送检指征修改脓性痰？脓性痰？指征修改：有肺部渗出性病变的影像学改变，合并有咳嗽、指征修改：有肺部渗出性病变的影像学改变，合并有咳嗽、咳痰，咳大量脓性痰（非脓性痰不进行培养）咳痰，咳大量脓性痰（非脓性痰不进行培养）Reinhard Marre.Community-Acquired Pneumonia 15.2007痰培养的问题和困惑：痰培养的问题和困惑：二、标本采集方法与在规定时二、标本采集方法与在规定时间送检间送检标本采集方法标本采集方法晨痰是最佳
4、标本晨痰是最佳标本使用漱口、清水刷牙（不是用牙膏）使用漱口、清水刷牙（不是用牙膏）用力深咳，咳出胸部痰液，直接将痰吐入无菌容用力深咳，咳出胸部痰液，直接将痰吐入无菌容器，不要在口腔中停留器，不要在口腔中停留问题：问题：早晨几点采集痰标本？早晨几点采集痰标本？标本采集后能否及时送检？标本采集后能否及时送检？John G.Bartlett.Diagnostic Tests for Agents of Community-Acquired Pneumonia d CID 2011:52(Suppl 4)d S297标本标本不能不能及时及时接种接种使肺使肺炎链炎链球菌球菌的分的分离率离率显著显著下降下
5、降2h接种接种2h内接种内接种晨痰与随机痰培养结果比较晨痰与随机痰培养结果比较应该强调：及时送检应该强调：及时送检晨痰在两小时之内不能送检应交待病人送随机痰晨痰在两小时之内不能送检应交待病人送随机痰痰培养的问题和困惑：痰培养的问题和困惑：三、标本污染与洗痰三、标本污染与洗痰污染难以避免，减少污染的方法污染难以避免，减少污染的方法漂洗漂洗滤过冲洗滤过冲洗问题：问题：费时费时生物安全（潜在分枝杆菌感染）生物安全（潜在分枝杆菌感染）现在以细胞学筛选代替洗痰现在以细胞学筛选代替洗痰分类分类细胞数细胞数/低倍镜低倍镜标本判别标本判别白细胞白细胞鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞A251010合格合格可用于细菌培养
6、可用于细菌培养B2510251025尚合格尚合格可用于细菌培养可用于细菌培养C1025不合格不合格建议重送标本建议重送标本简单的标准：简单的标准：10个鳞状上皮细胞为不合格个鳞状上皮细胞为不合格抗酸染色标本、军团菌培养标本、诱导痰标本及来自囊性抗酸染色标本、军团菌培养标本、诱导痰标本及来自囊性纤维化患者标本不需要做细胞筛选纤维化患者标本不需要做细胞筛选痰培养的问题和困惑：痰培养的问题和困惑：三、细胞学筛选与及时接种三、细胞学筛选与及时接种细胞学筛选方法：费时、费力，细胞学筛选方法：费时、费力，标本量多标本量多时时2h内不能完成筛选，可能延误接种时间内不能完成筛选，可能延误接种时间探讨用肉眼筛选
7、代替细胞学筛选？探讨用肉眼筛选代替细胞学筛选？根据痰标本的颜色进行初筛根据痰标本的颜色进行初筛Eur Respir J 2009;34:361364根据痰标本的颜色进行初筛根据痰标本的颜色进行初筛痰标本颜色与白细胞关系痰标本颜色与白细胞关系R A Stockley et al.Assessment of airway neutrophils by sputum colour:correlation with airways inflammation.J.Thorax 2001;56:366372标本性状标本合格率比较标本性状标本合格率比较 肉眼性状肉眼性状送检数送检数合格率合格率白色泡沫白色泡
8、沫410%粘液性粘液性20635%黏液脓性黏液脓性9244.6%脓性脓性11889.8%合计合计457痰涂片对结果判读非常重要，不可省略痰涂片对结果判读非常重要，不可省略建议涂片和培养同时进行建议涂片和培养同时进行 确定标本是否合格确定标本是否合格 初步判定是否有致病菌存在初步判定是否有致病菌存在 发现不易培养的可疑致病菌发现不易培养的可疑致病菌 SECs：10个个/LPFLPFHPF提示标本包含上呼吸提示标本包含上呼吸道分泌物和唾液，不合格道分泌物和唾液，不合格 SECs：25个个/LPFLPFHPF提示标本为合格的深部痰提示标本为合格的深部痰 SECs：25个个/LPFLPFHPF 要考虑
9、到要考虑到WBCs与与SECs的比例，如果的比例，如果WBCs远远多于远远多于SECs(或或WBCs:SECs大于大于10:1)，即使，即使SECs10个也应为合格个也应为合格 对于免疫抑制患者或粒细胞缺乏患者即使未对于免疫抑制患者或粒细胞缺乏患者即使未见白细胞，但见白细胞，但无鳞状上皮细胞无鳞状上皮细胞HPF仍提示可疑感染仍提示可疑感染 大量多行核白细胞，大量革兰阴性小杆菌、球杆菌大量多行核白细胞，大量革兰阴性小杆菌、球杆菌，革兰阳性链球菌及不同形态的细菌，革兰阳性链球菌及不同形态的细菌HPF报告需提示吸入性肺炎报告需提示吸入性肺炎 提示感染提示感染吞噬现象吞噬现象伴行现象伴行现象痰培养的问
10、题和困惑：痰培养的问题和困惑：四、读板：区别定植菌与感染菌，发现有意义细菌四、读板：区别定植菌与感染菌，发现有意义细菌不同种类的细菌如何报告？不同种类的细菌如何报告？同种不同数量的细菌如何报告？同种不同数量的细菌如何报告？痰涂片痰涂片合格标本培养的细菌才有意义合格标本培养的细菌才有意义 生长量生长量大量生长、优势生长、少量生大量生长、优势生长、少量生长长 细菌种类细菌种类关注正常定植菌以外的细菌关注正常定植菌以外的细菌目的：选择有意义的可疑致病菌目的：选择有意义的可疑致病菌进行细菌鉴定和药敏试验进行细菌鉴定和药敏试验如何识别有临床意义的病原菌？如何识别有临床意义的病原菌？痰涂片判断为合格标本痰
11、涂片判断为合格标本是否有除正常菌群以外的细菌大量生长是否有除正常菌群以外的细菌大量生长大量生长大量生长无大量生长无大量生长与涂片一致的细菌与涂片一致的细菌肺链、流感嗜血肺链、流感嗜血与炎症细胞与炎症细胞相关的细菌相关的细菌特殊细菌特殊细菌化链、新隐化链、新隐溶血溶血链球菌链球菌溶血溶血链球菌链球菌其他其他(C群或群或G群群)化脓链球菌化脓链球菌B群溶血链球菌群溶血链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌正常菌群，正常菌群，不予报告不予报告有，且与涂片一致有，且与涂片一致时报告时报告有即报告有即报告儿童儿童成人成人有临床意义数量有临床意义数量且呈优势菌且呈优势菌尤其是与炎症细胞相尤其是
12、与炎症细胞相关时报告关时报告有即报告有即报告金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄凝固酶阴性葡萄球菌球菌有临床意义数量有临床意义数量且呈优势菌且呈优势菌尤其是与炎症细胞相尤其是与炎症细胞相关时报告关时报告90%以上生长纯度，可以上生长纯度，可结合临床考虑鉴定报告结合临床考虑鉴定报告正常菌群，正常菌群，不予报告不予报告肠球菌属肠球菌属正常菌群，正常菌群，不予报告不予报告棒状杆菌棒状杆菌大的革兰阳大的革兰阳性芽孢杆菌性芽孢杆菌其他革兰其他革兰阳性杆菌阳性杆菌分离自免疫分离自免疫抑制患者抑制患者有即报告有即报告马红球菌马红球菌正常菌群，正常菌群，不予报告不予报告来自来自ICU患者患者快速脲酶阳性
13、快速脲酶阳性的棒状杆菌的棒状杆菌有临床意义数量有临床意义数量且呈优势菌且呈优势菌尤其是与炎症细胞尤其是与炎症细胞相关时报告相关时报告奴卡菌属奴卡菌属有临床意义数量有临床意义数量且呈优势菌且呈优势菌尤其是与炎症细胞尤其是与炎症细胞相关时报告相关时报告注意：炭疽和蜡样芽孢杆菌注意：炭疽和蜡样芽孢杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌博德特菌属博德特菌属其他菌属其他菌属有，与涂片一致，有，与涂片一致，尤其是与炎症细胞尤其是与炎症细胞相关时即报告相关时即报告有即报告有即报告一般无须分离报告一般无须分离报告卡他莫拉菌卡他莫拉菌脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌其他奈瑟菌其他奈瑟菌正常菌群，不予报告正常菌群，不予报告有临床意
14、义数量有临床意义数量即使不是优势菌即使不是优势菌也应报告也应报告不动杆菌属，特别不动杆菌属，特别是鲍曼是鲍曼洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌单一形态革兰阴性杆菌单一形态革兰阴性杆菌（特别是肺炎克雷伯菌）（特别是肺炎克雷伯菌）嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌有临床意义数量有临床意义数量且呈优势菌且呈优势菌尤其是与炎症细胞尤其是与炎症细胞相关时报告相关时报告社区社区病人病人住院住院病人病人有临床意义数量有临床意义数量即使不是优势菌即使不是优势菌也应报告也应报告酵母样真菌酵母样真菌正常菌群，正常菌群，不予报告不予报告丝状真菌（排丝状真菌（排除污染菌）除污染菌）新生隐球菌新生隐
15、球菌有即报告有即报告有即报告有即报告除肿瘤患者、除肿瘤患者、肺移植患者肺移植患者或新生儿或新生儿“有，与涂片一致有，与涂片一致，且与炎症细胞相，且与炎症细胞相关时即报告关时即报告”尽管嗜血杆菌可能尽管嗜血杆菌可能是定植菌，但通常是定植菌，但通常仍在临床报告中提仍在临床报告中提示分离菌是可疑致示分离菌是可疑致病菌。病菌。有临床意义数量：有临床意义数量：白细胞内吞噬白细胞内吞噬 即使不是优势菌也即使不是优势菌也应报告应报告 “有临床意义数量有临床意义数量”2区大量生长区大量生长 “且呈优势菌且呈优势菌”应鉴定报告应鉴定报告“对于住院患者，对于住院患者，不管是否有其他病不管是否有其他病原菌，检查有意
16、义原菌，检查有意义数量的鲍曼不动杆数量的鲍曼不动杆菌菌”2区大量生长区大量生长 怀疑鲍曼不动杆菌怀疑鲍曼不动杆菌 也应报告也应报告 大量酵母样真菌大量酵母样真菌 涂片没有涂片没有WBCs,少量少量SECs 查病人病历发现：病人为干部病房病人，查病人病历发现：病人为干部病房病人，75岁，无肿瘤，糖尿病史，未做过移植岁，无肿瘤，糖尿病史，未做过移植 不作为致病菌报告临床不作为致病菌报告临床特殊细菌特殊细菌一旦发现，必须报告一旦发现，必须报告1 1、化脓链球菌、化脓链球菌2 2、B B群群-溶血链球菌（儿童）溶血链球菌（儿童）3 3、博德特菌属，特别是支气管博、博德特菌属，特别是支气管博德特菌德特菌
17、4 4、奴卡菌、奴卡菌5 5、新型隐球菌、新型隐球菌6 6、淋病奈瑟菌、淋病奈瑟菌7 7、弗朗西斯吐拉菌、弗朗西斯吐拉菌(高致病菌高致病菌)8 8、鼠疫耶尔森菌、鼠疫耶尔森菌(高致病菌高致病菌)9 9、炭疽芽孢杆菌、炭疽芽孢杆菌(高致病菌高致病菌)1010、霉菌、霉菌(丝状真菌？丝状真菌？)，应排除，应排除污染污染 有意义细菌有意义细菌有生长，且涂片和炎症细有生长，且涂片和炎症细胞相关，可报告胞相关，可报告1.1.肺炎链球菌肺炎链球菌2.2.流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌有意义细菌有意义细菌有临床意义的数量生长，有临床意义的数量生长，即使不是优势菌，也应报即使不是优势菌，也应报告告1.1.卡他莫拉菌
18、卡他莫拉菌2.2.脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌对住院患者报告：对住院患者报告：1.1.铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌2.2.嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌3.3.不动杆菌不动杆菌4.4.伯克霍德菌伯克霍德菌有意义细菌有意义细菌有临床意义的数量生长，且呈有临床意义的数量生长，且呈优势菌，特别是与炎症细胞相优势菌，特别是与炎症细胞相关时，报告关时，报告1.1.金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌2.2.B B群溶血链球菌（成人）、群溶血链球菌（成人）、C C群群或或G G群溶血链球菌群溶血链球菌3.3.单一形态革兰阴性杆菌（特别单一形态革兰阴性杆菌（特别是肺炎克雷伯菌）是肺炎克雷伯菌）4.4.苛养的革兰阴性杆菌苛
19、养的革兰阴性杆菌5.5.脲酶阳性的棒脲酶阳性的棒状杆菌或来自状杆菌或来自ICUICU的患者的患者6.6.分离自免疫抑制患者的马红球分离自免疫抑制患者的马红球菌菌上呼吸道正常菌群上呼吸道正常菌群报告无致病菌生长报告无致病菌生长草绿色链球菌草绿色链球菌非致病性奈瑟菌、革兰阳性杆菌非致病性奈瑟菌、革兰阳性杆菌血浆凝固酶阴性葡萄球菌血浆凝固酶阴性葡萄球菌酵母样真菌酵母样真菌 痰培养阳性结果报告痰培养阳性结果报告普通细菌：报告细菌种名普通细菌：报告细菌种名+药敏试验药敏试验（报告的细菌是有意义的可疑致病菌）（报告的细菌是有意义的可疑致病菌）特殊细菌：报告细菌种名，根据指南报特殊细菌：报告细菌种名，根据指
20、南报告抗菌药物使用建议，如奴卡菌，建议告抗菌药物使用建议，如奴卡菌，建议使用复方磺胺或米诺环素使用复方磺胺或米诺环素痰培养的问题和困惑：痰培养的问题和困惑：五、阴性结果报告探讨五、阴性结果报告探讨正常菌群生长正常菌群生长合格标本合格标本不合格标本不合格标本报告：未分报告：未分离出致病菌离出致病菌报告：报告：口咽部口咽部正常菌群正常菌群生长生长无菌生长无菌生长报告：无菌生长报告：无菌生长表示表示可能是使可能是使用抗菌药物抑用抗菌药物抑制了正常菌群制了正常菌群一种以上的细一种以上的细菌生长，不能菌生长，不能判断是不是判断是不是/何何种菌是致病菌种菌是致病菌报告：报告：“肠杆肠杆菌科菌科/非发酵菌非发酵菌/葡菌球菌生长葡菌球菌生长”不做药敏不做药敏
