1、阿片类药物滴定方法 目录 滴定的概念和目的 NCCN成人癌痛指南滴定方法的利与弊 以奥施康定作为背景滴定方法的依据及流程 举例说明阿片类药物的滴定 概念将已知准确浓度的试剂溶液(标准溶液)，由滴定管滴加到欲测物质的溶液中，直到所加试剂与欲测物质按化学计量定量反应为止，由试剂溶液的浓度和测定所消耗的体积求出欲测组分的含量。标准溶液：阿片类药物 欲测物质：癌痛使用标准剂量的某阿片类药物在一定的时间内，对癌痛患者进行尝试性治疗，使用标准剂量的某阿片类药物在一定的时间内，对癌痛患者进行尝试性治疗，逐步调整剂量，直至疼痛得到满意控制。逐步调整剂量，直至疼痛得到满意控制。通过计算实际过程中消耗的药物总剂量
2、求出控制该患者疼痛所需每日阿片药物的总剂量通过计算实际过程中消耗的药物总剂量求出控制该患者疼痛所需每日阿片药物的总剂量阿片药物剂量滴定的目的 充分、迅速的疼痛控制 确定药物的合理治疗剂量 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡 全程掌握疼痛的解救量科室示范病房组织落实情况科室示范病房组织落实情况（73分）-2.2.疼痛评估（疼痛评估（1616分）分）1.1.建立癌痛动态评估机制，患者入院建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在后，医护人员在8 8小时内完成对患者小时内完成对患者的全面疼痛评估，并有记录。的全面疼痛评估，并有记录。抽查抽查20192019年年3 3月以后终末月以后终末病历病历101
3、0份份 4 4分分(10(10份合格份合格4 4分分 9 9份合格份合格3 3分分 7 7份合格份合格1 1分分 6 6份以下份以下0 0分分)2.2.动态评估疼痛，记录用药种类及剂动态评估疼痛，记录用药种类及剂量滴定，并记录疼痛程度及病情变化。量滴定，并记录疼痛程度及病情变化。对癌痛患者动态评估率对癌痛患者动态评估率90%90%抽查抽查20192019年年3 3月以后终末月以后终末 病历病历1010份份 6 6分分(10(10份合格份合格6 6分分 9 9份合格份合格5 5分分 8 8份合格份合格4 4分分 7 7份合格份合格3 3分分 6 6份合格份合格2 2分分 5 5份合格份合格1 1
4、分分 5 5份以下份以下0 0分分)标 准 评价方法 分 值5何时需要滴定 未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗 对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者 已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量 由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者Mercadante S European Journal of Pain 2019阿片类药物剂量无痛 相信患者如何安全有效地使用阿片类药物阿片类药物的个体差异很大不良事件滴定至起效=剂量发现疼痛强度时间Modified from medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定方法短效阿片药
5、物滴定方法奥施康定滴定方法疼痛评分疼痛评分4或或出现疼痛出现疼痛急症的临急症的临床征象床征象（病人的（病人的目的未达目的未达到）到）阿片类药物未阿片类药物未耐受患者耐受患者由医护人由医护人员进行静员进行静脉脉i注射注射(15 min达达峰峰)或患者或患者自控镇痛自控镇痛静滴静滴i15 mg硫硫酸吗啡或等效药酸吗啡或等效药物物疼痛评分降疼痛评分降至至46阿片类药物阿片类药物耐受患者耐受患者给药给药后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用计算前计算前24 小时小时所需总量，转换所需总量，转换为等效的静滴总为等效的静滴总剂量，并增加剂量，并增加10%口服口服515 mg即即释硫酸吗啡或等释硫酸吗啡或
6、等效药物效药物阿片类药物未阿片类药物未耐受患者耐受患者阿片类药物阿片类药物耐受患者耐受患者给药给药后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用疼痛评分疼痛评分降至降至03给药给药60 分钟后再评估分钟后再评估l 按需给予当前按需给予当前 有效剂量在初有效剂量在初始始24小时内小时内如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼考虑静脉滴定或全面疼痛评估痛评估重复相同剂量重复相同剂量l 随访随访24小时小时l 计算计算24 小时总量小时总量 转换成长效药物转换成长效药物 计算计算24 小时小时 总量的总量的10%20%作为爆发痛剂量作为爆发痛剂量疼痛评分未疼痛评分未变或
7、增加变或增加疼痛评分降疼痛评分降至至46疼痛评分疼痛评分降至降至03剂量剂量增加增加50-100%给药给药15 分钟后再评估分钟后再评估如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼考虑改变策略或全面疼痛评估痛评估重复相同剂量重复相同剂量后续治疗后续治疗初始剂量初始剂量后续剂量后续剂量l 按需给予当前按需给予当前 有效剂量在初有效剂量在初始始24小时内小时内短效阿片滴定方法 第一步：起始剂量首次给药后，注意动态评估 第二步：根据前24小时短效阿片剂量，切换至长效阿片类药物并处方短效阿片类药物进行进一步滴定或治疗爆发性疼痛II阶梯阿片类药物不能有效控制疼痛的成人高龄
8、、重病或未用过阿片类药物的患者非常高龄和体质弱5-10 mg 吗啡每4小时一次2.5-5 mg 吗啡每4小时一次2.5 吗啡每4小时一次奥施康定作为背景用药滴定法奥施康定作为背景用药滴定法阿片类药物的滴定 口服短效阿片药 静脉患者自控 奥施康定滴定 奥施康定滴定 静脉患者自控 口服短效阿片药2019以前2019以后以缓释阿片药物为基础的滴定方法 直接启动口服缓控释阿片类药物(羟考酮)和即释阿片类药物(prn)关于这种方法的讨论：每日使用56次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患者的依从性患者对过度服药的认知(频繁服用好几片药物)与依从性降低有关简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果。Ferre
9、l et al.Assessment and treatment of cancer pain.Seattle:IASP Press,2019Fincke et al.J Gen Intern Med 20192019成人癌痛指南(中国版)提出：推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。2019 EAPC 阿片类药物治疗癌痛指南 阿片类药物滴定原则阿片类药物滴定原则 吗啡、吗啡、羟考酮羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、和氢吗啡酮的口服即释、缓
10、释剂型缓释剂型可用于阿可用于阿片剂量滴定；用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即片剂量滴定；用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。释阿片类药物控制爆发痛。EAPC-Lancet Oncol 2019,13:e58If more than four breakthrough doses per day are necessary,thebaseline opioid treatment with a slow-release formulation has to beadapted.2019 ESMO指南提出：如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药
11、物利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定的理论依据是：奥施康定作为口服制剂，符合奥施康定作为口服制剂，符合WHOWHO三阶梯的三阶梯的口服首选口服首选 奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速简单，实用，迅速 首次使用奥施康定首次使用奥施康定10mg10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.77.6mg5.77.6mg，符合，符合NCCNNCCN成人癌痛指南规定的成人癌痛指南规定的515mg515mg起始剂量要求起
12、始剂量要求 奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成进一步滴定，有助于加速滴定的完成 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及便于普及符合中国特点的滴定方法符合中国特点的滴定方法Data on file,Purdue Pharma L.P,Norwalk,CT 奥施康定奥施康定OxycodoneAcroContinTM技术技术快速起效持续起效如何使用奥施康定进行剂量滴定？奥施康定剂量滴定的方法奥施康定剂量滴定的方法 (第第1步步)疼痛评分疼痛评
13、分4 4 或或7给药给药6060分钟后分钟后再评估镇痛疗效再评估镇痛疗效和不良反应和不良反应阿片类药物耐受阿片类药物耐受计算前计算前2424小时所需阿片小时所需阿片类药物总量，转化为等类药物总量，转化为等效的奥施康定效的奥施康定再除以再除以2 2 阿片类药物未耐受阿片类药物未耐受 口服奥施康定口服奥施康定 10mg q12h 10mg q12h 起始起始 或或20mg q12h 20mg q12h 起始起始给药给药6060分钟后再评估分钟后再评估镇痛疗效和不良反应镇痛疗效和不良反应（以奥施康定（以奥施康定 10mg 10mg 起始为例）起始为例）VASVAS评分评分7 7分分给予给予15mg1
14、5mg速释吗啡速释吗啡(剂量增加剂量增加50%100%)50%100%)VASVAS评分评分4 4分分给予给予10mg10mg速释吗啡速释吗啡(剂量增加剂量增加25%-50%)25%-50%)VAS3VAS3分分2-32-3小时后再评估小时后再评估奥施康定剂量滴定的方法（第奥施康定剂量滴定的方法（第2步）步）给药给药6060分钟后再评估分钟后再评估VASVAS评分评分7 7分分增加增加50%50%速释吗啡剂量速释吗啡剂量VASVAS评分评分4 4分分维持速释吗啡剂量维持速释吗啡剂量VAS3VAS3分分2-32-3小时后再评估小时后再评估给药给药6060分钟后再评估分钟后再评估持续评估至持续评估
15、至1212小时，给予奥施康定小时，给予奥施康定10mg10mg口服口服2424小时总结阿片药物总剂量小时总结阿片药物总剂量转换为等效奥施康定，即为转换为等效奥施康定，即为奥施康定全天用量奥施康定全天用量仅限内部培训使用(奥施康定即释部分相当于奥施康定即释部分相当于5.77.6mg即释吗啡即释吗啡)次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量 之后以日剂量的10%处理爆发痛奥施康定剂量滴定的方法（第奥施康定剂量滴定的方法（第3步）步）滴定效果滴定效果国内滴定研究表明：90%的患者仅需1-2轮滴定至完全无痛，没有患者滴定超过4轮（4小时）男，男，4545岁，肺癌骨转移，上午岁，肺癌骨转移，上午8:3
16、08:30入院，主诉躯体痛，入院，主诉躯体痛，NRSNRS评分评分8 8分，未使用过二阶分，未使用过二阶梯镇痛药物。梯镇痛药物。使用奥施康定背景用药剂量滴定：使用奥施康定背景用药剂量滴定：8:40 8:40 奥施康定奥施康定 20mg20mg 9:40 9:40 再评估，再评估，NRSNRS评分评分4 4分分 9:45 9:45 吗啡吗啡 即释片即释片15mg15mg 换算过程：换算过程：（5.7mg 5.7mg 吗啡吗啡22）11.4 +11.4 +（11.425%11.425%）2.85 =14.25 2.85 =14.25 约等于约等于15mg15mg 10:45 10:45 再评估，再
17、评估，NRSNRS评分评分2 2分分 13:45 13:45 再评估，再评估，NRSNRS评分评分5 5分分 13:50 13:50 吗啡吗啡 即释片即释片15mg15mg 14:50 14:50 再评估，再评估，NRSNRS评分评分2 2分分 20:40 20:40 奥施康定奥施康定 20mg20mg第二天阿片药物总量：第二天阿片药物总量：奥施康定奥施康定 20mg2+20mg2+吗啡吗啡 即释片即释片15mg2=40+20 =15mg2=40+20 =6060 mg mg 奥施康定奥施康定/天天滴定举例使用其他阿片类药物转换成奥施康定使用其他阿片类药物转换成奥施康定如何进行剂量调整？如何进
18、行剂量调整？阿片耐受患者的剂量滴定阿片耐受患者的剂量滴定 对于阿片耐受患者，如果严格按照滴定流程，以前对于阿片耐受患者，如果严格按照滴定流程，以前2424小小时总量的时总量的10%10%作为基础用量，按照标准流程进行滴定；作为基础用量，按照标准流程进行滴定；此方法严谨但耗时多此方法严谨但耗时多 临床大多情况是直接转换成奥施康定临床大多情况是直接转换成奥施康定Q12hQ12h，根据疼痛，根据疼痛评分予以剂量调整，在此基础上进行爆发痛处理；次日评分予以剂量调整，在此基础上进行爆发痛处理；次日总结前总结前2424小时总量，除以小时总量，除以2 2作为基础用药作为基础用药仅限内部培训使用其他阿片药物转
19、换成奥施康定其他阿片药物转换成奥施康定计算前计算前2424小时阿片类药物总量小时阿片类药物总量除以除以2 2即为即为OXYOXY基础剂量基础剂量,根据根据疼痛评分给予剂量调整疼痛评分给予剂量调整VASVAS评分评分7 7分分给予剂量增加给予剂量增加50%100%50%100%VASVAS评分评分4 4分分给予剂量增加给予剂量增加25%-50%25%-50%VAS3VAS3分分维持原有剂量维持原有剂量 以前以前2424小时阿片药物总剂量的小时阿片药物总剂量的10%10%处理爆发痛处理爆发痛 次日总结前次日总结前24h24h总量，调整为奥施康定日剂量总量，调整为奥施康定日剂量剂量滴定需熟练掌握的数
20、据剂量滴定需熟练掌握的数据 吗啡口服：吗啡非口服方式给药吗啡口服：吗啡非口服方式给药 =3:1=3:1 美施康定：奥施康定美施康定：奥施康定 =1.52:1=1.52:1 芬太尼贴剂芬太尼贴剂 ：美施康定：美施康定 ：奥施康定：奥施康定 =25g/h25g/h Q72h :30mg Q12h Q72h :30mg Q12h ：15mg Q12h15mg Q12h 氨酚羟考酮氨酚羟考酮 /片片（500mgAPAP+5mg500mgAPAP+5mg羟考酮）羟考酮）：奥施康定：奥施康定/片（片（10mg10mg)=4:3)=4:3贴剂转换成奥施康定贴剂转换成奥施康定 女，胰腺癌侵犯腹膜后淋巴，入院女
21、，胰腺癌侵犯腹膜后淋巴，入院NRSNRS评分评分9 9分，爆发痛分，爆发痛4 4次，每次次，每次10mg10mg吗啡吗啡针，现用芬太尼贴剂针，现用芬太尼贴剂1 1大贴加大贴加1 1小贴（小贴（25g/h+50g/25g/h+50g/h h），），NRSNRS评分评分7 7分。分。换算：换算：24h24h使用阿片药物总量使用阿片药物总量=当前解救药物量当前解救药物量+芬太尼贴剂芬太尼贴剂2424小时量小时量 24h24h解救药量：解救药量：10mg10mg*4 4次次*3 3（转换系数）（转换系数）/（1.521.52）=6080mg=6080mg 奥施康定奥施康定 芬太尼贴剂当日芬太尼贴剂当日
22、 25g/h+50g/h=90mg 25g/h+50g/h=90mg 奥施康定奥施康定 转换后当天转换后当天2424小时奥施康定量为小时奥施康定量为150170 mg150170 mg（80 mg q12)80 mg q12)疼痛评分疼痛评分7 7分，增量分，增量50100%50100%，目前患者所需奥施康定总量为目前患者所需奥施康定总量为(120160)mgq12(120160)mgq12。转换举例阿片类药物的滴定 总结结 癌痛治疗刻不容缓，患者需要快速有效的止痛。奥施康定双相释放使得滴定和剂量调整变得更加奥施康定双相释放使得滴定和剂量调整变得更加 简单简单、有效、安全。有效、安全。THANK YOU!
