1、 乳腺癌保乳手术 延大附院甲乳科赵利平 乳腺癌治疗观念的转变乳腺癌治疗观念的转变19世纪末的手术是以解剖学为世纪末的手术是以解剖学为根底根底,着重于局部播散的防治特着重于局部播散的防治特别是淋巴播散的防治别是淋巴播散的防治,创立乳腺创立乳腺癌根治术。癌根治术。大量的临床经历显示大量的临床经历显示,承受经典承受经典根治术的患者病死率很高。根治术的患者病死率很高。20世纪50年代，考虑失败的原因是乳腺癌向内乳淋巴结引流未予清扫而发生内乳淋巴转移,因此设计了扩大根治术。然而研究说明扩大根治与根治术式的复发率及生存率无明显差异。20世纪60年代人们发现胸筋膜在肿瘤的开展中有一定保护作用,切除胸筋膜保存
2、胸肌既能保持外形、又能到达根治效果。20世纪70年代,改进根治术成为主流术式。临床研究证实,改进根治术能够获得扩大根治与根治术式一样疗效。以后的研究说明乳腺癌的远处转移先于淋巴结转移,提出了乳腺癌是一种全身性疾病的概念这就为乳腺癌采取综合治疗,缩小手术范围及为乳腺癌微创治疗提供了理论依据.1990年,在国际癌症协会召开的早期乳癌治疗讨论会上,正式将保存乳房治疗作为治疗I,II期乳癌的一种适宜可取的方法予以肯定。其涵义是对女性I,II期乳癌采用肿块局部扩大切除,并腋窝淋巴结清扫术,术后加放疗和化疗。保乳治疗是以手术为主体,放疗为根底,辅以化疗的综合治疗方法。其目的有二:(1)到达肿瘤局部的有效控
3、制;(2)保存的乳房应具有美容和功能上的价值。(1)瘤体与乳头的距离一般定为2cm,即以乳腺周边的病变更适宜(2)瘤体长经，或大小与乳房比例适宜(3)年龄3545岁，有保乳要求(4)具备承受术后放疗及终生随诊的条件(5)临床腋窝淋巴结阴性欧美国家对保乳手术选择肿瘤大小欧美国家对保乳手术选择肿瘤大小较我国为宽较我国为宽,乃因西方国家妇女乳房偏乃因西方国家妇女乳房偏大大,且对保乳有迫切要求且对保乳有迫切要求,故对瘤体直径故对瘤体直径5cm者也行保乳术。者也行保乳术。我国亦有报道对瘤体直径我国亦有报道对瘤体直径3cm5cm者者,先行先行34个周期新辅助化疗个周期新辅助化疗,使肿瘤直径缩小为使肿瘤直径
4、缩小为3cm或以内者或以内者,仍可仍可行保乳术。行保乳术。(1)多个原发病灶或乳腺钼靶片显示多处微小钙化(2)患侧乳腺曾承受放射治疗(3)妊娠期间及手术切缘无法到达阴性者(4)病变位于乳腺中心 (5)原发灶多发，且位于不同象限目前对于保乳手术扩大切除目前对于保乳手术扩大切除范围尚无统一标准范围尚无统一标准,多数学者主多数学者主张切除肿瘤周围正常腺体张切除肿瘤周围正常腺体2cm,术中需做切缘冰冻切片检查术中需做切缘冰冻切片检查,如如阳性那么再扩大切除阳性那么再扩大切除,直至阴性。直至阴性。肿块切除：以肿块为中心作梭肿块切除：以肿块为中心作梭形切口，切开皮肤，腺体直达胸大肌形切口，切开皮肤，腺体直
5、达胸大肌做肿块切除做肿块切除腋窝淋巴结清扫：除原乳腺肿块位于腋窝淋巴结清扫：除原乳腺肿块位于外上象限只做一切口外，其余象限肿外上象限只做一切口外，其余象限肿块均需做两切口块均需做两切口腋窝淋巴结清扫是保乳手术治腋窝淋巴结清扫是保乳手术治疗的重要组成局部。目前大多数作疗的重要组成局部。目前大多数作者主张行腋窝淋巴结清扫。清扫范者主张行腋窝淋巴结清扫。清扫范围至少到胸小肌后。腋淋巴的数目围至少到胸小肌后。腋淋巴的数目个体差异较大个体差异较大,但要求平均在但要求平均在1010个以个以上上,这样才能准确反映腋窝淋巴结状这样才能准确反映腋窝淋巴结状况。况。保乳术后放射治疗通过适宜的放射剂量,放射部位和精细的照射技术使乳房能既保持正常的外形又能杀灭剩余肿瘤的目的乳腺区的放疗：全乳照射后瘤床补照区域淋巴结放疗：同改进根治术后放疗 1、新辅助化疗可使某些不可手、新辅助化疗可使某些不可手术的乳腺癌降期后得以手术切除术的乳腺癌降期后得以手术切除,同时提高了保乳手术的比例。同时提高了保乳手术的比例。、因降期后保乳比原适合保乳、因降期后保乳比原适合保乳局部复发率高，远期疗效尚待观局部复发率高，远期疗效尚待观察察保乳手术已成为乳腺癌手术治疗的一种重要形式。对早期乳腺癌，期假设能正确应用保乳手术,可取得根治疾病和提高患者生活质量的双重效果。
