1、？急性心肌梗塞(Acute Myocardial Infarction)苏州大学附属第一医院心内科 王海鹏斯人已逝去 疑问尚留存？what（什么是急性心肌梗死）？why（为什么发生急性心肌梗死）？how（怎么诊断急性心肌梗死）急性心肌梗死定义 由于冠状动脉由于冠状动脉病变的基础上病变的基础上，冠状动脉供血冠状动脉供血急剧减少或急剧减少或中断中断，使相应的心肌出现，使相应的心肌出现严严重持久的缺血重持久的缺血而发生的而发生的心肌心肌坏死坏死。可发生。可发生心律失常、心心律失常、心力衰竭甚至猝死力衰竭甚至猝死。发病机制以及病理 心肌梗死的最常见发病机制-粥样斑块形成、破裂、血栓形成发病机制以及病理
2、 心肌梗死的最常见发病机制-血栓形成后的心肌坏死左图：红色为存活心肌，黑色为坏死心肌左下图：红色为存活心肌，蓝色为坏死心肌右下图：心梗模拟图示临床表现之症状 最常见症状-胸痛胸痛性质诱因部位持续时间缓解方式胸骨后持续不缓解的压榨样、伴有濒死感的疼痛临床表现之症状 诱因：多不明显，可发生于安静时 部位：放射的区域为前后左右上下前：胸骨后后：背部左：左肩、臂、手右：一般不至右胸上：颈、咽喉、牙根下：上腹部，一般不至 下腹部临床表现之症状性质、范围、持续时间：典型：压榨性疼痛，有濒死感，持续时间多超过30分钟。伴 有大汗。范围为手掌大小或者更广（放射区域）不典型：胸闷、乏力、气急-老年人、糖尿病患者
3、 基本排除：针扎样、刀割样 呼吸时的锐痛，摒气缓解 手臂运动或者胸壁、上肢触痛 局限于心前区一点 疼痛持续数天到数月不缓解 Im in pain，but still unique 临床表现之症状 除胸痛外的其他症状 发热、白细胞升高、血沉增快-坏死物质吸收 恶心、呕吐等胃肠道症状-组织灌注不足 心悸、晕厥-室早、室速、III度AVB等心律失常 烦躁、淡漠、迟钝、晕迷-休克 喘-左心衰 肿-右心衰Those could exist,but non-specific 临床表现之实验室检查心脏：多种心律失常，多种病理性杂音，多种额外心音 心率：快或慢或正常 心音：第一心音减弱 病理性杂音：二尖瓣脱垂
4、 心包摩擦音：反应性心包炎 奔马律：第三或第四心音奔马律血压：多低而不高其他：心衰等相关体征You can evaluate me through that 体征是评价心梗严重程度的重要指标！临床表现之体征心电图：最传统最实惠的检查ST节段上升及T波变化Acute MIOld MI冠脉完全闭塞血管完血管完全闭塞全闭塞心肌酶谱心肌酶谱CKCK MB MB 或肌钙蛋白或肌钙蛋白肌钙蛋白升高或不升高肌钙蛋白升高或不升高 非非ST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征ST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征血管未完血管未完全闭塞全闭塞不稳定心绞痛，非不稳定心绞痛，非STS
5、T段抬高心梗段抬高心梗STST段抬高心梗段抬高心梗心电图心电图血管腔血管腔诊断诊断预后严重性预后严重性猝死猝死进展为进展为STST段抬高心梗段抬高心梗时间就是心肌！时间就是心肌！时间就是生命！时间就是生命！WallaffectedLeadsArtery involvedAnteriorV2-V4Left coronary artery,Left Anterior descending(LAD)InferiorII,III,aVFright coronary artery(RCA)LateralI,aVL,V4_ V6circumflex branch or left coronary arte
6、ry2.心肌梗塞时：冠状动脉、心电心肌梗塞时：冠状动脉、心电图导联、心肌受损区关系表图导联、心肌受损区关系表Wall AffectedLeads Showing ST Segment ElevationLeads Showing Reciprocal ST Segment DepressionSuspected Culprit ArterySeptalV1,V2NoneLeft Anterior Descending(LAD)AnteriorV3,V4NoneLeft Anterior Descending(LAD)AnteroseptalV1,V2,V3,V4NoneLeft Anterio
7、r Descending(LAD)AnterolateralV3,V4,V5,V6,I,aVLII,III,aVFLeft Anterior Descending(LAD),Circumflex(LCX),or Obtuse MarginalExtensive anterior(Anteroseptal with Lateral extension)V1,V2,V3,V4,V5,V6,I,aVLII,III,aVFLeft main coronary artery(LCA)InferiorII,III,aVFI,aVLRight Coronary Artery(RCA)or Circumfle
8、x(LCX)LateralI,aVL,V5,V6II,III,aVFCircumflex(LCX)or Obtuse MarginalPosterior(Usually associated with Inferior or Lateral but can be isolated)V7,V8,V9V1,V2,V3,V4Posterior Descending(PDA)(branch of the RCA or Circumflex(LCX)Right ventricular(Usually associated with Inferior)II,III,aVF,V1,V4RI,aVLRight
9、 Coronary Artery(RCA)心脏超声心脏超声(UCG)-诊断心梗的新武器诊断心梗的新武器 对应心肌有节段性运动异常！诊断-用数字说话（Lab Studies）Troponin I Creatine kinaseMB(CK-MB)Myoglobin Complete blood count Chemistry profile K+,Mg2+levels Creatinine levels C-reactive protein(CRP)Erythrocyte sedimentation rate(ESR)Lactate dehydrogenase(LDH)血清酶谱的改变和临床意义 急
10、性心肌梗塞时急性心肌梗塞时血清酶之变化血清酶之变化C=CPK（MB）A=myoglobin B=troponin參考值25-175 IU/L5-40 IU/L1.0 ng/mL開始上升3-6小時1-2小時4小時達到高峰18小時4-8小時2-3天回復正常2-3天0.5-1天7-14天troponinCK-MBImaging Studies:Chest radiography Technetium-99m sestamibi scan MRI 在部分诊断欠明的病人，可以配合心脏超音波对于心壁运动状况，及核子医学的检查3(Tl-201 perfusion scan,Tc-99m PYP infarct-avid scan)加以鉴别诊断。急性心肌梗死诊断的金标准-冠状动脉造影心肌梗塞诊断原则Diagnostic criteriaAMI的诊断标准-必须至少具备以下3条标准中的2条：缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；心肌坏死的血清标志物浓度的动态改变。急性心肌梗死诊断和治疗指南 中华医学会 2019 謝謝指教！
