1、第十五章原发性肝癌第1页，共42页。第十五章原发性肝癌第1 页，共4 2 页。1.了解本病的流行情况，早期诊断的重要性，治疗原则。2.熟悉本病的病理变化和诊断方法。3.掌握本病的临床表现和诊断、鉴别诊断。学习目的与要求第2页，共42页。1.了解本病的流行情况，早期诊断的重要性，治疗原则。学 病因和发病机制病理 临床表现辅助检查 诊断鉴别诊断 治疗 讲授主要内容第3页，共42页。病因和发病机制讲授主要内容第3 页，共4 2 页。概述 定 义：由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。90%为肝细胞癌（HCC)也称肝癌。发病率：居恶性肿瘤第五位 全球超过万/年，新增5.7%。病死率：肿瘤相关死亡的
2、第三位，全球死亡万/年。男：女：1。中位年龄：40-60岁（中国）。地 区：82%的病例在发展中国家，中国占55%。第4页，共42页。概述 定 义：由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。第病因和发病机制病因尚未确定，可能因素有：n病毒性肝炎：乙肝（90HBV感染）、丙肝（5-8HCV+）n肝硬化：肝炎后（中）、酒精性肝硬化（欧）n肥胖、糖尿病：有数个流行病学研究证实是肝癌发生的危险因素n黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1型有强烈的致癌作用n饮用水污染：池（沟）塘中蓝绿藻产生的微囊藻毒素n遗传因素：有家族聚集现象，是否与遗传有关，还待进一步研究n其他：烟、酒；亚硝胺；偶氮芥、避孕药第5页，共42页。
3、病因和发病机制病因尚未确定，可能因素有：第5 页，共4 2 页 病 理n大体形态分型：结节型：肝脏多有结节性肝硬化改变，结节一般3-5cm,与周围界限 不清。块状型：最多见，10cm为巨块型,单个、多个或由多个融合成块，右叶多见，质地较软，中心出血坏死弥漫型：最少见，癌结节较小，弥漫分布全肝，不易与肝硬化区分小肝癌：单个直径3cm、相邻两个癌结节之和3cm第6页，共42页。病 理大体形态分型：第6 页，共4 2 页。n组织学类型：肝细胞癌（HCC）：癌细胞由肝细胞发展而来 （90%）胆管细胞癌（CCC）：癌细胞由胆管细胞发展而来 （10%）混合型：罕见（既有肝细胞癌又有胆管细胞癌成分）病 理第
4、7页，共42页。组织学类型：病 理第7 页，共4 2 页。肝细胞癌（HCC）n癌细胞：呈多边形，条索状或巢状排列 其间血窦丰富，无间质成分n胞质：丰富，呈颗粒状n胞核：大，深染，可见多核分裂n血窦：毛细血管化n血供：双重血供肝动脉供血n动静脉瘘：严重影响治疗效果及患者预后第8页，共42页。肝细胞癌（H C C）癌细胞：呈多边形，条索状或巢状排列第8 页，胆管细胞癌（CCC）n癌细胞：呈立方或柱状，腺样排列（腺癌、单纯癌）其间血窦丰富，无间质成分n胞质：淡染或透明n胞核：小（癌细胞较小）n血窦：少，间质多第9页，共42页。胆管细胞癌（C C C）癌细胞：呈立方或柱状，腺样排列（腺癌、单转移途径n
5、肝内转移：最早、最常见 门静脉、肝静脉、胆管（癌栓）n肝外转移：占50%血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、锁骨上n种植转移：少见，腹膜、横膈、卵巢、胸腔第10页，共42页。转移途径肝内转移：最早、最常见第1 0 页，共4 2 页。临床表现n起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期n亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现n自然病程：过去认为36月 现在认为至少24个月 AFP亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月第11页，共42页。临床表现起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期第1 1 页，共4症 状n肝区疼痛：最常见，多呈持续性胀痛或钝痛（肝包
6、膜 被牵拉）；右叶右季肋区，左叶剑突 下，侵犯膈肌，牵涉右肩或右背；如破裂 出血，产生急腹症n肝大：进行性，质坚硬，表面凹凸不平，有大小不等 的结节，边缘钝而不整，常有压痛（局部隆起 横膈抬高）n黄疸：肝癌晚期，多为阻黄，因癌肿（淋巴结）压迫 或侵犯胆道所致 n肝硬化征象：在失代偿期肝硬化基础上发病者有基础 病的临床表现,腹水迅速增加且难治第12页，共42页。症 状肝区疼痛：最常见，多呈持续性胀痛或钝痛（肝包膜 第1症 状n恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营 养不良和恶病质n转移灶症状:转移至肺、骨、脑、淋巴结、胸腔等处,可产生相应症状n伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞
7、增多 症、高血钙、高血脂、类癌 综合征第13页，共42页。症 状恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、第1 3 页，共4临床分期 I期：无症状和体征（亚临床期）II期：介于I期与III期之间III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者第14页，共42页。临床分期 I 期：无症状和体征（亚临床期）第1 4 页，共4 2 页临床分型n单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现n硬化型：有明显肝硬化的临床和化验结果n炎症型：有或无肝硬化，但伴有持续性癌性高热 或ALT明显增高第15页，共42页。临床分型单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现第1 5 页，共4 2 页并发症n肝性脑病：终末期最严重的并发症，占死
8、因1/3n上消化道出血:占死因15%。原因:门脉高压(肝硬化、门静脉、肝静脉癌栓)食管胃静脉曲破裂；晚期胃肠道黏膜糜烂 合并凝血功能障碍n肝癌结节破裂出血：发生率9%14%，约占肝癌死因的10%n继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等 第16页，共42页。并发症肝性脑病：终末期最严重的并发症，占死因1/3 第1 6 页，实验室和其他检查n肝癌血清标记物的检测1.血清甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）：广泛用于普查（早于症状出现前811月）、诊断（特异性）、疗效判断、预测复发检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法 正常值：500g/L持续 4周AFP200g/L持续 8周AFP由低
9、浓度逐渐升高不降 排除妊娠、肝炎、生殖腺胚胎瘤第18页，共42页。A F P 诊断标准：第1 8 页，共4 2 页。假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等（30%）假阳性：生殖腺胚胎瘤、少数转移性肿瘤、妊娠、活动性肝炎、肝硬化炎症活动期甲胎蛋白异质体（Fuc AFP)：用扁豆凝集素（LCA）亲和双向放射免疫电泳法，人体血清AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体，两者占总量的比值因病而异，PHC结合型比值高于25%，良性肝病低于25%根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响AFPAFP第19页，共42页。假阴性：P H C 分化程度
10、、分泌时相、类型等（3 0%）A F P 第及 GGT2：与AFP无关，在小肝癌阳性率为78.6%3.异常凝血酶原（APT）：放免法，250g/L（+），PHC 67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值4.-L-岩藻糖苷酶（AFu)：AFP（）肝癌及小肝癌（+）70%5.其他：酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、碱性磷酸酶同工酶I（ALP-I）、乳酸脱氢酶（LDH）、-抗胰蛋白酶(AAT)其他肝癌标志物第20页，共42页。及 G G T 2 ：与A F P 无关，在小肝癌阳性率为7 8.6%其超声显像：临床应用最广泛、最经济的筛选方法。n特点：方便
11、易行、价格低廉、准确、无创伤n作用：肝癌定位 鉴别肝内占位性病变性质 了解肝癌在肝内及邻近器官播散、浸润情况 显示肝内门静脉及其分支是否有癌栓 彩色多普勒超声可显示进出肿瘤的血液，推测肿瘤性质 超声造影（CEUS）技术可实时动态显示HCC微小血管和血液灌 注情况，更有助于定性诊断影像学检查 第21页，共42页。超声显像：临床应用最广泛、最经济的筛选方法。影像学检查 第2影像学检查CT：检出肝癌最敏感的方法之一。n特点：分辨率高，兼定性与定位的诊断价值。n方法：平扫示低密度占位，部分有晕圈征 动态增强扫描呈“快进快出”表现。CTA（CT+血管造影 CT-Angiography)小 于1cm小肝癌
12、 CTPA（经动脉门静脉成像）第22页，共42页。影像学检查C T：检出肝癌最敏感的方法之一。第2 2 页，共4 2 页影像学检查nMRI：能多方位成像，可通过其丰富的技术参数对肝脏肿瘤的诊断与鉴别诊断提供非常准确和很有价值的影像资料。增强扫描可进一步提高诊断的准确性(对肝癌结节与肝硬化结节的鉴别较CT有优势)。n肝血管造影：数字减影选择性腹腔动脉或肝动脉造影（DSA)为有创性，是肝癌诊断的重要补充手段，对直径1-2cm的小肝癌，往往能更精确地作出诊断，并可同时给予肝动脉栓塞化疗。第23页，共42页。影像学检查MR I：能多方位成像，可通过其丰富的技术参数对肝脏B超CT第24页，共42页。B
13、超C T 第2 4 页，共4 2 页。MRIDSA第25页，共42页。MR I D S A 第2 5 页，共4 2 页。其他检查n肝组织活检或细胞学检查：超声或CT引导下经皮活检组织学检查或细针穿刺行细胞学检查，是获得小肝癌确诊的有效方法，适用于经各种检查仍不能确诊，但临床又高度怀疑或已不适合手术而需定性诊断以指导下一步治疗者。n腹腔镜检查 n剖腹探查第26页，共42页。其他检查肝组织活检或细胞学检查：超声或C T 引导下经皮活检组织诊断n肝病史、不明原因肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选作其他检查，争取早期诊断n肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以
14、上）的定期随访:AFP+超声显像检查每年12次（美国国立综合癌症网络NCCN）nAFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现n具有典型临床表现的HCC，诊断难度不大，但因处于疾病中晚期，基本伤失根治性治疗机会。第27页，共42页。诊断肝病史、不明原因肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，第2 7 页欧洲肝病研究学会（EASL）肝癌诊断标准n满足下列三项中的任意一项即可诊断肝癌：1.具在两种典型影像学（超声、增强CT、MRI或DSA）表现，病灶22.一种典型的影像学表现，病灶2，400/3.肝脏活检阳性。第28页，共42页。欧洲肝病研究学会（E A S L）肝癌诊断标准满足下列三项中的任意
15、鉴别诊断n继发性肝癌：大多为多发性结节，以原发癌表现为主，血清检测一般为阴性n肝硬化：反复检测血清及异质体，密切随访病情n活动性肝炎：定期测定和，两者动态曲线平行或同步升高，或持续增高至正常的数倍，肝炎可能大；两者曲线分离，持续升高超过400/，而正常或下降，呈曲线分离，则多考虑肝癌n肝脓肿：发热，肝区疼痛，压痛明显，肝脏表面平滑无 结节，WBC第29页，共42页。鉴别诊断继发性肝癌：大多为多发性结节，以原发癌表现为主，第2 鉴别诊断n肝局部脂肪浸润：多见于肝硬化早期或糖尿病 脂肪浸润时n邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊、肾、肾上腺、胰腺、结肠等，腹膜后软组织肿瘤n肝非癌性占位性病变：肝血管瘤、肝囊肿
16、、肝包虫病、肝腺瘤、局灶性结节增生、肝内炎性假瘤第30页，共42页。鉴别诊断肝局部脂肪浸润：多见于肝硬化早期或糖尿病第3 0治 疗常用方法n手术切除n肝移植n血管介入（TAE/TACE）n射频消融术（RFA）n经皮穿刺瘤内注射无水乙醇（PEI）n其他：物理疗法、放射治疗、全身化疗、生物及免疫治疗、基因治疗、导向治疗、中医中药第31页，共42页。治 疗常用方法第3 1 页，共4 2 页。手术治疗n根治性切除术是目前治疗HCC最有效的方法之一。我国目前一期手术前提条件：1.患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变2.肝功能正常，或仅有轻度损害，Child分级A级；或B级经短期护肝治疗
17、后恢复到A级3.肝储备功能正常，能够耐受肝切除术4.无广泛肝外转移性肿瘤。第32页，共42页。手术治疗根治性切除术是目前治疗H C C 最有效的方法之一。我国目手术治疗n手术切除应充分考虑肝脏的储备功能n吲哚氰绿15分钟滞留率（ICG-R15）是反映肝脏储备功能的灵敏和准确指标nICG-R1510%可切除两个肝段或30%的肝组织nICG-R15=10%20%仅能切除一个肝段或最多15%的肝组织nICG-R1520%即使切除一个肝段，手术风险亦较大，术后容易发生肝衰竭。第33页，共42页。手术治疗手术切除应充分考虑肝脏的储备功能第3 3 页，共4 2 页。肝移植n肝癌合并肝硬化，肝移植可将整个病
18、肝切除，术前必须对肝癌程度进行评估，选择适合的病例。n评估因素：肿块的大小、数目、有无血管侵犯、有无远处转移等。n1996年米兰标准：肝内单个肿瘤直径5cm，或瘤灶数目3个，每个直系3cm,无大血管侵犯。第34页，共42页。肝移植肝癌合并肝硬化，肝移植可将整个病肝切除，术前必须对肝癌经皮穿刺瘤内注射无水乙醇（PEI）特点：安全性高、不良反应轻微、可反复进行适应症：n肿瘤直径3cm以下n病灶不超过3个n肿瘤位于肝门部大血管附近n全身情况较差n切除术后复发不能耐受手术者疗效接近于手术切除，部分病例可获得根治效果第35页，共42页。经皮穿刺瘤内注射无水乙醇（P E I）特点：安全性高、不良反应轻射频
19、消融术（RFA）原理：应用电流热效应原位毁损病变组织适应症：n肿瘤3cm（直径5cm单发或最大直径3cm多发）n病灶数目70%CTPA（经动脉门静脉成像）及 GGT2：与AFP无关，在小肝癌阳性率为78.假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等（30%）胞核：大，深染，可见多核分裂其间血窦丰富，无间质成分血供：双重血供肝动脉供血养不良和恶病质脂肪浸润时肝硬化：反复检测血清及异质体，密切随访病情肝脓肿：发热，肝区疼痛，压痛明显，肝脏表面平滑无病因尚未确定，可能因素有：肝功能正常，或仅有轻度损害，Child分级A级；我国目前一期手术前提条件：特点：安全性高、不良反应轻微、可反复进行肝脓肿：发热，肝
20、区疼痛，压痛明显，肝脏表面平滑无肝细胞癌（HCC）：癌细胞由肝细胞发展而来生长抑素及其类似物：对肝癌具有抑制肿瘤增殖、诱导肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤血管新生的功能。肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记了解本病的流行情况，早期诊断的重要性，治疗原则。无广泛肝外转移性肿瘤。AFP200g/L持续 8周介入治疗n原理：肝癌血供主要来源于肝动脉，将栓塞材料注入滋养肿瘤的血管内，阻断肿瘤的主要供血动脉，可引起肿瘤组织缺血性坏死。n特点：靶向性好，创伤小，可重复，患者容易接受。n应用：适用于不能手术切除的中晚期肝癌，明显提高患者3年生存率，成为肝癌非手术室治疗的首选。第37页，共42页。全球超过
21、万/年，新增5.其间血窦丰富，无间质成分介入治疗原理介入治疗n主要方法：1.肝动脉栓塞（TAE）；2.动脉栓塞化疗（TACE）n常用栓塞材料：超液态碘化油，吸收性明胶海绵，无水乙醇和聚乙烯醇(PVA)n选择TAE/TACE原则：1.能一期切除的尽早行一期切除，术前不必进行TACE，一期不能切除者可行TACE，以期获得二期切除的可能2.根治性切除术后，一般不必行TACE，对具有高复发倾向的建议术后行TACE，对姑息性切除者，建议术后行TACE治疗3.弥漫性肝癌，无法手术者，行TACE有助于延长生存期第38页，共42页。介入治疗主要方法：1.肝动脉栓塞（T A E）；2.动脉栓塞化疗 肝动脉栓塞化
22、疗（TACE）：有很好的疗效，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法 TACE示意图导管导管股动脉股动脉腹主动脉腹主动脉腹腔干腹腔干肝癌肝癌第39页，共42页。肝动脉栓塞化疗（T A C E）：有很好的疗效，已成为肝癌非手术药物治疗n肿瘤的靶向治疗 索拉非尼是一种多靶点、多激酶抑制剂，具有抗血管生成、促进细胞调亡、抑制Raf信号传导通路，对晚期HCC有临床疗效。EMEA及FDA批准索拉非尼用于治疗无法手术切除的HCC。n非细胞毒性药物1.生长抑素及其类似物：对肝癌具有抑制肿瘤增殖、诱导肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤血管新生的功能。可明显延长肝癌患者生存期，提高患者生活质量。2.环氧化酶-2抑制剂：抑制肝癌细
23、胞及肿瘤血管增殖、降低癌细胞的的侵袭性，诱导癌细胞的凋亡。n全身化疗第40页，共42页。药物治疗肿瘤的靶向治疗第4 0 页，共4 2 页。全身化疗n评价：对中晚期不能手术切除的患者，单纯化疗不能使肿瘤缩小，对生存率无影响，其副作用加速病情恶化。n背景：部分HCC根治术后生存者，残肝没有复发，却出现肺、骨等脏器转移性；部分术前即有远处单发转移者，肝脏病灶尚处亚临床期。n观点：对上述病例，强调手术切除及配合其他治疗的同时可给予全身化疗。第41页，共42页。全身化疗评价：对中晚期不能手术切除的患者，单纯化疗不能使肿瘤n放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害；近年由于放射源及设备的进步，定位方法的改进，治疗地位有所提高n中医中药n综合治疗n并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染其他治疗第42页，共42页。放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害；近年由于放
