1、上海交通大学附属第六人民医院妇产科 罗来敏 v 整体理论诊断体系是为了识别和定位损整体理论诊断体系是为了识别和定位损伤了哪些盆底筋膜或韧带，单一或多种盆伤了哪些盆底筋膜或韧带，单一或多种盆底组织的损伤可能导致器官脱垂，或者器底组织的损伤可能导致器官脱垂，或者器官的开合功能的缺陷。官的开合功能的缺陷。v 将盆腔分为将盆腔分为“三区三区”，即前盆腔、中盆，即前盆腔、中盆腔和后盆腔。腔和后盆腔。有助我们分解复杂的症状，区分由不同的有助我们分解复杂的症状，区分由不同的盆底组织损伤所引发的不同症状，盆底组织损伤所引发的不同症状，从而使从而使手术医生能针对每一种盆底结构的损伤，手术医生能针对每一种盆底结构
2、的损伤，制定出合适的手术方案。制定出合适的手术方案。l尿道外韧带尿道外韧带(EUL)l尿道下阴道尿道下阴道(吊床吊床)l耻骨尿道韧带耻骨尿道韧带(PUL)l骨盆筋膜腱弓骨盆筋膜腱弓(ATFP)l耻骨宫颈筋膜耻骨宫颈筋膜(PCF)(膀胱脱垂膀胱脱垂)l弹性转换区弹性转换区(ZCE)l宫骶韧带宫骶韧带(USL)l直肠阴道筋膜直肠阴道筋膜(RVF)l会阴体会阴体(PB)9种需要修复的解剖结构，并将盆底分为种需要修复的解剖结构，并将盆底分为“三区三区”：前、中、后盆腔，该图是自上和自后的：前、中、后盆腔，该图是自上和自后的3D立体图示，虚线代表盆底的边缘。立体图示，虚线代表盆底的边缘。PCM=耻骨尾骨
3、肌前部：耻骨尾骨肌前部：LP=肛提肌板：肛提肌板：LMA=肛门纵肛门纵肌：肌：PRM=耻骨直肠肌：耻骨直肠肌：EAS=肛门外括约肌肛门外括约肌 u整体理论诊断体系以盆底解剖学和动力学整体理论诊断体系以盆底解剖学和动力学为基础并得到不断完善。为基础并得到不断完善。u施行该体系有两种途径：施行该体系有两种途径：临床评估途径临床评估途径 结构评估途径结构评估途径 由图示诊断法则开始，这是整体理论诊断体系的起点，该由图示诊断法则开始，这是整体理论诊断体系的起点，该途径为诊断和治疗盆底功能障碍提供了简明扼要的指导，尤途径为诊断和治疗盆底功能障碍提供了简明扼要的指导，尤其对于没有专科权限的全科医生更为实用
4、。通过其对于没有专科权限的全科医生更为实用。通过“阴道双合阴道双合诊诊”检查以上三区的解剖结构缺陷，并通过检查以上三区的解剖结构缺陷，并通过“模拟手术模拟手术”进进行明确，对于压力性或急迫性尿失禁患者，这是一种相对简行明确，对于压力性或急迫性尿失禁患者，这是一种相对简单的临床技术。利用止血钳或卵圆钳锚定阴道壁上与三区相单的临床技术。利用止血钳或卵圆钳锚定阴道壁上与三区相关的解剖结构，观察患者的反馈和反应，以直接检测盆底组关的解剖结构，观察患者的反馈和反应，以直接检测盆底组织结构的损伤情况。织结构的损伤情况。对盆底功能障碍对盆底功能障碍的病因和处理进的病因和处理进行了简明的指导。行了简明的指导。
5、图中的方框面积图中的方框面积代表症状，面积代表症状，面积越大，表示症状越大，表示症状越严重，则某一越严重，则某一区的损伤越严重。区的损伤越严重。图中概括了三区图中概括了三区中主要的解剖结中主要的解剖结构损伤所导致的构损伤所导致的症状，值得注意症状，值得注意的是，盆底器官的是，盆底器官脱垂程度和症状脱垂程度和症状的严重性无相关的严重性无相关性。性。v 图示诊断法是整体理论诊断体系的起点。图示诊断法是整体理论诊断体系的起点。依照图示中的框架对患者进行症状的逐一依照图示中的框架对患者进行症状的逐一问诊，并指导体格检查，利用问诊，并指导体格检查，利用“模拟手术模拟手术”验证其对疾病的预侧性。这种方法可
6、以直验证其对疾病的预侧性。这种方法可以直接明确病因和疗效，推导出有效的诊断。接明确病因和疗效，推导出有效的诊断。v 通过与通过与“模拟手术模拟手术”的联系，临床评估的联系，临床评估能达到一种非常被认可的准确诊断，因此，能达到一种非常被认可的准确诊断，因此，临床评估不需要超声或尿动力这样昂贵的临床评估不需要超声或尿动力这样昂贵的检查设备。检查设备。v 结构评估途径是为专门研究盆底结构评估途径是为专门研究盆底疾病的临床医院而设计的，虽然使疾病的临床医院而设计的，虽然使用了超声和尿动力，本质上它还是用了超声和尿动力，本质上它还是以临床为基础的诊断过程。以临床为基础的诊断过程。v 结构评估途径是一种反
7、复完善的结构评估途径是一种反复完善的过程，包括三个阶段：收集数据和过程，包括三个阶段：收集数据和相关性分析，分析数据，确定相关性分析，分析数据，确定(或不或不确定确定)初步的诊断。初步的诊断。1它所致的创伤程度较低它所致的创伤程度较低2它的手术原则性比较明确，即将手术的风险性、它的手术原则性比较明确，即将手术的风险性、病人疼痛感和不适感减到最小。病人疼痛感和不适感减到最小。3通过独立分析阴道各区的可以导致机能障碍的组通过独立分析阴道各区的可以导致机能障碍的组织结构，来整体分析盆底的机能不良。织结构，来整体分析盆底的机能不良。4它强调症状它强调症状,这种观念扩大了手术指征范围，以临这种观念扩大了
8、手术指征范围，以临床症状为主床症状为主,而体征上表现轻微脱垂的病例也有手术而体征上表现轻微脱垂的病例也有手术指征。指征。1 适应症适应症 2 组织组织 3 结构结构 4 方法方法 5 工具工具 1无张力缝合阴道无张力缝合阴道2避免阴道的切除避免阴道的切除3避免会阴皮肤的手术避免会阴皮肤的手术4避免阴道膀胱颈部缝合太紧避免阴道膀胱颈部缝合太紧5使用聚丙烯材料制作的网状带来加使用聚丙烯材料制作的网状带来加固受损的韧带固受损的韧带 v整体理论强调患者的症状，因为即整体理论强调患者的症状，因为即使很微小的韧带松驰使很微小的韧带松驰(脱垂脱垂)也可能导也可能导致十分严重的临床症状。致十分严重的临床症状。v整体理论的中心原理是阴道三个区整体理论的中心原理是阴道三个区域中任何区域微小的结缔组织的缺域中任何区域微小的结缔组织的缺陷可以导致非常重大的临床症状。陷可以导致非常重大的临床症状。v症状成为外科手术的一个主要适应症状成为外科手术的一个主要适应症，特别是阴道前区的症状。症，特别是阴道前区的症状。(因此因此整体理论的重点在诊断体系。整体理论的重点在诊断体系。)v整体理论的手术体系主张更加安全、整体理论的手术体系主张更加安全、坚固、简单的方法。坚固、简单的方法。
