1、酵母菌诊治知识点酵母菌诊治知识点总论总论 环境中最常见的真菌是：酵母菌和霉菌；环境中最常见的真菌是：酵母菌和霉菌；酵母菌中最常见的是念珠菌，占酵母菌中最常见的是念珠菌，占90%90%，其中白色，其中白色念珠菌占念珠菌占5060%5060%，但近年由于导管及器械植入，但近年由于导管及器械植入的增加，非白念较前增多；的增加，非白念较前增多；非白念的耐药率也逐年上升，其中非白念的耐药率也逐年上升，其中光滑和克柔对光滑和克柔对氟康唑天然耐药。氟康唑天然耐药。非念珠菌以隐球菌株最常见，在真菌感染中占非念珠菌以隐球菌株最常见，在真菌感染中占6%6%左右。左右。念珠菌病念珠菌病与与外界相通外界相通的各个器官
2、的感染以念珠菌多见；的各个器官的感染以念珠菌多见；因念珠菌是定植菌，故因念珠菌是定植菌，故内源性感染内源性感染是其主要的感是其主要的感染途径；染途径；在侵袭性真菌病（在侵袭性真菌病（IFDIFD）中占首位）中占首位念珠菌血症占医院获得性感染的第念珠菌血症占医院获得性感染的第4 4位，病死率达位，病死率达39.2%39.2%，多见于，多见于ICUICU及血液科。及血液科。念珠菌念珠菌 临床上往往将痰液、尿液、粪便等标本培养阳性临床上往往将痰液、尿液、粪便等标本培养阳性作为诊断念珠菌病的依据，容易导致抗真菌药不作为诊断念珠菌病的依据，容易导致抗真菌药不合理的过度应用；合理的过度应用；早期诊断很困难
3、早期诊断很困难 定植并不一定感染;感染多半伴有定植！念珠菌的高危因素念珠菌的高危因素：皮肤（导管）、黏膜（消化道、泌尿：皮肤（导管）、黏膜（消化道、泌尿道）道）2 2、广谱抗生素使用导致的、广谱抗生素使用导致的曾发生过侵袭性念珠菌病和存在念珠菌定植曾发生过侵袭性念珠菌病和存在念珠菌定植者者4 4、患者、患者、基础疾病等、基础疾病等念珠菌病诊断念珠菌病诊断宿主宿主因素因素临床临床特征特征微生物学微生物学检查检查组织组织病理学病理学由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学四部分组成。组织病理学仍是诊断、组织病理学四部分组成。组织病理学仍是诊断
4、的的“金标准金标准”。确诊确诊 临床诊断临床诊断 拟诊拟诊 G G试验试验l应用范围：曲霉菌、念珠菌、镰刀霉、毛孢子应用范围：曲霉菌、念珠菌、镰刀霉、毛孢子菌、足分支菌菌、足分支菌l 隐球菌、接合菌除外隐球菌、接合菌除外只能提示有无真菌侵袭性感染，不能确定为何种只能提示有无真菌侵袭性感染，不能确定为何种阳性预测值为阳性预测值为80，阴性预测值为，阴性预测值为55.6%使用使用半合成青霉素半合成青霉素：哌拉西林：哌拉西林/他他唑巴坦，阿莫西林唑巴坦，阿莫西林/克拉维甲酸等克拉维甲酸等 儿童及新生儿或化疗药物致肠道儿童及新生儿或化疗药物致肠道粘膜损伤粘膜损伤 食用可能含有食用可能含有GM的牛奶等高
5、蛋的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等。白食物和污染的大米等。状青霉、黄青霉、拟青霉亦产生状青霉、黄青霉、拟青霉亦产生GM，存在交叉反应，存在交叉反应 其他：血液透析、自身抗体等其他：血液透析、自身抗体等 应用对霉菌有活性的抗真菌药物应用对霉菌有活性的抗真菌药物 释放入血循环中的曲霉释放入血循环中的曲霉GM并不并不持续存在而是会很快清除持续存在而是会很快清除 界值划定过高界值划定过高 受曲霉菌感染的疾病状态影响受曲霉菌感染的疾病状态影响GM试验值大于试验值大于1.0时，敏感性和特异性分别达到时，敏感性和特异性分别达到70和和80以上以上假阳性假阳性假阴性假阴性GM试验试验G G试验和试验和GMGM
6、试验的联合使用试验的联合使用同时测定同时测定G G试验和试验和GMGM试验有助于早期诊断侵袭性真菌感染！试验有助于早期诊断侵袭性真菌感染！念珠菌属对抗真菌药的敏感性念珠菌属对抗真菌药的敏感性念珠菌血症的易患因素念珠菌血症的易患因素 静脉插管静脉插管 广谱抗生素应用广谱抗生素应用 入住入住ICUICU 外科手术（尤其是胃肠道手术）外科手术（尤其是胃肠道手术）血液系统肿瘤病人（粒缺、骨髓移植）血液系统肿瘤病人（粒缺、骨髓移植）HIVHIV感染感染 应用皮质激素应用皮质激素 糖尿病，肾功能衰竭糖尿病，肾功能衰竭 念珠菌的定植念珠菌的定植念珠菌血症念珠菌血症氟康唑用量氟康唑用量疑似念珠菌病的经验性治疗
7、疑似念珠菌病的经验性治疗*棘白菌素成人治疗剂量：阿尼芬净 200mg+100mg Qd；卡泊芬净 70mg+50mg Qd；米卡芬净 100mg Qd两次培养结果阴两次培养结果阴性可停用抗真菌性可停用抗真菌治疗治疗疑似念珠菌病的经验性治疗疑似念珠菌病的经验性治疗*棘白菌素成人治疗剂量：阿尼芬净 200mg+100mg Qd；卡泊芬净 70mg+50mg Qd；米卡芬净 100mg Qd隐球菌隐球菌 多存在于鸟禽类粪便、多存在于鸟禽类粪便、鸽粪鸽粪、土壤中、土壤中 一般为外源性感染：一般为外源性感染：吸入空气中的孢子，此为主要途径；通常是通常是条件致病：条件致病：AIDS病人多见：病人多见：30
8、%最常见的感染部位：最常见的感染部位：中枢神经系统、肺部、中枢神经系统、肺部、皮肤皮肤 确诊：确诊：组织病理学：肉芽肿病变或隐球菌孢子（组织病理学：肉芽肿病变或隐球菌孢子（荚膜无色或稍呈淡蓝色，周围有一层透明晕；荚膜无色或稍呈淡蓝色，周围有一层透明晕；（碘酸雪夫）：紫红色；（碘酸雪夫）：紫红色；（黏液卡红）：鲜红色；（黏液卡红）：鲜红色；（GorcottGorcott六胺银）：黑色六胺银）：黑色）正常无菌部位真菌培养阳性正常无菌部位真菌培养阳性隐球菌脑膜炎病原学检查隐球菌脑膜炎病原学检查 墨汁涂片镜检（脑脊液、痰、血、活体组织）墨汁涂片镜检（脑脊液、痰、血、活体组织）707080%80%脑脊液
9、培养脑脊液培养 808085%85%隐球菌乳胶凝集试验隐球菌乳胶凝集试验(LA)90(LA)90100%100%；不足：存在交叉反应；不足：存在交叉反应现象，现象，类风湿因子是其假阳性的主要原因类风湿因子是其假阳性的主要原因。毛孢子菌感染患者。毛孢子菌感染患者也可出现交叉反应。也可出现交叉反应。注意事项注意事项 CSFCSF培养量（培养量（5 5 10ml10ml），培养时间长（），培养时间长（3 35 5天天）HIV-negativeHIV-negative Treatment Treatment 无症状患者：无症状患者：密切观察密切观察或或氟康唑氟康唑，200200400mg/d400mg
10、/d，治疗，治疗3 36 6个月个月 轻至中度症状、无其他系统累及患者：轻至中度症状、无其他系统累及患者：首选：首选：氟康唑氟康唑，200mg200mg400mg/d400mg/d，共，共6 61212个月个月 备选：不能耐受氟康唑患者可选择伊曲康唑，备选：不能耐受氟康唑患者可选择伊曲康唑，200mg200mg400mg/d400mg/d，共，共6 61212个月个月或或 两性霉素两性霉素B B，0.50.51mg/kg/d1mg/kg/d（总剂量（总剂量100010002000mg2000mg）重症或合并中枢感染者按隐球菌性脑膜炎进行治疗重症或合并中枢感染者按隐球菌性脑膜炎进行治疗 肺隐球菌病国内专家共识肺隐球菌病国内专家共识非非HIVHIV感染隐球菌性脑膜炎治疗感染隐球菌性脑膜炎治疗IDSAIDSA和国内专家共识不同和国内专家共识不同*无法耐受氟康唑者无法耐受氟康唑者两性霉素两性霉素B及伊曲及伊曲康唑脑脊液浓度极康唑脑脊液浓度极低低
