1、急急 性性 心心 肌肌 梗梗 死死 的的 护护 理理 查查 房房 ICUICU 李静李静 急性心肌梗死急性心肌梗死非心律非心律失失 常常 定义定义定 义冠状动脉急性闭 塞，血流中断，所引 起的局部心肌缺血 性坏死。临临 床床 表表 现现 先兆先兆：多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状。疼痛疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不缓解，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感。诱因诱因 （1 1）工作过累、重体力劳动等。工作过累、重体力劳动等。（2 2）精神紧张、情绪激动时。精神紧张、情绪激动时。（3 3）饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物
2、饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质质 （4 4）便秘，尤其是在老年人中，因排便秘，尤其是在老年人中，因排便用便用 力屏气而导致心肌梗塞。力屏气而导致心肌梗塞。（5 5）寒冷刺激，特别是迎冷风疾走。寒冷刺激，特别是迎冷风疾走。心律失常心律失常：以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。临临 床床 表表 现现临临 床床 表表 现现全身症状全身症状：发热，心动过速，血沉增快胃肠道症状胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛低血压和心源性休克低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细
3、而 快，尿量减少，面色苍白，血压下降心力衰竭心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽体征体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降特征性心电图特征性心电图 1，ST段弓背向上抬高 2，冠状T，T波倒置 3，病理性Q波（宽而深的Q波）血清心肌酶 心肌肌钙蛋白（特异性指标）肌红蛋白（出现最早）心肌酶心肌酶起病起病高峰高峰恢复恢复cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌红蛋白2h内12h内24-48h 如如 何何 诊诊 断断 典型临床表现典型临床表现特征性的心电图改变特征性的心电图改变血清心肌酶的改变血清心肌酶的改变 病例导入病例导
4、入 5床床 冯幼安冯幼安 男男 70岁，于岁，于2017年年08月月5日日10时时32分以分以“言语不清伴右侧肢体无力言语不清伴右侧肢体无力10天天”为主诉入院。为主诉入院。患患者于者于10天来在无明显诱因下出现口角歪天来在无明显诱因下出现口角歪斜，言语含糊不清，右侧上下肢活动无力，斜，言语含糊不清，右侧上下肢活动无力，右手持物无力，行走不稳，在家治疗病情右手持物无力，行走不稳，在家治疗病情无明显好转，入我院神经内科治疗，无明显好转，入我院神经内科治疗，8月月15日日22时该患者出现呼吸急促，咳粉红色痰，时该患者出现呼吸急促，咳粉红色痰，血氧饱和度下降，两肺可闻及广泛干湿啰血氧饱和度下降，两肺
5、可闻及广泛干湿啰音，入我科监护治疗。音，入我科监护治疗。相关检查相关检查心电如示：窦性心动过速，急性广心电如示：窦性心动过速，急性广泛前侧壁心肌梗死。泛前侧壁心肌梗死。胸片示：两肺纹理增多。胸片示：两肺纹理增多。生化示：肌酸激酶生化示：肌酸激酶1121（38-174），肌酸激酶同工酶），肌酸激酶同工酶95（0-25），肌红蛋白），肌红蛋白1047（0-70），），肌钙蛋白肌钙蛋白14.82（0-1.68）。）。目前患者处中度昏迷，大汗淋漓，目前患者处中度昏迷，大汗淋漓，双侧双侧瞳孔等大等圆约瞳孔等大等圆约3.0mm，光反射灵敏。，光反射灵敏。颈软，胸廓未见明显畸形，呼吸急促，颈软，胸廓未见明显
6、畸形，呼吸急促，可达可达35次次/分，双肺呼吸音粗，可闻及明分，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿罗音，心律齐，心率可达显湿罗音，心律齐，心率可达180次次/分，分，未闻及明显异常杂音。腹平软，肝脾肋未闻及明显异常杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音下未触及，肠鸣音3次次/分。四肢未见明分。四肢未见明显肿胀畸形，刺痛无反应。显肿胀畸形，刺痛无反应。GCS评评分分:E2V1M1。诊疗计划诊疗计划进一步完善相关检查；予以气管插管呼吸机进一步完善相关检查；予以气管插管呼吸机辅助通气、循环支持，强心利尿，限水，抗辅助通气、循环支持，强心利尿，限水，抗感染，化痰，镇静等对症处理。病情评估：感染，化痰，镇静等对症
7、处理。病情评估：患者高龄，心肺功能较差，现氧饱和度难以患者高龄，心肺功能较差，现氧饱和度难以维持，二氧化碳潴留，意识可能进一步变差，维持，二氧化碳潴留，意识可能进一步变差，随时有可能突发呼吸心跳骤停，甚至死亡可随时有可能突发呼吸心跳骤停，甚至死亡可能能 护理诊断？护理措施？护 理 诊 断 疼痛 与心肌缺血缺氧有关 潜在并发症：心力衰竭 有出血的危险：与低分子肝素钙有关 体温过高：与心梗后吸收热有关 有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排便有关 焦虑 知识缺乏:与医疗信息来源受限有关 护护 理理 目目 标标 病人主诉疼痛程度减轻或消失。心律失常能被及时发现和处理。能自觉避免诱发心力衰竭的因
8、素，不发生心力衰竭。出血现象能及时发现或预防。不发生便秘。P1:疼痛疼痛 疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关。氧有关。1 1绝对卧床，气管插管接呼吸机辅助呼吸，持绝对卧床，气管插管接呼吸机辅助呼吸，持续镇静镇痛。续镇静镇痛。2 2遵医嘱扩冠、止痛。持续心电监护观察有无遵医嘱扩冠、止痛。持续心电监护观察有无心律变化，并记录。定时观察病人面色、心心律变化，并记录。定时观察病人面色、心率、呼吸及血压变化。率、呼吸及血压变化。P2:潜在并发症潜在并发症 心力衰竭。心力衰竭。1严密床旁心电监护，观察心律、心率情况2观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。
9、观察生命体征情况。3备好抢救药品和器械，如利多卡因、除颤仪。4避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪激动等。P3:有出血的危险有出血的危险 与低分子肝素钙使用有关与低分子肝素钙使用有关 严格遵医嘱用药，按时按量 各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间 严密监测患者的生命体征、皮肤黏膜、大便情况，注意有无牙龈及消化道出血情况 保持口腔皮肤清洁P4:体温过高体温过高 与心梗后吸收热有关。与心梗后吸收热有关。监测体温变化，Q4H每天。体温过高及时汇报处理。P5:有便秘的危险有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。进食少有关。保持大便通畅的重要性 及时增
10、加富含纤维素的蔬菜水果 采取通便的措施。如进食清淡易消化饮采取通便的措施。如进食清淡易消化饮食并及时添加纤维素丰富的食物；每日食并及时添加纤维素丰富的食物；每日给予适量温开水鼻饲；适当腹部按摩给予适量温开水鼻饲；适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动；遵医（按顺时针方向）以促进肠蠕动；遵医嘱给予患者开塞露或灌肠。嘱给予患者开塞露或灌肠。P6焦虑焦虑 1心理护理：向病人讲解疾病相关知识，消除其焦心理护理：向病人讲解疾病相关知识，消除其焦虑与紧张的情绪。虑与紧张的情绪。2病人树立战胜疾病的信心病人树立战胜疾病的信心 保持病房安静、整洁、舒适，避免紧张和刺激。保持病房安静、整洁、舒适，避免紧张和刺
11、激。P6:知识缺乏 与医疗信息来源受限有关 以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性床的重要性 低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物物 讲解保持情绪稳定的重要性讲解保持情绪稳定的重要性 讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便便 按时按量服药按时按量服药效效 果果 评评 价价 病人呼吸平稳，无烦躁不安。病人呼吸平稳，无烦躁不安。无出血现象的发生。无出血现象的发生。未发生便秘。未发生便秘。未发生心律失常或心力衰竭。未发生心律失常或心力衰竭。患者无发热，无恶心呕吐，无明显抽搐，患者无发
12、热，无恶心呕吐，无明显抽搐，鼻饲流质饮食，氧饱和度正常范围内，生鼻饲流质饮食，氧饱和度正常范围内，生命体征较平稳。命体征较平稳。健健 康康 宣宣 教教1.运动指导 根据自身条件进行适当的康复锻炼，劳逸结合2.生活指导 合理膳食，均衡营养，防止过饱。戒烟限酒，保持理想体重。根据天气变化，适当增减衣服，防止感冒受凉。3.避免危险因素 保持情绪稳定，避免精神紧张，激动；避免寒冷；保持大便通畅，防止排便用力。4.用药指导 坚持按医嘱服药，定期复查5.心肌梗死发作时自救（1）立即就地休息，保持靠坐姿势，心情放松（2）积极与急救站或医院联系（3）如有条件，立即吸氧（4）舌下含服硝酸甘油，消心痛，亦可含服速
13、效救心丸等扩张冠状动脉的药物 心绞痛与心肌梗死区别？心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死定义心肌急剧性、暂时性缺血缺氧心肌急剧性、持久性缺血缺氧先兆无有诱因劳累，饱餐，寒冷，吸烟，情绪激动，心动过速，休克不明显疼痛胸骨体中、上段之后，发作性胸痛，放射至左肩，压迫、发闷、紧缩、烧灼感性质、部位相似，但疼痛更剧烈持续时间3-5分钟数小时或数天缓解方式休息或含服硝酸甘油可缓解休息或含服硝酸甘油不缓解临床检查冠脉造影确诊特征性心电图改变肌钙蛋白升高症状发作性胸痛疼痛，全身症状，胃肠道症状，心律失常，低血压和休克，心力衰竭 不足之处望多多提点指教，万分谢谢咯！规范教学查房细则 3.3.2住培相关教学情况10专业
14、基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：（1）教学查房（至少每2周1次）（2）小讲课（至少每2周1次）（3）疑难病例讨论（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教学查房不符合要求，扣3分；小讲课不符合要求，扣3分；无疑难病例讨论，扣2分；病历与操作未完成，扣2分；有一个专业出现上述情况即扣分考核指标考核指标3.4.1教学查房20能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资使用统一评分表90分：20分85分：15分
15、80分：10分80分：0分其中一名带教师资的考核成绩80分：不得分 及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。知识面及临床技能的掌握情况。进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。教学查房的目的教学查房的目的对临床已诊断明确的疾病进行系统对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理性回顾，通过查房让下级医师对该
16、病理论和临床有一较为全面了解。论和临床有一较为全面了解。重点：重点：疾病的病理和生理疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的诊断依据疾病的综合治疗疾病的综合治疗 归纳式教学查房归纳式教学查房对临床诊断不明确或者治疗措施不得当对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能或病性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。有较为清晰的临床思路。重点：重点：1、疾病的病因、诱因、疾病的病因、诱因2、疾病的诊断思维、疾病的诊断思维3、辅助检查的应用、辅助检查的应用4、治疗措施分析、治疗措施分析 启发式教学查房启发式教学查房病例要求：病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗
17、方案具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼其临达到锻炼其临床思维。床思维。常见病，多发病常见病，多发病 典型病例典型病例 疑难病例疑难病例 罕见病例罕见病例人员要求人员要求：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。并指定专人认真作好教学查房记录。教学查房要求教学查房要求查房病例查房病例1-21-2例为宜例为宜 下级医生下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，提前一天熟悉病情，准
18、备好有关资料，心电图、各种化验单、胸片、特殊检心电图、各种化验单、胸片、特殊检 的结果等。的结果等。b:查阅相关文献、资料。查阅相关文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。查房前准备查房前准备时间：时间：与医疗查房时间错开与医疗查房时间错开，总时长45-60分钟主持者主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例存在的主要问题发现和寻找查房病例存在的主要问题c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态准备好查房病例的基础及新近研究的动态病人准备病人准备提前告知，良好沟通，征得同意。提前告知，良好沟
19、通，征得同意。查房前准备查房前准备教学查房流程 床头床头ABCDA A：主查医生：主查医生 B B：住院医生：住院医生 C:C:主治医生主治医生 D D：其他各级医师：其他各级医师进出病房顺序：按职称高低依次进出。进出病房顺序：按职称高低依次进出。站位：站位：汇报病历汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。要求：
20、语言流利、表达精练、重点突出，时间约要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约610分钟。分钟。补充材料补充材料：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。教学查房流程教学查房流程规范查房规范查房：主持医师按医疗规范进行查房，时间主持医师按医疗规范进行查房，时间15-20分钟。分钟。根据病史中的不足予以补充询问。根据病史中的不足予以补充询问。对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、X线检查、线检查、CT检查等。检查等。检查
21、病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题对下级医师提出问题并纠正、解答。对下级医师提出问题并纠正、解答。向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。文关怀。教学查房流程教学查房流程讨论讨论：回示教室讨论，时间：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求：分钟左右。要求：紧密围绕本次教学查房目的。紧密围绕本次教学查房目的。必须紧扣病人情况进行分析、讨论。必须紧扣病人情况进行分析、讨论。以问题为中心，结合以问题为中心，结合“三基三基”进行启发式教学，注意临床思维培进行启发式教学，注意临床思
22、维培养。养。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。言要语言流利，精练清晰，主动热烈。教学查房流程教学查房流程主持医师小结主持医师小结：2-5分钟 总结本次教学查房是否达到预期的目标。总结本次教学查房是否达到预期的目标。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。宣布本次教学查房结束宣布本次教学查房结束教学查房流程教学查房流程注意保护病人隐私注意保护病人隐私主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。医风。下级医师积极提问，气氛活跃。下级医师积极提问，气氛活跃。及时书写查房记录。及时书写查房记录。注意事项注意事项
