1、急性肺栓塞诊治急性肺栓塞诊治指南指南ESC2021急性肺栓塞指南与急性肺栓塞指南与2000指南区别指南区别u新版指南更实用，临床可操作性强。u取消2000版临床分型，强调危险分层，根据不同 危险患者采取相应治疗策略。u诊断策略更加清晰。u u Eur Heart J,2000,21:1301-1336 u Eur Heart J,2021,29,22762315 根本概念根本概念u肺栓塞肺栓塞pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂
2、肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。u肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症pulmonary thromboembolism,PTE):是指来是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。碍的临床和病理生理综合征。u肺动脉血栓形成肺动脉血栓形成pulmonary thrombosis指肺动脉病变根指肺动脉病变根底上如肺血管炎、白塞氏病等原位血栓形成，多见于肺底上如肺血管炎、白塞氏病等原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相小动脉，并非外周静脉血栓
3、脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。鉴别。根本概念根本概念u深静脉血栓形成深静脉血栓形成deep venous thrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块血栓。管腔内形成凝血块血栓。u静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症venous thrombolism,VTE):PTE 和和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为统称为VTE.根本概念根本概念u肺梗死肺梗死pulmonary infarction,PI):是指肺栓塞发生后引是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。起肺组织出血或坏死
4、。u肺栓塞后发生肺梗死者不到肺栓塞后发生肺梗死者不到10。u肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供给：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管血液供给：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。之间交通、肺泡氧弥散。u肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。一般不引起肺梗死。u既往有心肺疾病者易发生肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关强易患因素强易患
5、因素OR10 骨折髋部或腿骨折髋部或腿 髋或膝关节置换髋或膝关节置换 普外科大手术普外科大手术 大创伤大创伤 脊髓损伤脊髓损伤 弱易患因素弱易患因素OR2 卧床卧床3天天 久坐不动久坐不动如长途车或空中旅行如长途车或空中旅行 年龄增长年龄增长 腹腔镜手术腹腔镜手术如胆囊切除术如胆囊切除术 肥胖肥胖 怀孕怀孕/产前产前 静脉曲张静脉曲张 易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关中等易患因素中等易患因素OR 29 膝关节镜手术膝关节镜手术 中心静脉置管中心静脉置管 化疗化疗 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治疗激素替代治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药治疗口服避孕药治疗 中风发作
6、中风发作 怀孕怀孕/产后产后 既往下肢静脉血栓既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向血栓形成倾向 2000年年ESC急性肺栓塞临床分型急性肺栓塞临床分型u大面积肺栓塞massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。u非大面积肺栓塞non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。u次大面积肺栓塞submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。2021年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。年新版指南取消临床分型，代之
7、以危险分层。原因：原因：急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。和血栓量的多少不呈平行关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期住院或急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期住院或发病后发病后30天死亡危险程度密切相关。天死亡危险程度密切相关。2021年急性肺栓塞危险分层的主要指标年急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征临床特征休克休克 低血压低血压a右心室功能不全右心室功能不全 超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大 BNP或或NT-p
8、roBNP升高升高 右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性 a：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压40mmHg达达15分钟以上，分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。2021年急性肺栓塞危险分层年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险早期死亡风险危险分层指标危险分层指标推荐治疗推荐治疗 临床表现临床表现右心室功能不全右心室功能不全心肌损伤心肌损伤 休克或低血压休克或低血压高危高危+a a 溶栓或栓子切除溶栓或栓子切除术术(15%)中危中危 +(
9、3-15)+住院治疗住院治疗 +低危低危 (180 mmHg)晚期肝病晚期肝病 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡抗凝治疗抗凝治疗u急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。再发栓塞事件。u急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。抗凝治疗抗凝治疗u疑心急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开场疑心急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开场抗凝治疗。抗凝治疗。u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝
10、治疗。u中、低危患者抗凝治疗是根本的治疗措施。中、低危患者抗凝治疗是根本的治疗措施。u常用的抗凝药物常用的抗凝药物u非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素u口服抗凝药：华法林、利伐沙班近期上市。口服抗凝药：华法林、利伐沙班近期上市。u阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。抗凝治疗抗凝治疗u普通肝素应用指征普通肝素应用指征u血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者因为目前一些比血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和平安性的临床较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和
11、平安性的临床试验中并不包括这些高危患者。试验中并不包括这些高危患者。u肾功能不全患者因普通肝素经网状内皮系统去除，不肾功能不全患者因普通肝素经网状内皮系统去除，不经肾脏代谢。经肾脏代谢。u高出血风险患者因普通肝素抗凝作用可迅速被中和。高出血风险患者因普通肝素抗凝作用可迅速被中和。u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。u磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需且无需监测。监测。抗凝治疗抗凝治疗 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为剂负荷
12、量为80U/kg80U/kg一般一般300030005000U)5000U)，继，继之之7007001 000U/h1 000U/h或或18U/kg/h18U/kg/h维持。用普通肝维持。用普通肝素治疗需要监测激活的局部凝血活酶时间素治疗需要监测激活的局部凝血活酶时间APTTAPTT,APTT,APTT至少要大于对照值的至少要大于对照值的1.51.5倍倍通常是通常是1.51.5倍倍2.02.0倍。倍。根据体重调整普通肝素用量的根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”Raschke”方案方案 APTT APTT 肝素剂量的调节肝素剂量的调节 秒秒 控制倍数控制倍数 首剂负荷量首剂负荷量808
13、0IU/kg,IU/kg,随后随后1818IU/(kg.h)IU/(kg.h)维持维持 35 1.235 90 3.0 90 3.0 停药停药1 1h,h,随后减量随后减量 3 3IU/(kg.h)IU/(kg.h)继续给药继续给药低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物药物剂量剂量间隔时间间隔时间Enoxaparin 1.0 mg/kg 每每12 h一次一次克赛克赛or 1.5 mg/kg 每天一次每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次每天一次亭扎肝素亭扎肝素Fondaparinux 5 mg(体重体重50 kg)每天一次每天一次磺达肝素磺达肝素
14、7.5 mg(体重体重50100 kg)10 mg(体重体重100 kg)抗凝治疗抗凝治疗 u肝素需与华法林重叠使用，直到肝素需与华法林重叠使用，直到INRINR达标达标2.02.03.03.02 2天后再停用肝素。天后再停用肝素。u最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，对于年轻小于使用，对于年轻小于6060岁患者或者既往安岁患者或者既往安康的院外患者而言，起始剂量通常为康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg10mg；而；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg5mg，以，以后根据国际标准化比值后根据国际标准
15、化比值INRINR调整剂量调整剂量,长期长期服用者服用者INRINR宜维持在宜维持在2.02.03.03.0之间。之间。抗凝治疗时程抗凝治疗时程u急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3 3个月。个月。u如果急性肺栓塞如果急性肺栓塞0.50.55 5患者开展成慢性血栓患者开展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。u如果急性肺栓塞治疗成功，病症根本消失，无右心压如果急性肺栓塞治疗成功，病症根本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞根本消失者应根据血栓形力负荷，影像学检查肺栓塞根本消失者应根据血栓形成的诱
16、发因素类型决定抗凝时程。成的诱发因素类型决定抗凝时程。抗凝治疗时程抗凝治疗时程u由暂时或可逆性诱发因素服用雌激素、临时制动、创伤由暂时或可逆性诱发因素服用雌激素、临时制动、创伤和手术导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为和手术导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。个月。u对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者特发性静脉血栓对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者特发性静脉血栓建议抗凝至少建议抗凝至少3个月，个月，3个月后评估出血和获益风险再决定个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进展抗凝监测是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进展抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。的患者建议长期抗
17、凝治疗。u对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。u对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。可疑患者可疑患者体征、心电图、超声心动图、体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶二聚体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治疗高度可疑即可抗凝治疗 肺动脉增强肺动脉增强CT或核素肺灌注或核素肺灌注危险分层血压、右心负荷、心肌酶危险分层血压、右心负荷、心肌酶高危高危中危中危低危低危 溶
18、栓溶栓 抗凝抗凝 院外抗凝院外抗凝急性肺栓塞诊治流程急性肺栓塞诊治流程下腔静脉滤器植入适应证下腔静脉滤器植入适应证u肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者u充分抗凝治疗后肺栓塞复发者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者u高危患者的预防：广泛、进展性静脉血栓形成；行导高危患者的预防：广泛、进展性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者。肺心病者。u 因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVTDVT，因，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防
19、止进一步血栓形此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。成。预 防一、危险性评估。低度危险、中度危险、高度危险、极高度危险二、根本预防三、物理预防 间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜四、药物预防 LMWH 优于UFH 中度危险患者 UFH皮下注射5000IU,一日两次。或LMWH3400IU，一日一次。重点提示 美国的尸体解剖研究说明,在不明死亡的住院患者中,大约有60%死于肺栓塞,其误诊率高达70%。肺栓塞在我国一直被认为是少见病,但近10 年来有关的临床流行病学调查发现患者数呈稳步上升趋势,因此应引起临床医生的警觉。PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，90%急性PTE来
20、源于DVT,临床诊断PTE的同时应检查有无DVT,反之亦然。急性PTE是发病率、病死率、误诊率高但可以治疗的疾病，应提高诊断意识，力求早期诊断。对每例不能解释的呼吸困难、呼吸急促、咳血或胸痛的患者，均应警觉PTE可能。床旁UCG和下肢深静脉超声检查是可疑急性大面积PTE的首选检查，应在1小时内完成。CTPA是可疑非大面积PTE的一线检查，应在24小时内完成。下肢静脉超声是DVT的首选检查。绝大多数急性VTE可采取抗凝治疗，LMWH优于UFH,不推荐常规溶栓治疗。对多数患者不推荐抗凝根底上常规使用腔静脉滤器。重视VTED 预防。关于基层医院关于基层医院PTEPTE诊断的诊断的“灰区灰区”何为何为
21、“灰区灰区”(gray zone)？-临床高度怀疑临床高度怀疑 -缺乏确诊依据缺乏确诊依据 处理原则处理原则 -“宁信其有，勿信其无宁信其有，勿信其无”-没有禁忌证，就是抗凝的适应证没有禁忌证，就是抗凝的适应证治疗方面常存在的问题 介入应用有点滥 溶栓指征有点宽 抗凝治疗有点晚 抗凝疗程有点短骨科大手术患者骨科大手术患者(包括髋、膝置换，髋部骨折手术包括髋、膝置换，髋部骨折手术)均为均为VTE极高危人群极高危人群流行病学调查证实中国骨科大手术患者流行病学调查证实中国骨科大手术患者DVT发发生率很高生率很高骨科大手术后必需常规预防骨科大手术后必需常规预防DVT全髋和全膝关节置换术后，抗凝药物预防
22、时限：全髋和全膝关节置换术后，抗凝药物预防时限：10-35天天中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.对于预防致死性肺动脉栓塞，置入下腔静脉滤对于预防致死性肺动脉栓塞，置入下腔静脉滤过器曾是根本的方法，但目前它已不象以前那过器曾是根本的方法，但目前它已不象以前那样经常使用，原因是：样经常使用，原因是：1 1滤过器本身不治疗已存在的肺动脉或下滤过器本身不治疗已存在的肺动脉或下肢深静脉的血栓；肢深静脉的血栓；2 2Goldhaber Goldhaber 研究发现对于单纯下肢深静脉的研究发现对于单纯下肢深静脉的病人，置入下腔静脉滤过器与抗凝比较对生存病人，置入下腔静脉滤过器与抗凝比较对生存期并无影响，而且置入滤过器的病人下肢深静期并无影响，而且置入滤过器的病人下肢深静脉血栓的发病率反而高于抗凝组。脉血栓的发病率反而高于抗凝组。CTPA 不仅能证实患者存在肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系,以及右心房、右心室内有无血栓,心功能状态、肺组织灌流情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。
