1、急急 性性 胸胸 痛痛胸胸 痛痛(chest pain)胸痛特点胸痛特点1.1.是指颈与胸廓下缘之间的疼痛。是指颈与胸廓下缘之间的疼痛。2.2.是急诊患者就诊常见的主诉。也是是急诊患者就诊常见的主诉。也是一些一些致命性致命性疾病的主要临床表现。疾病的主要临床表现。3.3.引起胸痛的病因非常多，它不仅见引起胸痛的病因非常多，它不仅见于呼吸于呼吸系统疾病，也可系统疾病，也可见于见于心血管心血管系统、消化道系统、神经系统以及系统、消化道系统、神经系统以及胸壁组织的病变。胸壁组织的病变。且胸痛的部位和且胸痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位严重程度，并不一定和病变的部位和严重程度相一致。和严重程度
2、相一致。胸痛的发病胸痛的发病原因原因 1.炎症：皮炎、非化脓性肋软骨炎、带状疱疹、肌炎、流行性肌痛、胸膜炎、心包炎、纵隔炎、食管炎等。2.内脏缺血：心绞痛、急性心肌堵塞、肺堵塞等。3.肿瘤：原发性肺癌、纵隔肿瘤、骨髓瘤等的压迫或浸润。4.其他原因：自发性气胸、夹层动脉瘤、过度换气综合征、外伤等。5.心脏神经官能症。急性胸痛临床诊断思路 从高危疾病到低危疾病。从高危疾病到低危疾病。按功能系统分析。按功能系统分析。按解剖层次分析。按解剖层次分析。胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断 常见病常见病器官器官/系统系统 危重症危重症 急症急症 非急症非急症心脏血管心脏血管急性冠脉综合征急性冠脉综合征（急性心肌梗
3、死）（急性心肌梗死）主动脉夹层主动脉夹层心脏压塞心脏压塞不稳定心绞痛不稳定心绞痛变异性心绞痛变异性心绞痛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛心肌炎心肌炎心脏瓣膜病心脏瓣膜病二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂肥厚性心肌病肥厚性心肌病胸肺胸肺肺栓塞肺栓塞张力性气胸张力性气胸气胸气胸纵隔炎纵隔炎肺炎、胸膜炎肺炎、胸膜炎肺癌肺癌消化道系统消化道系统食道撕裂食道撕裂食道裂孔疝食道裂孔疝胰腺炎胰腺炎食道反流、食道癌食道反流、食道癌消化性溃疡、胆囊炎消化性溃疡、胆囊炎骨骼、肌肉、骨骼、肌肉、关节关节肌肉劳损、胸骨、肋骨肌肉劳损、胸骨、肋骨骨折、肋软骨炎、骨折、肋软骨炎、多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤神经系统神经系统肋间神经炎、带状疱疹肋间
4、神经炎、带状疱疹其他其他心理性过度通气心理性过度通气高危胸痛指征高危胸痛指征 凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命征异常心率、血压、呼吸困难及生命征异常心率、血压、呼吸，不管其为何种病因，均属高呼吸，不管其为何种病因，均属高危状态。危状态。需立即给氧、心电监护、即开放静脉。需立即给氧、心电监护、即开放静脉。急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛：急性冠脉综合征、心脏压塞。高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸。胸痛的诊断和鉴别诊断从以下几个方面进展鉴别从以下几个方面进展鉴别疼痛的部位疼痛的部位疼痛的性质疼痛的性质疼痛的时间及影响
5、因素、缓解因素疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随病症疼痛的伴随病症体查体查 辅助检查辅助检查胸痛患者急诊处理原那么胸痛患者急诊处理原那么 1.1.尽早对疾病进展危险评估，诊断思路应尽早对疾病进展危险评估，诊断思路应从高危到低危。从高危到低危。2.2.对高危者需立即给氧、心电监护、开放对高危者需立即给氧、心电监护、开放静脉通道。静脉通道。3.3.高危者生命体征不稳定，稳定生命体征高危者生命体征不稳定，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病。放在首位，先救命，后诊病。4.4.尽快完善辅助检查高危者要床边做。尽快完善辅助检查高危者要床边做。5.5.动态的严密观察病情变化。动态的严密观察病情变化。
6、6.6.诊断不明，忌用强镇静剂、镇痛剂。诊断不明，忌用强镇静剂、镇痛剂。7.7.掌握资料要全面，思路广，必要时掌握资料要全面，思路广，必要时请相关科室会诊。请相关科室会诊。胸痛患者急诊处理原则胸痛患者急诊处理原则以胸痛为主要表现的以胸痛为主要表现的危重症危重症急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征ACUTE CORONARY ACUTE CORONARY SYNDROMESYNDROME，ACSACS 在冠状动脉粥样硬化病变的根底上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。ACS临床表现 胸痛常呈压榨样痛并常伴
7、有压迫感或胸痛常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。窒息感。面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难、面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。心律不齐、血压降低、心力衰竭等。心电图心电图-可见可见STST段抬高段抬高/ST/ST段压段压低和低和T T波改变。波改变。心肌酶学心肌酶学-TnITnI或或CK-MBCK-MB。急性冠脉综合征分类与危险评估急性冠脉综合征分类与危险评估急性急性 冠脉综合征冠脉综合征ST段抬高段抬高ACS或新发生的或新发生的LBBB非非ST段抬高段抬高ACS高危高危静息性胸痛静息性胸痛生物标志生物标志+ECG-ST 高危高危持续自发性胸痛持续自发性胸痛生物标志
8、生物标志+持续持续(24h)ECG-ST 中危中危心绞痛伴有心绞痛伴有生物标志生物标志+/-发作性短阵发作性短阵ECG-ST 低危低危心绞痛心绞痛生物标志生物标志-无无ST-T改变改变STEMINSTEMIUA不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛STST段抬高段抬高ACSACSSTST段不抬高段不抬高ACSACSCK-MB或肌钙蛋白升高CK-MB或肌钙蛋白 正常ACS治疗原那么治疗原那么ST抬高急性抬高急性MI有导管室、有经验医生，有导管室、有经验医生，1小时内可手术小时内可手术是是否否大面积大面积MI小面积小面积无禁忌无禁忌溶栓禁忌溶栓禁忌直接直接PCI直接直接PCI或溶栓或溶栓溶栓治疗溶栓治疗转院
9、行转院行PCI溶栓无再通溶栓无再通 病情不稳定病情不稳定早期早期药物治疗药物治疗造影造影大面积心梗大面积心梗小面积心梗小面积心梗TIMI血流血流晚期晚期TIMI1级级TIMI2级级TIMI3级级补救性补救性PCI 考虑支架，考虑支架，不能不能PCI者考虑者考虑CABG同左同左血流动力学稳定者血流动力学稳定者择期择期PCI12hCAG(CAG(冠脉造影冠脉造影)TIMITIMI临床标准：临床标准：(四级四级)0 0 级级(无灌注无灌注)1 1级级(渗透而无灌注渗透而无灌注)2 2 级级(局部灌注局部灌注)3 3级级(完全灌注完全灌注)作用：作用：(1)(1)提供有无冠脉疾病及严重性的提供有无冠脉
10、疾病及严重性的“金标准金标准 。非ST段抬高的ACS治疗一、保守治疗 抗栓不溶栓 1.抗缺血治疗 硝酸酯类、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂2.抗血小板治疗 阿斯匹林、氯吡格雷 替罗非班3.抗凝治疗 低分子肝素LMWH 4.强化的他汀类降脂治疗 二、干预对策-PCI尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血病症反复出现者 是指主动脉内膜撕裂，血液经裂是指主动脉内膜撕裂，血液经裂口进入主动脉壁，使中层从外膜口进入主动脉壁，使中层从外膜剥离，形成夹层血肿，并沿着主剥离，形成夹层血肿，并沿着主动脉壁扩展剥离的危重心血管急动脉壁扩展剥离的危重心血管急症。症。主动脉夹层主动脉夹层 1.本病多见于本病多见于40岁以上的男性
11、，多岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。有高血压和动脉粥样硬化病史。2.突发性撕裂样或刀割样胸痛，向突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿涉胸前及背部放射，随夹层血肿涉及范围可延至腹部、下肢、上臂及范围可延至腹部、下肢、上臂及颈部，极为剧烈，疼痛的顶峰及颈部，极为剧烈，疼痛的顶峰一般较急性心梗的顶峰早。止痛一般较急性心梗的顶峰早。止痛药常无效。药常无效。临床特点临床特点3.虽有休克征象，但血压仍较高。虽有休克征象，但血压仍较高。4.病人表现为胸痛、面色苍白、大汗、及病人表现为胸痛、面色苍白、大汗、及生命征异常心率、血压、呼吸。生命征异常心率、血压、呼吸。5.可伴有其他系
12、统的表现：相关脏器供血可伴有其他系统的表现：相关脏器供血缺乏、夹层形成的压迫病症、夹层血肿缺乏、夹层形成的压迫病症、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群。向外膜破裂穿孔三大症群。头臂或锁骨下动脉上肢血压差异头臂或锁骨下动脉上肢血压差异冠脉急性心梗冠脉急性心梗肠系膜上动脉腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血肠系膜上动脉腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉对侧偏瘫、同侧失明椎动脉对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压吞咽困难食道迷走神经受压
13、吞咽困难破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入食道呕血破入食道呕血辅助检查 X X线线-见上纵隔或主动脉影增宽。见上纵隔或主动脉影增宽。以下检查可确诊以下检查可确诊 心脏血管彩色多普勒心脏血管彩色多普勒-可定位内可定位内膜裂口，显示真假腔的状态。可床膜裂口，显示真假腔的状态。可床边做边做 CTCT、MRI-MRI-主动脉双管征，可显示主动脉双管征，可显示真假腔和累及范围。真假腔和累及范围。主动脉造影主动脉造影治疗 镇痛 吗啡 迅速控制血压在120/70mmHg水平 硝普钠 外科治疗 1.支架 2.人工血管置换术肺
14、栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心脏病、长期卧床、新近常有诱因：心脏病、长期卧床、新近手术或外伤手术或外伤.病症轻重与堵塞的血管大小有关病症轻重与堵塞的血管大小有关肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、呼吸困难、晕肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、呼吸困难、晕厥、休克而猝死。厥、休克而猝死。仅肺动脉一分支堵塞，主要表现为突发性胸痛、仅肺动脉一分支堵塞，主要表现为突发性胸痛、呼吸
15、困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。听到胸膜摩擦音。临床特点临床特点诊断 D二聚体初步筛选二聚体初步筛选 血气分析血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。发性小片状影。选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫
16、描选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。可确定诊断。张力性气胸 胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进展呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进展性呼吸困难，严重者可发绀和休克，性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒病症。但无全身中毒病症。胸部胸部x线检查可确诊。线检查可确诊。胸痛的部位胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死心绞痛与急性心肌梗死-疼痛常疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩位于胸骨后或心前区，且放射到
17、左肩和左上臂内侧。和左上臂内侧。主动脉夹层主动脉夹层-胸部、背后剧烈疼痛。胸部、背后剧烈疼痛。自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞-常呈患侧的剧烈胸痛。常呈患侧的剧烈胸痛。胸痛的部位胸痛的部位食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤-疼疼痛也位于胸骨后。痛也位于胸骨后。带状疱疹带状疱疹-呈多数小水疱呈多数小水疱群，沿群，沿神经分布，不越过中线，神经分布，不越过中线，常呈患侧的常呈患侧的剧烈胸痛。疼痛感觉较表浅。剧烈胸痛。疼痛感觉较表浅。胸痛的性质 心绞痛或心肌梗死心绞痛或心肌梗死-常呈压榨常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。样痛并常伴有压迫感或窒息感。主动脉夹层
18、主动脉夹层-突发撕裂样剧痛或突发撕裂样剧痛或锥痛。锥痛。食管炎、膈疝食管炎、膈疝-常呈灼痛或灼常呈灼痛或灼热感。热感。胸痛的性质 肋间神经痛肋间神经痛-呈阵发性的灼痛或呈阵发性的灼痛或刺痛。刺痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤原发性肺癌、纵隔肿瘤-可有胸可有胸部闷痛。部闷痛。肌痛那么常呈酸痛。肌痛那么常呈酸痛。骨痛呈酸痛或锥痛。骨痛呈酸痛或锥痛。影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解。心脏神经官能症所致胸痛那么常因运动反而好转。胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧。影响胸痛的因素 胸壁疾病所致的
19、胸痛常于局部压痛或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解。食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧。脊神经后根疾病所致的疼痛那么于转身时加剧。过度换气综合征那么用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。胸痛的伴随病症 胸痛伴咳嗽：胸痛伴咳嗽：肺炎、肺癌、胸膜疾病所致。胸痛伴吞咽困难胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致。胸痛伴有咯血胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性 肺癌所致。胸痛伴有深吸气时加重：胸痛伴有深吸气时加重：胸膜炎所致。胸痛的伴随病症 胸痛常伴有高血压和胸痛常伴有高血压和(或或)冠心病史：冠心病史：心绞痛、心肌梗死。心绞痛、心肌梗死。胸痛常伴有呼吸困难：心绞痛、心肌胸痛常伴有呼吸困难：心绞痛、心肌梗死、
20、肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、梗死、肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等。过度换气综合征等。胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达顶峰，胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达顶峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等。层、气胸、纵隔气肿等。胸痛的伴随病症 胸痛伴血流动力学异常休克胸痛伴血流动力学异常休克 那么提示致命性胸痛心包填塞、那么提示致命性胸痛心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层。层。体查 皮肤皮肤-带状疱疹带状疱疹 胸壁胸壁-肋间神经炎、肋软骨炎、肋间神经炎、肋软骨炎、肌肉劳损、胸骨、肋骨骨折。肌肉劳损、胸骨、肋骨骨折。
21、内脏内脏-气胸、心脏瓣膜病、肺炎、气胸、心脏瓣膜病、肺炎、胸膜炎。胸膜炎。辅助检查辅助检查 心电图+心肌酶-急性冠脉综合征(急性心肌梗死)。胸相-气胸、肺炎、胸膜炎、肺癌。胸部CT-肺栓塞、肺癌、主动脉夹层。心脏血管彩色B超-主动脉夹层、心脏压塞、心脏瓣膜病。心绞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停顿活动。疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解病症。疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪冲
22、动而诱发。发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变。心肌酶学无改变 急性心肌梗死急性心肌梗死 胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。心电图和酶学检查有相应的特异性演变。主动脉瓣病 主动脉瓣狭窄和主动脉瓣狭窄和(或或)关闭不全均可引关闭不全均可引起心绞痛样发作。起心绞痛样发作。主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使即可。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使病症加重，偶可引起昏厥。病症加重，偶可引起昏厥。主动脉瓣关闭
23、不全者常于主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作睡眠中发作胸痛胸痛，持续数分钟至，持续数分钟至1小时以上。发小时以上。发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。心脏听诊发现主动脉及呼吸加快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和瓣区有收缩期和(或或)舒张期杂音。舒张期杂音。超声心动图有助于诊断。超声心动图有助于诊断。胆道疾病 胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作胆心综合症。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，局部患者伴有黄疸及发热。值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。
24、心脏神经官能症 病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是：本病的胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(数小时)隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。病症多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适；硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效 患者易冲动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱病症。ECG没有一张正常 应在除外器质性胸痛的根底上诊断。食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：疼痛常位于胸骨后
25、；疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；常伴有吞咽困难。食管的胸痛和劳力无关。急性胸膜炎 多由感染所致，其中以结核性最为常多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性见。在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白纤维蛋白性性)胸膜炎。胸膜炎。临床特点为：胸部出现锋利刺痛或撕临床特点为：胸部出现锋利刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。擦音。当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。显，代之以胸腔积液体征。膈胸膜炎可引起下胸疼膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患压痛而被误诊为腹部疾患。忌用强镇静剂、镇痛剂忌用强镇静剂、镇痛剂
