1、冠心病患者血脂心率达标病史简介 女性，57岁 主诉：间断后背部疼痛2月 活动时加重，持续3-5min，休息缓解。无夜间阵发性呼吸困难，无恶心、呕吐，无大汗。既往：高血压病3年，最高达180/75mmHg。未规律服药。查体：心肺无明显异常，双下肢无水肿。辅查辅查 血脂：甘油三酯：2.64mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇：0.73mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇：3.14mmol/L 左侧股总动脉斑块形成 心尖、前壁、下后壁治疗方案治疗方案 阿斯匹林100mg qd po 氯吡格雷片75mg qd po（负荷）美托洛尔（倍他乐克）缓释片 23.75mg qd po 瑞舒伐他汀（可定）10mg qn
2、 po 贝那普利 10mg qd po 消心痛 10mg tid poCAGCAGCAGCAGPCIPCIPCIPCIPCI-LAD+D2LAD+D2术后ECGPCI-RCARCA术后ECG术后血脂：术后血脂：甘油三酯：3.20mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇：0.70mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇：1.78mmol/L经验总结 识别冠心病高危患者高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、吸烟不良饮食习惯年龄性别（男性女性）心理社会因素遗传因素 及时冠脉造影及支架植入 血脂、心率达标是基石心率加快只是表，交感神经过度激活才是关键控制心率的根本，其实是要抑制交感神经过度激活交感神经过度激活对各系统的影响
3、交感神经过度激活对各系统的影响 心输出量和心心输出量和心率率 心脏作功心脏作功 左室肥厚左室肥厚 心律失常的发生心律失常的发生 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 血脂异常血脂异常 血小板活化血小板活化 红细胞压积红细胞压积 血管肥厚血管肥厚 内皮功能障碍内皮功能障碍 血管重构血管重构 动脉粥样化形动脉粥样化形成成 NaNa潴留潴留 肾血管收缩肾血管收缩 RAASRAAS激活激活朱大年.生理学.人民卫生出版社.2001 Weber MA.Am J Cardiol.2002;89(suppl)27A33A交感神经过度激活引发心血管事件交感神经过度激活引发心血管事件交感神经兴奋交感神经兴奋血压血压（血压晨峰）（
4、血压晨峰）左心室搏出做功左心室搏出做功冠脉血管张力冠脉血管张力血流速度血流速度血小板凝聚力血小板凝聚力纤溶活性纤溶活性斑块破裂斑块破裂动脉血栓形成动脉血栓形成高凝状态高凝状态心血管事件心血管事件受体阻滞剂抑制交感神经过度兴奋以改善心肌缺血血流从非缺血区进入缺血区心肌血流重新分布延长心肌舒张期使心肌血流灌注充分降低心肌对心内膜下层压力改善血流灌注心率心肌耗氧量心肌收缩力中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2009,37(3):195-209指南指南：20092009受体阻滞剂中国专家共识：受体阻滞剂中国专家共识：慢性稳定性冠心病慢性稳定性冠心病26受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所
5、有的此类患者均应长期使用，以控制心肌缺血、预防心梗和改善生存率，不论既往有无心梗病史（类，B级）慢性心绞痛或心肌缺血伴高血压、既往有心梗或左心室功能低下患者应首选受体阻滞剂（类，A级）阻滞剂治疗阻滞剂治疗CLASS ICLASS I1.1.对所有对所有LVLV功能正常的心肌梗死或功能正常的心肌梗死或ACSACS后的患者，后的患者，受体阻滞剂治疗应该开始并持续受体阻滞剂治疗应该开始并持续3 3年年 (Level of Evidence:B)(Level of Evidence:B)2.2.受体阻滞剂治疗应该用于所有的受体阻滞剂治疗应该用于所有的LVLV收缩功能障碍收缩功能障碍(EF(EF40%)
6、40%)及心力衰竭或既往有心及心力衰竭或既往有心肌梗死患者肌梗死患者,除非有禁忌症。除非有禁忌症。(应该限制在已被证明应该限制在已被证明能降低死亡风险的卡维地洛、琥能降低死亡风险的卡维地洛、琥珀酸美托洛尔、比索洛尔珀酸美托洛尔、比索洛尔。)(Level of Evidence:A)(Level of Evidence:A)CLASS IIbCLASS IIb1.1.受体阻滞剂被认为是所有其他冠心病或其他血管疾病患者的慢性治疗受体阻滞剂被认为是所有其他冠心病或其他血管疾病患者的慢性治疗(Level of(Level of Evidence:C)Evidence:C)指南指南：2009 受体阻滞剂
7、中国专家共识：受体阻滞剂中国专家共识：STEMI281.ST段抬高的心梗急性期口服受体阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者（I类，A级）2.静脉应用受体阻滞剂适用于较紧急或严重的情况如急性前壁心梗伴剧烈缺血性胸痛或显著的高血压，且其他处理未能缓解的患者（I类，B级）3.所有的患者急性期后仍应长期口服受体阻滞剂（I类，A级）；早期因禁忌未能使用者，出院前应进行再评估，以便应用受体阻滞剂进行二级预防（I类，C级）CORLOE口服口服beta阻滞剂应在阻滞剂应在STEMI患者起初患者起初24小时内开始应用，但小时内开始应用，但除外以下情况：除外以下情况：HF的体征，低心排的迹象、心源性休克的危的体征，低心
8、排的迹象、心源性休克的危险或其他口服险或其他口服beta阻滞剂的禁忌症（如阻滞剂的禁忌症（如PR间期间期0.24秒、秒、II或或III心脏阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）心脏阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）ICBeta阻滞剂应用于所有没有禁忌症的阻滞剂应用于所有没有禁忌症的STEMI患者，住院期间患者，住院期间及出院后及出院后IB在起初在起初24小时内有小时内有beta阻滞剂禁忌症的阻滞剂禁忌症的STEMI患者应该再评患者应该再评价以决定随后是否应用价以决定随后是否应用IB在在STEMI患者就诊时没有使用患者就诊时没有使用beta阻滞剂的禁忌症但有高血阻滞剂的禁忌症但有高血压或正在发生的缺
9、血，静脉压或正在发生的缺血，静脉beta阻滞剂是合理的阻滞剂是合理的IIaB指南：指南：20092009受体阻滞剂中国专家共识：受体阻滞剂中国专家共识：NSTE-ACSNSTE-ACS301.非ST段抬高的急性冠脉综合征在无禁忌证的情况下，受体阻滞剂应及早口服应用(类，B级)2.急性期后所有患者均应给予受体阻滞剂长期治疗作为二级预防（类，A级）3.急性期一般不静脉应用受体阻滞剂，但如患者有剧烈的缺血性胸痛，或伴血压显著升高，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者可静脉应用受体阻滞剂(a类，B级)指南推荐心率控制目标 2002年ACC/AHA 慢性稳定性心绞痛诊疗指南推荐 静息心率：55-60次/分
10、2007年中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南推荐 静息心率：50-60次/分 2007年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南推荐 目标心率：50-60次/分-阻滞剂选择阻滞剂选择高选择性兼有脂溶性高选择性兼有脂溶性1受体阻滞剂，应优先选择受体阻滞剂，应优先选择 1选择性阻滞剂（如美托洛尔，比索洛尔）副作用较少，选择性阻滞剂（如美托洛尔，比索洛尔）副作用较少，可以用于伴有慢性阻塞性肺病、糖尿病、血脂异常或外周可以用于伴有慢性阻塞性肺病、糖尿病、血脂异常或外周动脉疾病的患者动脉疾病的患者有内源性拟交感神经活性的有内源性拟交感神经活性的-阻滞剂（如吲哚洛尔、醋丁阻滞剂（如吲
11、哚洛尔、醋丁洛尔）不能应用于心肌梗死后患者洛尔）不能应用于心肌梗死后患者肾上腺素能肾上腺素能阻滞阻滞剂（如拉贝洛尔、卡维地洛）尚未获准在剂（如拉贝洛尔、卡维地洛）尚未获准在心肌梗死时使用心肌梗死时使用Howard PA,et al.Am Fam Physician 2000,62:1853-60 美托洛尔美托洛尔Deroubaix X,et al.Int J Clin Pharmacol Ther.1996;34(2):61-70.中国高血压防治指南,2005;1-55.比索洛尔产品说明书美托洛尔缓释片血药浓度平稳长效美托洛尔美托洛尔美托洛尔缓释片24小时稳定控制心率Wieselgren I,
12、et al.J Clin Pharmacol.1990;30(2 Suppl):S28-S32.运动时心率变化（运动时心率变化（%）给药后时间（小时）给药后时间（小时）美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片50mg每每日一次日一次安慰剂安慰剂n=1236美托洛尔有效降低稳定性心绞痛发作 Bongers V,Sabin GV.Clin Drug Invest.1999;17(12):103-110.121086420稳定性心绞痛：美托洛尔缓释片100mg/天n=52P0.001美托洛尔缓释片安慰剂30天内心绞痛发生次数102.1437美托洛尔显著改善不稳定性心绞痛患者的心肌缺血Kaul UA,Bharga
13、va M,Singh PP,Bhat A,Jain P,Khalilullah M.Indian Heart J.1991;43:377-9.0100200300400500心肌缺血发生次数445无症状心肌缺血发生次数149P0.001治疗前4周治疗后4周0100200300400500409140美托洛尔100-200mg/天n=20P0.001治疗前4周治疗后4周MIAMI研究：美托洛尔显著减少急性期（15天）高危组的死亡率European Heart Journal 1985;6:199-226死亡率（%）危险因素个数3 4 5121086420P=0.0333安慰剂美托洛尔高危患者哥德
14、堡美托洛尔研究：美托洛尔显著降低心梗急性期和长期死亡率Herlitz J,et al.Am J Cardiol 1984;53:9D-14D.s哥德堡美托洛尔研究：安慰剂（n=697）120100806040200累积死亡患者数美托洛尔（n=698）P=0.024P=0.017P=0.04331224时间（月）相对风险性下降36%相对风险性下降31%相对风险性下降23%心梗5项研究汇总分析：美托洛尔显著降低心梗患者的猝死风险 Olsson G et al.Eur Heart J 1992;13(1):28-32.MERIT-HF Study Group.Lancet 1999;353(9169
15、):2001-7.哥德堡美托洛尔研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研究，5474例心梗患者分别接受美托洛尔 200 mg/天或安慰剂治疗相对风险性下降42%安慰剂（n=2721）美托洛尔（n=2753）P=0.002心肌梗死5项研究汇总分析：0123随访（年）120100806040200累计猝死病例数n=5474美托洛尔显著降低急性心肌梗死的再梗风险TIMI-研究：2.718.85.124.1051015202530再梗心绞痛再发发生率（%）美托洛尔组（n=720）对照组（n=714）P=0.02P0.02Circulation.1991;83:422-
16、437.MERIT-HF心肌梗死亚组:美托洛尔作为心肌梗死二级预防，全面改善预后Jnosi A,et al.Am Heart J.2003;146(4):721-728.安慰剂n=976美托洛尔缓释片初始剂量12.5/25mg目标剂量200mgn=950020406080100120140事件数总死亡P=0.0004心血管死亡P=0.0001猝死P=0.0004因心衰恶化死亡P=0.021MERIT-HF心肌梗死亚组：40%45%50%49%受体阻滞剂抗心绞痛的目标剂量受体阻滞剂抗心绞痛的目标剂量43美托洛尔平片25100mg，每日2次美托洛尔缓释片(ZOK)50200mg（1-4片），每日1
17、次阿替洛尔12.550 mg，每日2次普萘洛尔2080mg，每日23次比索洛尔510 mg，每日1次阻滞剂阻滞剂类药物如何调整到靶剂量类药物如何调整到靶剂量?治疗反应良好的患者也应继续增加剂量，尽量达治疗反应良好的患者也应继续增加剂量，尽量达到靶剂量到靶剂量达到靶剂量后应长期维持达到靶剂量后应长期维持,避免中断治疗继发临避免中断治疗继发临床症状恶化床症状恶化即使症状没有改善即使症状没有改善,患者可以耐受的条件下，患者可以耐受的条件下，BBBB长期治疗也可降低主要临床事件的危险性长期治疗也可降低主要临床事件的危险性只要无禁忌症，所有冠心病患者均需长期口服只要无禁忌症，所有冠心病患者均需长期口服受受体阻滞剂，以降低病死率和改善预后体阻滞剂，以降低病死率和改善预后应选择长效、脂溶性、高选择性应选择长效、脂溶性、高选择性11受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂临床应用不足，应用不规范，达到推受体阻滞剂临床应用不足，应用不规范，达到推荐剂量的比率更低，应该规范使用，心率达标，让荐剂量的比率更低，应该规范使用，心率达标，让更多患者从中受益。更多患者从中受益。小结 冠心病的及时恰当治疗 血脂、心率达标的重要性 PCI仅仅开始治疗的第一步
