1、危重病例讨论(修改)简要病史简要病史 患者，男性，91岁。因“反复胸闷气急6月余，加重1天”入院。患者6月余前出现胸闷、气急，考虑慢性心衰急性加重，予强心、利尿等对症治疗后改善。2月3日再次出现胸闷、气急伴血压下降，考虑急性心梗、心源性休克，予对症治疗后好转。患者本次入院当日再次出现胸闷、气急，考虑心功能不全急性加重，为进一步诊治收入院。既往史既往史 有冠心病史10余年，10 年前曾行冠状动脉支架植入术,植入支架7根。有慢性房颤史多年。有慢性肾功能不全史多年。有2型糖尿病史30年，目前拜唐苹、胰岛素控制血糖。有高血压病史数十年，长期服用科素亚、波依定控制血压。有十二指肠溃疡史；2017年12月
2、曾出现上消化道出血，考虑食管溃疡史。既往入院录既往入院录 今年1月份 在家洗澡不慎烫伤双下肢，导致双下肢散在水泡，皮损伴渗出。1小时后患者出现气急加重，伴胸闷心慌来院就诊，考虑感染合并心衰。入院后予联邦他唑仙抗感染，利尿，欣康扩血管治疗，但病情时有反复。1.26 患者感染加重，遵医嘱调整抗生素为美罗培南、甲强龙平喘抗炎治疗。1.28 患者出现少尿，予托拉塞米利尿治疗，但效果不佳，肌酐进行性升高，出现多功能脏器衰竭。1.30 起予以血透治疗。既往入院录既往入院录 2.3 出现胸闷、气急、血压下降，诊断为急性心肌梗死、心源性休克。予抗栓、稳定血压等治疗。2.28 患者行长期静脉导管植入术。3.3
3、出现发热痰多，予美罗培南抗感染治疗后好转，3.21 抗生调整为哌拉西林，左氧氟沙星，尿培养见白色念珠菌，予氟康唑抗真菌治疗，后症状好转，予出院。4.11 因“胸闷气急伴咳嗽咳痰2月余”收入院，予抗感染、改善心功能治疗后好转出院。5月 再次入院，入院后常规血透tiw，抗炎抗感染治疗。目前诊断目前诊断 冠心病 冠状动脉支架植入术后，慢性心力衰竭 慢性肾功能不全 尿毒症期 心律失常 心房颤动 肺部感染 原发性高血压 2型糖尿病 心电监护，吸氧，记录24h出入量，监测血压、心率、氧饱和度，监测血糖水平。积极抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠、氟康唑）抗血小板（泰嘉），稳定斑块（瑞舒伐他汀），扩血管（异乐定），改
4、善心肌供血（曲美他嗪）。控制血糖（门冬胰岛素30R）肾脏替代治疗（维持血透）。保护胃粘膜（泮托拉唑）及对症支持治疗（琥珀酸亚铁片、碳酸钙D3）治疗原则治疗原则【血常规 8-21】：白细胞计数14.55*109/L，血红蛋白99G/L，血小板计数189*109/L，中性粒细胞65.6%。【生化】白蛋白30g/L，尿素30.6mmol/l，肌酐473mol/L，尿酸0.51mmol/L，钾5mmol/l，钠145mmol/l，氯98mmol/l，钙2.09mmol/l，磷2.5mmol/l。【心肌标志物】proBNP35000pg/ml。【末梢血糖】空腹1113mmol/l，餐后2h 1315mm
5、ol/l。异常化验异常化验目前主要护理问题目前主要护理问题感染：与长期卧床、机体免疫差、留置导管相关。感染：与长期卧床、机体免疫差、留置导管相关。010203误吸：与吞咽功能差、留置胃管相关误吸：与吞咽功能差、留置胃管相关潜在的护理问题：下肢深静脉血栓形成风险，与长期卧床潜在的护理问题：下肢深静脉血栓形成风险，与长期卧床有关有关01 针对感染采取的护理措施针对感染采取的护理措施 保证有效排痰：保持呼吸道通畅，保持适宜的温湿度。保持室内空气流通。观察痰液的色、质、量并记录。抬高床头3045。鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰。定时翻身拍背。遵嘱使用药物并观察药物疗效。床旁准备吸痰用具,必要时吸痰。对留置
6、中心静脉导管的患者进行各种损伤时，要严格执行无菌操作。经常检查穿刺点的皮肤有无红肿、脓性分泌物。肝素帽是否拧紧，发现松动或外渗应立即严格消毒导管后更换新肝素帽。输完血液制品或营养液后须立即使用生理盐水冲管或更换输液器。用生理盐水冲管时注意压力及速度，不可暴力冲管，以免损坏导管，造成患者疼痛、静脉炎或液体外渗等。冲管最好用510ml一次性注射器。合理安排输入液体的顺序：用生理盐水间隔高渗性、高PH值及刺激性强的药物。01 针对感染采取的护理措施针对感染采取的护理措施 封管后，应避免置管的肢体受压，预防静脉压力增设导致血液返流，防止导管堵塞。若患者出现不明原因的发热或冲管后出现烦燥、寒战等症状，可
7、能为导管内感染所致，须立即抽血培养，并报告医师。确诊为导管内感染者，应立即拔管。输液完毕，生理盐水冲管，再用肝素液封管。01 针对感染采取的护理措施针对感染采取的护理措施 外固定导尿管及集尿袋应低于耻骨联合，翻身及外出过程中防止牵拉和滑脱，引流袋始终低于膀胱水平，避免接触地面。观察尿流情况，检查衔接部位是否紧密，尿道口有无溢尿。尿袋的位置，尿管有无曲折、压迫、闭塞、脱出。保持引流通畅，根据病情定时观察尿的颜色、性状，记录每小时尿量，结算12小时及24小时尿量。01 针对感染采取的护理措施针对感染采取的护理措施 应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原
8、则，防止尿袋开放活塞接触未灭菌的集尿容器，预防感染。保持外阴及床单元清洁，每天2次外阴清洗，定期更换尿管及尿袋，3天一次更换尿袋，14天更换导硅胶尿管。尽可能减少导尿管与储尿袋接口的安装次数。因此在尿液清亮和无尿路感染时，避免冲洗膀胱，也减少尿路感染机会。01 针对感染采取的护理措施针对感染采取的护理措施 加强呼吸道的管理，协助翻身拍背。翻身前后彻底清除口腔，鼻腔分泌物。进食时指导患者头稍高的侧卧位，或半卧位。侧卧位使呼吸道的分泌物易排出而减少误吸，半卧位节重力作用防止食物返流。给予糊状或冻状的食物再配适量的果汁和蔬菜滋。口咽部存留大量的致病菌，易随误吸导致误吸性肺炎。高质量的口腔护理是减少误
9、吸性肺炎的保证。02 针对误吸采取的护理措施针对误吸采取的护理措施 妥善固定肠内营养管，防止滑脱移动，盘绕扭曲。每天输注前后，均以温开水冲洗管道，防止营养液残留堵塞管腔。保证营养液适合温度，一般调至38左右。加强巡视及时识别并排除输液故障，保证肠内营养计划按时完成。太快容易发生腹胀、腹泻、恶心、呕吐、高血糖等，太慢则不能按计划完成输液量。掌握营养泵的使用方法，按计划设置营养液输入量及速度。02 针对误吸采取的护理措施针对误吸采取的护理措施03 预防下肢深静脉血栓预防下肢深静脉血栓是指血液在下肢深静脉内不正常的凝结形成血栓，阻塞管腔导致静脉回流障碍。血栓脱落可引起肺动脉栓塞等致死并发症。预防措施
10、预防措施 抬高患肢，防止深静脉回流障碍，卧床期间要定时更换体位，每1-2h/次。低脂饮食，宜清淡、忌辛辣刺激、肥腻；戒烟戒酒、控制血糖及血脂。机械性预防措施：国际梯度压力袜（GCS）间歇式充气压力泵 抗凝药物预防：定时检测凝血四项，以防产生出血症状。知识回顾知识回顾 病因病因 病机病机 病理病理心衰护理措施：心衰护理措施：心功能级：不限制病人一般的体力活动，但要避免剧烈运动和重体力劳动 心功能级：体力活动应适当限制，增加午睡时间，可做轻体力工作和家务劳动。心功能级：应卧床休息为主，但允许病人慢慢下床进行排尿、排便等活动 心功能级：绝对卧床休息，生活需要他人照顾。可在床上做肢体被动运动和翻身，逐
11、步过渡到坐床边或下床活动。当病情好转后，鼓励病人尽早作适量的活动，防止长期卧床易导致静脉血栓形成、肺栓塞、便秘、褥疮的发生。心衰护理措施：心衰护理措施：根据病人心功能分级决定活动量，尽量保证病人体力和精神休息，以减轻心脏负荷。督促病人坚持动静结合，循序渐进增加活动量。同时监测活动中有无呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳等症状，如有不适应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。心衰护理措施：心衰护理措施：注意观察水肿的消长情况，每日测量体重，准确记录出入量。监测病人呼吸困难的程度、发绀情况、肺啰音的变化以及血气分析和血氧饱和度等变化，根据缺氧的轻重程度调节氧流量和给氧方式。保持大便通畅，必要时可使用缓
12、泻剂。心衰护理措施心衰护理措施 控制输液量和速度，以防诱发急性肺水肿.24h输液量应控制在1500ml以内为宜，并将输液速度控制在每分钟2030滴。给予高蛋白、高维生素的易消化清淡饮食，注意补充营养，改善病人营养状况。少量多餐，避免过饱；限制水、钠摄入，限制含钠量高的食品如腌制品、海产品、发酵面食、罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等。每日食盐摄入量少于5g，服利尿剂者可适当放宽。心衰护理措施心衰护理措施 使用利尿剂的护理：使用利尿剂的护理：遵医嘱正确使用利尿剂，并注意有关副作用的观察和预防。监测血钾及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的表现，同时多补充含钾丰富的食物，如深色蔬菜、瓜果、红枣、菇类、
13、豆类等，必要时遵医嘱补充钾盐。口服补钾宜在饭后或将水剂与果汁同饮，以减轻胃肠道不适；静脉补钾时每500ml液体中氯化钾含量不宜超过1.5g。应用保钾利尿剂需注意有无胃肠道反应、嗜睡、乏力、皮疹，高血钾等副反应。利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的休息。心衰护理措施心衰护理措施 使用血管扩张剂的护理：使用血管扩张剂的护理：应用硝酸酯制剂应注意观察和预防副作用发生，如头痛、面红、心动过速、血压下降等，尤其是硝酸甘油静滴时应严格掌握滴速，监测血压；应用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂时需预防直立性低血压、皮炎、蛋白尿、咳嗽、间质性肺炎等副作用的发生。心衰护理措施心衰护理措施 根据病人呼吸困难的类型和程度采取适当的体位，如给病人23个枕头、摇高床头。严重呼吸困难时，应协助端坐位，使用床上小桌，让病人扶桌休息，必要时双腿下垂。半卧位、端坐位可使横隔下移，增加肺活量，双腿下垂可减少回心血量，均有利于改善呼吸困难。注意病人体位的舒适与安全，可用枕或软垫支托肩、臂、骶、膝部，以避免受压或下滑，必要时加用床栏防止坠床。对于有低氧血症者，纠正缺氧对缓解呼吸困难、保护心脏功能、减少缺氧性器官功能损害，有重要的意义Thanks
