1、小儿白血病儿三 袁琳一、前一、前 言言 白血病是造血系统恶性增生性疾病，是白血病是造血系统恶性增生性疾病，是造血干细胞在分化过程中于某一阶段分造血干细胞在分化过程中于某一阶段分化阻滞并恶性增殖的疾病。化阻滞并恶性增殖的疾病。发病率 小儿恶性肿瘤中，白血病发病率最高 约3-4/10万 急性占90%男性女性20062008年上海市年上海市15岁以下岁以下儿童恶性肿瘤发病比率儿童恶性肿瘤发病比率类型类型比率（比率（%）类型类型比率（比率（%）白血病白血病35.11骨瘤骨瘤3.79中枢神经肿瘤中枢神经肿瘤23.49视网膜母细胞视网膜母细胞瘤瘤1.52淋巴瘤淋巴瘤11.12肝肿瘤肝肿瘤2.28神经母细胞
2、瘤神经母细胞瘤3.79睾丸肿瘤（男）睾丸肿瘤（男）1.72软组织肉瘤软组织肉瘤2.28卵巢肿瘤（女）卵巢肿瘤（女）3.66肾母细胞瘤肾母细胞瘤5.55其他其他7.34病因 尚未完全明了，可能与下列因素有关。1病毒感染病毒感染 RNA病毒的逆转录病毒可引起人类T淋巴细胞白血病2物理和化学因素物理和化学因素 电离辐射能引起白血病 苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、乙双吗啉和细胞毒药物等均可诱发急性白血病3遗传素质遗传素质 白血病不属遗传性疾病，但在家族中却可有多发性恶性肿瘤的情况 少数患儿可能患有其他遗传性疾病，如21-三体综合征、先天性睾丸发育不全症、先天性再生障碍性贫血伴有多发畸形（Fanconi
3、贫血）、先天性远端毛细血管扩张性红斑症（Bloom综合征）以及严重联合免疫缺陷病等。这些疾病患儿的白血病发病率比一般小儿明显增高 单卵孪生儿中一个患急性白血病，另一个患白血病的几率为20，比双卵孪生儿的发病率高12 倍。以上现象均提示白血病的发生与遗传素质有关。白血病的预后 我国上二医新华医院及北京儿童医院小儿ALL 5年无病生存率已提高到80%90%以上 国际上德国的BFM协作组、美国的ST Jude儿童医院均在90%以上 许多资料表明，第1年内复发为20%，第24年复发每年23%，自诊断起存活6年无复发，获长期存活和治愈是可能的 儿童白血病的治愈率比成人高儿童白血病的治愈率比成人高 第一，
4、儿童组织的再生能力强。第二，儿童对化疗的反应小且耐受性大，按每公斤体重计算，儿童对化疗药物的耐受量比成人高。第三，儿童癌症患者大多对自己的病情不太了解，没有思想压力。分类和分型 根据增生的白细胞种类的不同，可分为：急性淋巴细胞白血病（急淋，ALL）急性非淋巴细胞白血病（急非淋，ANLL）前者约占小儿白血病的70%85%目前，常采用形态学（M）、免疫学（I）和细胞遗传学（C），即MIC综合分型，以指导治疗和提示预后 形态学分型（FAB分型）急淋分为：L1、L2、L3 急非淋分为：M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7临床表现 各型急性白血病的临床表现基本相同，主要表现如下。1起病起病 大多较急
5、，少数缓慢。早期症状有：面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下，鼻出血或齿龈出血等；少数患儿以发热和类似风湿热的骨关节痛为首发症状。2发热发热 多数患儿起病时有发热，热型不定，可低热、不规则发热、持续高热或弛张热，一般不伴寒战。发热原因之一是白血病性发热，多为低热且抗生素治疗无效；另一原因是感染，多为高热。3贫血贫血 出现较早，并随病情发展而加重，表现为苍白、虚弱无力、活动后气促等。贫血主要是由于骨髓造血干细胞受到抑制所致。临床表现 4出血出血 以皮肤和黏膜出血多见，表现为紫癜、瘀斑、鼻出血、齿龈出血，消化道出血和血尿。偶有颅内出血，为引起死亡的重要原因之一。出血的主要原因是：骨髓被白血病细胞浸润
6、，巨核细胞受抑制使血小板的生成减少和功能不足 白血病细胞浸润肝脏，使肝功能受损，纤维蛋白原、凝血酶原和第因子等生成不足 感染和白血病细胞浸润使毛细血管受损，血管通透性增加 并发弥散性血管内凝血。在各类型白血病中，以M3型白血病的出血最为显著。临床表现 5白血病细胞浸润白血病细胞浸润引起的症状和体征（1）肝、脾、淋巴结肿大 （2）骨和关节浸润 （3）中枢神经系统浸润 （4）睾丸浸润 （5）绿色瘤 （6）其他器官浸润 实验室检查 1外周血象外周血象 红细胞及血红蛋白均减少，大多为正细胞正血色素性贫血。网织红细胞数大多较低，少数正常，偶在外周血中见到有核红细胞。白细胞数增高者约占50以上，其余正常或
7、减少，但在整个病程中白细胞数可有增、减变化。白细胞分类示原始细胞和幼稚细胞占多数。血小板减少。2骨髓象骨髓象 骨髓检查是确立诊断和评定疗效的重要依据。典型的骨髓象为该类型白血病的原始及幼稚细胞极度增生；幼红细胞和巨核细胞减少。但有少数患儿的骨髓表现为增生低下，其预后和治疗均有特殊之处。3组织化学染色组织化学染色 常用以下组织化学染色以协助鉴别细胞类型 4溶菌酶检查溶菌酶检查 治治 疗疗 白血病的可治愈性白血病的可治愈性 白血病是可治愈的，这个信念作为儿科白血病是可治愈的，这个信念作为儿科医生、护士一定要树立，儿童白血病是医生、护士一定要树立，儿童白血病是少数可治愈的恶性肿瘤中的一种，目前少数可
8、治愈的恶性肿瘤中的一种，目前认为可治愈的恶性肿瘤有：恶性葡萄胎、认为可治愈的恶性肿瘤有：恶性葡萄胎、小细胞肺癌、儿童白血病、淋巴瘤等，小细胞肺癌、儿童白血病、淋巴瘤等，这些疾病的特点除小细胞肺癌外，都发这些疾病的特点除小细胞肺癌外，都发生在生命的早期。生在生命的早期。疗法 急性白血病的治疗主要是以化疗为主的综合疗法 原则 早期诊断、早期治疗 应严格区分白血病类型，按照类型选用不同的化疗方案和相应的药物剂量 采用早期连续适度化疗和分阶段长期规范治疗的方针 同时要早期防治中枢神经系统白血病和睾丸白血病，注意支持疗法。持续完全缓解2.53 年者方可停止治疗 支持疗法 防治感染 成分输血 集落刺激因子
9、 高尿酸血症的防治 应注意水份补充 可口服别嘌呤醇 其他：在治疗过程中，要增加营养 有发热、出血时应卧床休息 要注意口腔卫生，防止感染和黏膜糜烂 并发弥散性血管内凝血时，可用肝素治疗 化学药物治疗 简称化疗 其目的是杀灭白血病细胞，解除白血病细胞浸润引起的症状，使病情缓解、并巩固治疗效果减少耐药，以至治愈。均需经历下列阶段的治疗：诱导治疗 巩固治疗 预防髓外白血病 诱导治疗 诱导缓解治疗是患儿能否长期无病生存的关键，需联合数种化疗药物，最大程度地杀灭白血病细胞，从而尽快达到完全缓解 巩固治疗 小儿ALL达到完全缓解（CR）时，体内仍残存约达108109个白血病细胞，这种状态称为微小残留病微小残
10、留病。因此，有必要采用较强的巩固治疗 白血病细胞的分裂周期比正常细胞长，许多白血病细胞的分裂周期比正常细胞长，许多研究资料报告为研究资料报告为58天，而正常骨髓细胞为天，而正常骨髓细胞为24天天 现代化疗制定的方案就是充分利用白血病细现代化疗制定的方案就是充分利用白血病细胞比正常细胞增殖缓慢这一特性，安排疗程胞比正常细胞增殖缓慢这一特性，安排疗程间歇，一旦正常造血恢复，即行再一次化疗，间歇，一旦正常造血恢复，即行再一次化疗，杀灭白血病细胞，使其形成梯形下降趋势，杀灭白血病细胞，使其形成梯形下降趋势，最终消亡，癌细胞理论增长和有关治疗的概最终消亡，癌细胞理论增长和有关治疗的概念。念。防止耐药性产
11、生。防止耐药性产生。用至骨髓再生低下，严重的骨髓再生低下而用至骨髓再生低下，严重的骨髓再生低下而又不危及生命是足量最客观的标准，也是有又不危及生命是足量最客观的标准，也是有效的诱导缓解所必要的过程，实践证明：化效的诱导缓解所必要的过程，实践证明：化疗后疗后WBC最低值小于最低值小于0.5109/L比高于比高于0.5109/L其最终效果好。其最终效果好。强化疗效方案尽可能在强化疗效方案尽可能在1年内（特别是前半年）年内（特别是前半年）集中使用。集中使用。在每一疗程中，细胞毒药物的使用最好不要在每一疗程中，细胞毒药物的使用最好不要超过超过10天，一般在天，一般在57天，因为白血病细胞天，因为白血病
12、细胞的破坏大多发生在的破坏大多发生在7天之内，延长细胞毒药物天之内，延长细胞毒药物的使用只能阻止正常细胞的恢复而加重骨髓的使用只能阻止正常细胞的恢复而加重骨髓衰竭期，强化疗的最大反应要在停止治疗后衰竭期，强化疗的最大反应要在停止治疗后710天才出现。天才出现。随着白血病生存期的延长，随着白血病生存期的延长，CNSL发病率明发病率明显上升，尤其显上升，尤其ALL可高达可高达4050%。治疗方法有：全脑治疗方法有：全脑+全脊髓放疗，效果确切，全脊髓放疗，效果确切，但副作用大；全脑放疗但副作用大；全脑放疗+鞘注鞘注MTX；HD-MTX+鞘注鞘注MTX 个体化个体化 根据病人的体质条件选择治疗方案，如
13、初诊根据病人的体质条件选择治疗方案，如初诊时患儿出血或感染严重，或白细胞数时患儿出血或感染严重，或白细胞数100109/L时，可先选择较温和的化疗方案，时，可先选择较温和的化疗方案，如如VP或或VCP，使病人肿瘤负荷下降，一般情，使病人肿瘤负荷下降，一般情况好转后，再用强烈化疗况好转后，再用强烈化疗。具体方案具体方案诱导缓解：诱导缓解：VDLP巩固治疗：巩固治疗：CAT 早期强化：早期强化：维持维持 加强加强 强化强化维持维持 实践证明，儿童白血病的化学治疗是一个系实践证明，儿童白血病的化学治疗是一个系统工程，实施规范系统化的化疗方案是提高统工程，实施规范系统化的化疗方案是提高白血病化疗效果的
14、关键。白血病化疗效果的关键。1 1、采用以化疗为主的综合治疗措施、采用以化疗为主的综合治疗措施广州协作组广州协作组20082008化疗方案：化疗方案：诱导缓解阶段（诱导缓解阶段（VDLPVDLP）:VCR+DNR+L-ASP+PredVCR+DNR+L-ASP+Pred巩固强化阶段（巩固强化阶段（CAMCAM）:CTX+Ara-C+6-MP:CTX+Ara-C+6-MP髓外白血病预防：髓外白血病预防：HD-MTX HD-MTX 再诱导阶段（再诱导阶段（VDLDVDLD）:VCR+DNR+L-ASP+DEX:VCR+DNR+L-ASP+DEX再巩固阶段（再巩固阶段（CAM-2CAM-2）：）：C
15、TX+Ara-C+6-MP CTX+Ara-C+6-MP 每疗程均有鞘内注射预防中枢神经系统白血病每疗程均有鞘内注射预防中枢神经系统白血病.V:长春新碱长春新碱 D:柔红霉素柔红霉素 L:门冬酰胺酶门冬酰胺酶 P:泼尼松泼尼松A阿糖胞苷阿糖胞苷M:甲氨蝶呤甲氨蝶呤C:环磷酰胺环磷酰胺ALL化疗方案化疗方案高危（高危（HR-ALL）诱导缓诱导缓解解VDS 3mg/m24次次 1/周周 IVIDA 10mg/m23次次 1/天天 VDL-ASP 8000-1000C/m210次次 1/隔日隔日 IM或或VDPred 60mg/m228天天 PO巩固治巩固治疗疗CTX 800mg/m2 1次次 VD
16、Aar-C 2克克/m24次次 2/日日 VD6-AP 75mg/m27天天 1/日日 PO高危（高危（HR-ALL）髓外髓外防治防治MTX 5克克/m23次次 1/10天天6MP 50mg/m27天天 1/日日 PO鞘注鞘注 3次次 1/10天天早期早期强化强化VDS 3mg/m22次次 1/周周 IVIDA 10mg/2次次 1/周周 VDL-ASP 6000-10000u/m28次次 2次次/3天天 IM或或VDDex 6mg/m214天天 PO早期早期强化强化VM 26 200mg/m23次次 第第1，4，7天天VD或（或（VP16）（）（300mg/m23次次 同上）同上）Ara-C
17、 300mg/m23次次 同上）同上）维持强化治疗方案维持强化治疗方案HR-ALL维持维持治疗治疗年每年每年第年第3个月个月COAD：CTX 600mg/m2 VD dlVCR 1.5mg/m2 IV dlAra-C 100mg/m2d d1-5Dex 6mg/m2d dl-z第第6个月个月VDLD：VDS 3mg/m22次次 1/周周 IV 第第1、8天天IDA 10mg/m22次次 1/周周 VD 第第1、8天天L-ASP 600010000u/m28次次 2次次/3天天 IM或或VDDex 6mg/m214天天 PO第第9月月COAD同上同上第第12月月VP16+Ara-CVM26 20
18、0mg/m23次次 第第1、4、7天天或或(VP16)30mg/m23次次 第第1、4、7天天 VDHDMTX每每12周一次周一次三联鞘注三联鞘注与与HPMTX同时进行同时进行HDMTX每每12周一次周一次三联鞘注三联鞘注与与HPMTX同时进行同时进行终止治疗前终止治疗前VDLD一疗程一疗程总疗程总疗程男男女女4年年3.5年年急性白血病疗效标准急性白血病疗效标准 完全缓解（完全缓解（Complete remission CR):临床无白血病细胞浸润所致的症状和体征，生临床无白血病细胞浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常。活正常或接近正常。血象：血象：Hb 100克克/L（男），或（男），或
19、 90克克/L（女（女及儿童），中性粒细胞绝对值及儿童），中性粒细胞绝对值 1.5109/L，血小板血小板 100109/L，外周血白细胞分类中无，外周血白细胞分类中无白血病细胞。白血病细胞。骨髓象：原始细胞加幼稚细胞骨髓象：原始细胞加幼稚细胞 5%，红细胞，红细胞系和巨核细胞系正常。系和巨核细胞系正常。部分缓解（部分缓解（Partial remission PR)：骨髓中原始细胞加幼稚细胞骨髓中原始细胞加幼稚细胞5%，但，但 20%，或临床、血象中有一项未达完成缓解标准者。或临床、血象中有一项未达完成缓解标准者。未缓解（未缓解（non remission NR):指骨髓象，血象及临床指骨髓象
20、，血象及临床3项均未达到上述标项均未达到上述标准者。准者。持续完全缓解（持续完全缓解（Continuous complete remission,CCR):指从治疗后完全缓解之日起计算，其间无指从治疗后完全缓解之日起计算，其间无白血病复发达白血病复发达35年以上者。年以上者。长期存活长期存活 自急性白血病确诊之日起，存活时间（包括无病自急性白血病确诊之日起，存活时间（包括无病或带病生存）达或带病生存）达5年或年或5年以上者。年以上者。临床治愈临床治愈 指停止化学治疗指停止化学治疗5年或无病生存达年或无病生存达10年者。年者。白血病复发白血病复发 治疗达到治疗达到CR后，又发生下列三项之一者称为
21、后，又发生下列三项之一者称为复发复发 骨髓原始细胞加幼稚细胞骨髓原始细胞加幼稚细胞5%但但 20%，经，经过有效抗白血病治疗一个疗程仍未能达到骨过有效抗白血病治疗一个疗程仍未能达到骨髓完全缓解标准者；髓完全缓解标准者；骨髓原始细胞加幼稚细胞骨髓原始细胞加幼稚细胞20%者者 骨髓外白血病细胞浸润者骨髓外白血病细胞浸润者化疗期间常规检查化疗期间常规检查 每周系统体检一次，包括生命体征（心每周系统体检一次，包括生命体征（心率、呼吸、血压）、体重、口腔、肛周率、呼吸、血压）、体重、口腔、肛周粘膜及睾丸，骨髓抑制期更需每天观察粘膜及睾丸，骨髓抑制期更需每天观察皮肤、粘膜出血点、瘀斑及粘膜溃疡情皮肤、粘膜
22、出血点、瘀斑及粘膜溃疡情况。况。每周两次血常规检查，骨髓抑制期每天每周两次血常规检查，骨髓抑制期每天复查。复查。应用化疗药的注意事项 1 选择粗、直、非关节处静脉 2 化疗前，生理盐水冲静脉并抽回血，确定针在静脉 3 化疗前，化疗药与化疗药之间静注生理盐水，常巡视有无外渗 化疗药物会引起局部组织坏死，因此静滴化疗药物时防渗漏应用化疗药的注意事项 药物外渗时 立即停止注射，更换注射静脉，局部用硫酸镁和利多卡因外敷或理疗。刺激性强的化疗药外渗，回抽溢出的药，普鲁卡因封闭、冷敷、硫酸镁湿敷。化疗后 用生理盐水冲静脉再拔针护理措施一一)贫血贫血 限制活动，卧床休息，注意安全，补充足够营养，有心悸气促的
23、限制活动，卧床休息，注意安全，补充足够营养，有心悸气促的患者可给予氧气吸入，做好输血护理。患者可给予氧气吸入，做好输血护理。二二)出血出血 1鼻出血鼻出血 鼻部冷敷，用鼻部冷敷，用1：1000肾上腺素棉球填塞压迫止血，肾上腺素棉球填塞压迫止血，严重时用油纱条止血粉作后鼻道填塞止血。严重时用油纱条止血粉作后鼻道填塞止血。2牙龈出血牙龈出血 保持口腔卫生，饭后漱口，或口腔护理，避免刷牙保持口腔卫生，饭后漱口，或口腔护理，避免刷牙损伤粘膜。局部可用明胶海绵止血剂贴敷止血。损伤粘膜。局部可用明胶海绵止血剂贴敷止血。3消化道出血消化道出血 可有呕血、黑便，患者出现头晕、心悸可有呕血、黑便，患者出现头晕、
24、心悸、脉细速、出冷汗、血压下降时应及时抢救，给予止血和、脉细速、出冷汗、血压下降时应及时抢救，给予止血和补充血容量。补充血容量。4头面部出血头面部出血 患者有眼眶周围瘀斑，眼底出血时应患者有眼眶周围瘀斑，眼底出血时应卧床休息，减少活动，按医嘱给予及时治疗。卧床休息，减少活动，按医嘱给予及时治疗。5颅内出血颅内出血 平卧位，高流量吸氧，保持呼吸道通平卧位，高流量吸氧，保持呼吸道通畅，按医嘱应用止血药物及降低颅内压药物，输注成分血畅，按医嘱应用止血药物及降低颅内压药物，输注成分血。头部可给予冰袋或冰帽，严密观察病情，及时记录。头部可给予冰袋或冰帽，严密观察病情，及时记录。三三)预防和控制感染预防和控制感染 1保持病室环境清洁，定期作空气消毒。大保持病室环境清洁，定期作空气消毒。大病房患者可戴口罩作自我保护，避免呼吸道感染病房患者可戴口罩作自我保护，避免呼吸道感染。2患者白细胞低下时可采取保护性隔离措施患者白细胞低下时可采取保护性隔离措施，有条件者入无菌洁净层流室，防止交叉感染。，有条件者入无菌洁净层流室，防止交叉感染。3危重患者口腔护理每日危重患者口腔护理每日2次，经常用漱口次，经常用漱口液漱口，口腔粘膜有溃疡时可用锡类散涂敷，真液漱口，口腔粘膜有溃疡时可用锡类散涂敷，真菌感染时可涂制霉菌素甘油，每日至少菌感染时可涂制霉菌素甘油，每日至少3次以上。次以上。
