1、护 理 技 能 大 赛 循 环 系 统 疾 病 案 例 分 析案例一 患者张某，男，患者张某，男，47岁。因突发胸痛岁。因突发胸痛30分钟入院。既往分钟入院。既往“冠心病冠心病”病史病史5年。查体：年。查体：T 36.8，BP 110/60mmHg，P 76次次/分，分，R14次次/分。分。ECG示示V1V5ST段抬高，初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死。患段抬高，初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死。患者目前住者目前住CCU监护室，神清，乏力，表情紧张，持续静脉泵入硝酸监护室，神清，乏力，表情紧张，持续静脉泵入硝酸异山梨酯注射液异山梨酯注射液50g/分。分。问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题
2、。问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。项。解题思路一：解题思路一：根据病例描述，该患者目前存在的症状、体征如下：突发胸痛、根据病例描述，该患者目前存在的症状、体征如下：突发胸痛、乏力、表情紧张，由此可提出护理问题：疼痛、活动无耐力、乏力、表情紧张，由此可提出护理问题：疼痛、活动无耐力、焦焦虑虑/恐惧；恐惧；患者既往患者既往“冠心病冠心病”病史病史5年，由此提出护理问题：知识缺乏；年，由此提出护理问题：知识缺乏；由于患者广泛前壁心肌梗死，由此可提出护理问题：潜在并发由于
3、患者广泛前壁心肌梗死，由此可提出护理问题：潜在并发症：猝死、心衰。症：猝死、心衰。综合上述，结合患者目前的病情，提出首优护理问题：疼痛，并综合上述，结合患者目前的病情，提出首优护理问题：疼痛，并按照轻重缓急排列如下：按照轻重缓急排列如下：护理问题：（护理问题：（1）疼痛（首优护理问题）疼痛（首优护理问题）（2）焦虑）焦虑 （3）活动无耐力）活动无耐力 （4）知识缺乏）知识缺乏 （5）潜在并发症：猝死、心衰）潜在并发症：猝死、心衰 （6）恐惧）恐惧解题思路二：根据首优护理问题：疼痛，提出护理措施如下：解题思路二：根据首优护理问题：疼痛，提出护理措施如下：（1）安置患者于监护室内，绝对卧床休息，严
4、密心电监护，保）安置患者于监护室内，绝对卧床休息，严密心电监护，保持环境安静，限制探视。持环境安静，限制探视。（2）评估患者疼痛的部位、性质、范围、程度、持续时间及伴）评估患者疼痛的部位、性质、范围、程度、持续时间及伴随症状。监护生命体征、意识、随症状。监护生命体征、意识、24小时出入量，专人陪护，及时小时出入量，专人陪护，及时适度解释病情，缓解恐惧心理。适度解释病情，缓解恐惧心理。（3）常规吸氧，鼻导管）常规吸氧，鼻导管25L/min，增加心肌供氧。，增加心肌供氧。（4）遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，观察有无呼吸抑制表现。）遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，观察有无呼吸抑制表现。（5）提供低盐、低脂
5、、低胆固醇清淡流质饮食，少量多餐。）提供低盐、低脂、低胆固醇清淡流质饮食，少量多餐。（6）协助医生做好溶栓治疗前出凝血时间和血型检查。遵医嘱正）协助医生做好溶栓治疗前出凝血时间和血型检查。遵医嘱正确应用溶栓药物，观察有无出血倾向及过敏反应。评估溶栓效果。确应用溶栓药物，观察有无出血倾向及过敏反应。评估溶栓效果。（7）病情缓解后指导患者合理康复锻炼，密切观察生命体征及疼）病情缓解后指导患者合理康复锻炼，密切观察生命体征及疼痛情况，防止再梗死。痛情况，防止再梗死。案例二 患者沈某，男，患者沈某，男，50岁。晨起突发呼吸困难，不能平卧急诊岁。晨起突发呼吸困难，不能平卧急诊入院。入院。1周前出现心前区
6、不适、胸闷、憋气，无法入睡。既往周前出现心前区不适、胸闷、憋气，无法入睡。既往有有“冠心病冠心病”史史10余年。查体：余年。查体：T36.8，P110次次/分，分，R30次次/分，分，BP100/60mmHg，患者呈端坐位，神情紧张，大汗淋漓，患者呈端坐位，神情紧张，大汗淋漓，烦躁不烦躁不安安,面色青紫，四肢湿冷，双下肢肿胀，咳粉红面色青紫，四肢湿冷，双下肢肿胀，咳粉红色泡沫痰，色泡沫痰，两肺满布湿啰音和哮鸣音。初步诊断：急性左两肺满布湿啰音和哮鸣音。初步诊断：急性左心衰。心衰。问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（5分）分）问题二：针
7、对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于不少于4项（项（5分）。分）。解题思路一：解题思路一：根据患者目前存在的症状、体征，提出护理问题如下：根据患者目前存在的症状、体征，提出护理问题如下：呼吸困难呼吸困难咳粉红色泡沫痰，两肺满布湿啰音和哮鸣音咳粉红色泡沫痰，两肺满布湿啰音和哮鸣音四肢湿冷，双下肢肿胀四肢湿冷，双下肢肿胀神情紧张神情紧张胸闷、憋气，无法入睡胸闷、憋气，无法入睡气体交换受损气体交换受损清理呼吸道无效清理呼吸道无效活动无耐力、舒适的改变活动无耐力、舒适的改变恐惧恐惧睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱结合患者的病情及患者治疗过程中需要用强
8、心药物结合患者的病情及患者治疗过程中需要用强心药物，提出护理，提出护理问题：潜在并发症：呼吸衰竭、洋地黄中毒。问题：潜在并发症：呼吸衰竭、洋地黄中毒。综合上述，结合患者目前的病情，提出首优护理问题：气体交换综合上述，结合患者目前的病情，提出首优护理问题：气体交换受损，并按照轻重缓急排列如下：受损，并按照轻重缓急排列如下：护理问题：（护理问题：（1）气体交换受损（首优护理问题）气体交换受损（首优护理问题）（2）清理呼吸道无效）清理呼吸道无效 （3）活动无耐力）活动无耐力 （4）恐惧）恐惧 （5）舒适的改变）舒适的改变 （6）睡眠型态的改变）睡眠型态的改变 （7）潜在并发症：呼吸衰竭、洋地黄中毒）
9、潜在并发症：呼吸衰竭、洋地黄中毒解题思路二：根据首优护理问题：气体交换受损，提出护理措施如下：解题思路二：根据首优护理问题：气体交换受损，提出护理措施如下：（1）立即协助病人取坐位，双腿下垂，减少静脉回流，减轻心脏负）立即协助病人取坐位，双腿下垂，减少静脉回流，减轻心脏负荷。病人烦躁不安时要注意安全，谨防跌倒、受伤。荷。病人烦躁不安时要注意安全，谨防跌倒、受伤。（2）保证气道通畅，立即给予高流量（）保证气道通畅，立即给予高流量（68L/min）鼻导管吸氧，）鼻导管吸氧，20%30%乙醇湿化，利于改善肺泡通气，并观察给氧的效果。乙醇湿化，利于改善肺泡通气，并观察给氧的效果。（3）迅速开通两条静脉
10、通路，遵医嘱正确使用吗啡、快速利尿、强）迅速开通两条静脉通路，遵医嘱正确使用吗啡、快速利尿、强心、扩管药物，控制输液速度，并观察药物的疗效及不良反应，特心、扩管药物，控制输液速度，并观察药物的疗效及不良反应，特别是洋地黄的毒性反应。别是洋地黄的毒性反应。（4）专人陪护，持续心电监护，密切观察并记录生命体征、意识、）专人陪护，持续心电监护，密切观察并记录生命体征、意识、出入量、皮肤黏膜情况、痰液性状、动脉血气、血氧饱和度等。出入量、皮肤黏膜情况、痰液性状、动脉血气、血氧饱和度等。（5）提供情感支持，避免病人恐惧或焦虑加重心衰。）提供情感支持，避免病人恐惧或焦虑加重心衰。（6）做好基础护理与日常生活护理。）做好基础护理与日常生活护理。THANK YOU！
